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Tema 29. Maltrato infantil...

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TEMA 29.

MALTRATO INFANTIL.

INTRODUCCIÓN. El maltrato infantil es un hecho presente en la historia de la humanidad en todas las culturas y de formas muy diversas; no obstante, hace tan sólo unas décadas que los profesionales de la salud y la sociedad se han concienciado y preocupado por el problema. El concepto de “MALTARTO INFANTIL” ha experimentado grandes cambios Hoy en día se considera una de las mayores amenazas del bienestar de los niños. La prevención y detección temprana de estos sucesos representan uno de los mayores retos para los profesionales que se ocupan de la atención de los niños en todas las edades de su desarrollo. Su gran complejidad precisa de la participación de toda la sociedad y la organización de equipos multidisciplinares preparados para su detección y posterior toma de medidas.

DEFINICIÓNLa definición de malos tratos resulta bastante compleja, ya que precisa unificar los distintos modelos de trabajo-intervención y los distintos aspectos clínicos, psicosociales y judiciales que condicionan la utilización de diferentes criterios en la conceptualización del maltrato infantil. En 1868, A.Tardieu (catedrático de Medicina Legal en Paris), fue el primero en describir el síndrome del niño golpeado tras encontrar 27 niños golpeados entre las autopsias que había realizado. Pero no fue hasta 1962 por mediación de los trabajos de Henry Kempe, cuando se introdujo el término de síndrome de niño apaleado y se reconoce como malos tratos en los niños. En la década de los setenta surgen los movimientos asociativos profesionales contra los malos tratos. En 1977 comienza a funcionar la Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso y Negligencia del Niño (ISPCAN). En el término malos tratos se engloban diferentes situaciones, de manifestaciones o gravedad dispar, pero que tienen en común el hecho de poner en peligro la integridad y el desarrollo físico y/o mental del menor; así como el aumentar la gravedad de sus consecuencias con la cronicidad del maltrato. 1

Por lo que se desprende que no solo consideramos en el maltrato la acción de agresión física, sino que se incluyendo además lo que se hace, lo que se deja de hacer y lo que se realiza de forma inadecuada ocasionando en el niño daño físico, psicológico-emocional y social, y vulnerando sus derechos y su bienestar. Una definición mejor la describe es la del Centro Internacional de la Infancia de París, que considera que maltrato infantil es "cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo". INCIDENCIA. Datos aportados por UNICEF sobre el último decenio, destaca entre otros datos:  

2 millones de niños han muerto a causa de conflictos bélicos. 6 millones han sufrido minusvalías



15 millones son refugiados



209 millones están desnutridos



Etc.

En nuestro país se han producido más de 40.000 denuncias anuales de malos tratos. Por las propias características del maltrato infantil, es difícil de precisar porque en nuestro país no existen aun registros fiables de casos, algunos estudios han estimado que ocurre algún tipo de maltrato infantil entre 5 y 15 de cada 1.000 niños. Estudios realizados por diversas autonomías, destacan que el 75% de estos malos tratos fueron por negligencia, el resto por daño físico y/o psicológico.

MODELOS EXPLICATIVOS ETIOPATOGÉNICOS DEL MALTRATO INFANTIL. Existen muchas teorías para explicar las causas de la violencia sobre los niños. Todos los estudios demuestran que hay múltiples factores de riesgo interrelacionados entre si.

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Se mencionan desde modelos unicausales (poco justificadas como explicación de la complejidad del fenómeno), hasta modelos multicausales en los que cuentan la presencia de factores del ámbito biológico, psicológico y sociológico. El modelo ecológico propuesto por Belsky (1988) demuestra que el maltrato infantil está determinado por múltiples factores individuales y familiares que a su vez están inmersos en factores socioculturales. Estructura diferentes modelos ecológicos que encajan unos en otros: 1. Desarrollo ontogénico. Experiencias de los padres con sus propios padres, es decir, la herencia que los padres traen consigo a la situación familiar y a su cometido como progenitores. 2. Microsistema familiar. Contexto ecológico familiar inmediato donde se producen las interacciones entre padres e hijos. Se incluyen las características del niño, de los padres, las relaciones de la pareja y las relaciones padres-hijos. 3. Exosistema. Estructuras sociales, tanto formales como informales, que rodean el microsistema familiar (relaciones sociales, mundo laboral,..). 4. Macrosistema. Conjunto de valores y creencias culturales, que permiten y fomentan el maltrato infantil. Otro modelo seria el Transccional (Cicchetti y Rizley,1981), que entiende el maltrato como una disfunción en el sistema relacional cuidador-niño-ambiente, resultante de un balance negativo en el ámbito familiar entre factores de riesgo y factores de protectores en un momento dado en el tiempo. Este modelo contempla: 1. Factores de compensación. Son aquellos que modulan los factores de riesgo e impiden que se produzca la situación de maltrato que se daría cuando los factores de riesgo sobrepasan los factores de protección. 2. Factores potenciadores o precipitantes. Factores que condicionan un potencial de maltrato. Pueden ser permanentes o transitorios. La integración de los dos modelos anteriores (ecológico+transaccional) permite ver el fenómeno de una forma global y han originado el llamado modelo integral que se describe en el siguiente cuadro:

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CLASIFICACIÓN La clasificación puede realizarse a partir de diferentes enfoques, ya que como hemos visto no se ha determinado un consenso, en general se clasifican dependiendo del entorno donde se produce. 1. Intrafamiliares. Se producen dentro del entorno habitual del niño y su familia. Los agresores directos pueden ser cualquiera de las personas que conviven con los niños y que de una manera u otra tienen a su cargo su educación, formación y cuidado. 2. Extrafamiliares. Son aquellos que se conocen como maltratos institucionales. Las instituciones y los profesionales en contacto con la infancia (sanitarios, educadores, organismos administrativos y políticos, entre otros) pueden efectuar actuaciones de acción y/u omisión que comprometan 4

el correcto desarrollo de los niños, tanto en acciones de contacto directo con los pequeños, como en disposiciones contrarias a los intereses de la infancia. Existen diferentes formas de maltrato, los principales son: MALTRATO FÍSICO: Acción no accidental por parte de los padres u otras personas que provoque daño físico o enfermedad en el menor o le coloque en riesgo de padecerlo. Pueden presentar: o Lesiones cutaneomucosas. Escoriaciones, equimosis, heridas, hematomas, mordeduras, quemaduras. Las lesiones se registraran y se fotografiaran si es posible. o Lesiones Óseas. Frecuentes fracturas. o Lesiones intracraneales. Es la principal causa de muerte en el maltrato. o Lesiones viscerales. Rotura de hígado, bazo, pared intestinal, acompañadas frecuentemente de fracturas costales. MALTRATO EMOCIONAL: es la hostilidad verbal crónica, manifestándose en forma de insulto, burla, desprecio, crítica, culpabilización, castigo, amenaza de abandono o encierro, crear en él un miedo intenso. Es a menudo menos perceptible que otras formas. ABANDONO FÍSICO O NEGLIGENCIA: Situación en la que las necesidades básicas del menor no son atendidas temporal o permanentemente por ningún miembro del grupo familiar. ABANDONO Y NEGLIGENCIA EMOCIONAL y FÍSICA: Es la forma pasiva o por omisión del maltrato pudiendo ser la privación afectiva, no atender las necesidades afectivas del niño y no atender las necesidades básicas, pudiendo ser de forma temporal o permanente por las personas que los cuidan. Esta es la forma de maltrato más frecuente sobre todo la negligencia en la atención de las necesidades básicas como la comida, el vestido, atención médica, explotación laboral, etc. ABUSO SEXUAL: cualquier clase de contacto sexual en un menor por parte de un adulto, u otro menor que posea sobre el primero una posición de poder o autoridad, que es utilizado para realizar actos sexuales o como objeto de estimulación sexual. Existen formas con contacto físico (violación, sodomía, tocamientos, estimulación sexual, prostitución infantil.) y sin contacto físico (solicitud indecente a un niño o seducción verbal explícita, realización del acto sexual o masturbación en presencia de un niño, exposición de los órganos sexuales a un niño, promover la prostitución infantil, pornografía.)

OTROS TIPOS DE MALTRATO: 

Corrupción: se facilitan y refuerzan en el menor pautas de conducta antisocial, sobre todo en el área de la agresividad, sexualidad o 5

drogas. También pueden utilizarle como "tapadera" para la realización de acciones delictivas (robos, transporte de drogas,...). 

Maltrato Prenatal: Comprende el consumo de drogas o alcohol durante el embarazo; y comportamientos de riesgo de la madre que haga vulnerable al feto a infecciones durante el embarazo o poco después del nacimiento, como hepatitis B y C o VIH (virus causante del SIDA).



Síndrome de Münchausen: Es una forma de maltrato físico en la que los padres someten al menor a continuos ingresos y exámenes médicos alegando síntomas de enfermedad o que no son reales, o que son generados de manera activa por ellos mismos. En su origen se encuentran trastornos Psiquiátricos de los padres. Suelen comenzar con signos poco agresivos y evolucionan a situaciones mucho más graves que pueden provocar la muerte del niño.



Maltrato institucional: malos tratos ejercidos en el ámbito escolar, guarderías, etc.

Hay que tener en cuenta que en la mayor parte de las veces aparece más de una forma de maltrato, y que, frecuentemente, el abandono emocional acompaña a los restantes tipos. LOS INDICADORES son aquellos signos físicos, características sociales o pautas de comportamiento del menor o sus responsables adultos que señalan la posible existencia de malos tratos. La sola existencia de uno o varios indicadores no diagnostica un maltrato, pero la existencia de varios de ellos de forma crónica, puede ser un motivo para iniciar una investigación de la situación familiar.

Indicadores físicos en el menor: 

Magulladuras o hematomas (moraduras) frecuentes, en zonas no prominentes, de diferente coloración, a veces con la marca del objeto con el que han sido infligidos (cinturones, hebillas, marcas de dientes, dedos o manos...). 6



Quemaduras: algunas también con señales definidas (parrilla, plancha, cigarrillos...).



Fracturas sospechosas: múltiples o, por ejemplo, en la pierna si el niño no camina o en diferentes estados de cicatrización.



Mordeduras humanas.



Está constantemente sucio, con falta de higiene. Ropa inadecuada para las condiciones climáticas.



Está hambriento con frecuencia, o tiene una alimentación y/o hábitos horarios inadecuados.



Tiene problemas de aprendizaje escolar.



Se aprecia constante falta de supervisión, sobre todo cuando el niño realiza acciones peligrosas.



Tiene problemas físicos o necesidades médicas no atendidas (heridas sin curar o infectadas, infecciones leves recurrentes o persistentes, enfermedad crónica llamativa que no ha generado consulta médica).



Es explotado, se le hace trabajar en exceso o no va a la escuela.



Ha sido abandonado en la calle.

Indicadores del comportamiento del menor: 

Cauteloso respecto al contacto físico con adultos.



Se muestra aprensivo cuando otros niños lloran.



Parece tener miedo de sus padres, de ir a casa, o llora al terminar las clases y dejar la escuela. Raras veces asiste a la escuela, o bien llega muy temprano y se va muy tarde. Se suele quedar dormido en clase.



Muestra hiperactividad y/o agresividad.



Puede decir que sus familiares le han causado alguna lesión, o que no hay nadie que le cuide.



Comportamientos antisociales, participa en acciones delictivas (vandalismo, prostitución drogadicción, alcohol ...).



Pide o roba comida.



Son asustadizos, pasivos, negativistas, tienen falta de autoestima.



Relaciones sociales escasas y/o conflictivas, con comportamientos agresivos.



Intentos de suicidio.

Indicadores de los cuidadores: El maltrato infantil se produce principalmente 7

en el ámbito familiar, y uno de los padres es el autor en el 80% de los casos. Aunque no existe una personalidad definida del maltratador (cualquiera puede serlo) hay una serie de factores que aparecen con mayor frecuencia en estos casos: 

Fueron objeto de maltrato en su infancia.



Utilizan una disciplina severa, inapropiada para la edad, falta cometida y condición del niño.



No dan ninguna explicación con respecto a la lesión del niño, o éstas no son convincentes; o bien intentan ocultarla.



Retrasos en la búsqueda de asistencia sanitaria.



Parecen no preocuparse por el niño. Culpan o desprecian al niño. Vida en el hogar caótica.



Tiene una enfermedad crónica que impide la correcta atención al niño.



Mentalmente enfermo o tiene bajo nivel intelectual.



Abusa de drogas o alcohol.



Falta de recursos económicos.

Indicadores de abuso sexual: 

Dificultad para andar y sentarse.



Ropa interior rasgada, ensangrentada.



Dolor o picor en zona genital, de forma recurrente.

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

Tiene semen en la boca, genitales o ropa.



Embarazo en un adolescente.



Confiesa haber sido atacado sexualmente. 

Ma nifi est a

conocimientos o conductas sexuales extrañas o inusuales para su edad.

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CUIDADOS ENFERMERO .

Los profesionales de enfermería formamos parte de equipos multidisciplinares capaces de abordas el problema en global. El contacto de la enfermería que gracias por su posición de cercanía en los cuidados al niño y de la familia, tiene la oportunidad de valorar y registrar los datos de la situación del entorno familiar. Dependiendo del tipo y de la gravedad del maltrato, y tras analizar con profundidad la situación familiar y social se tomarán medidas tendentes a garantizar la integridad y el buen desarrollo del menor. El objetivo inicial es conseguirlo sin desestructurar el núcleo familiar, sin sacarle de su entorno familiar, excepto en los casos extremos en que esté en peligro la integridad física y mental del menor. Existen diferentes tipos de actuaciones desde los Servicio Sociales, que se adecuarán a cada caso: desde los educadores sociales familiares y de calle o las ayudas económicas, pasando por la Guarda y el Acogimiento (formas de acogimiento transitorias de estos menores en familias o centros), llegando en los casos más severos a la Tutela y la Adopción. El artículo 13 de la Ley Orgánica 1/1996 de protección jurídica del menor y de modificación del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal establece que "toda persona o autoridad, especialmente aquéllos que por su profesión o función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la autoridad más próxima, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise". La notificación de una situación de maltrato la pueden presentar, por tanto, profesionales sanitarios en el hospital, centro de salud, centro de salud mental y además los educadores en los centros escolares, otros agentes sociales (policía, fiscalía), y cualquiera que conozca una situación de este tipo. La Legislación estatal encomienda las competencias en esta materia a las Comunidades Autónomas (CCAA), creando éstas Instituciones específicas para tal efecto, que variarán según las diferentes Comunidades (suelen ser dependientes de los Servicios Sociales: Servicios Sociales de los ayuntamientos, Tribunales de Menores,...). La sola sospecha es suficiente para efectuar la notificación. Dicha notificación no se trata de una denuncia judicial (solo se realizará cuando se tenga conocimiento de casos graves, constitutivos de delito), sino de una puesta en conocimiento de los casos sospechosos de maltrato o de las situaciones de riesgo, que posibiliten el inicio de una investigación de los mismos en profundidad, tendentes a garantizar el bienestar del menor. Si la situación no es grave y no es precisa la intervención inmediata, se notificará a los Servicios Sociales del Ayuntamiento, que iniciarán una investigación para conocer si existe una situación de desprotección del menor. En caso de gravedad, en general el niño precisará la valoración sanitaria en un centro hospitalario, y se notificará al juzgado y a los Servicios de Atención a la Infancia de las diferentes Diputaciones y CCAA. Si no se puede garantizar la seguridad del menor en su domicilio, dependiendo del tipo de 11

lesiones que presente, con la autorización del juez se le hospitalizará o se le acogerá en Centros de Acogimiento. Siempre que exista una sospecha de Abuso Sexual se recomienda la exploración conjunta en un centro hospitalario por parte del pediatra, el ginecólogo y del médico forense, así como dar parte al Juzgado de Guardia.

Un pilar muy importante es la Prevención de los malos tratos en la infancia, enfocado a tres niveles dependiendo de los objetivos que se pretenden alcanzar y la 12

población a la que se dirigen las actuaciones. En la siguiente tabla se esquematiza el modelo preventivo de Albee.

Dentro de las estrategias preventivas, una de nuestras funciones será la educación a los padres con programas de ayuda y capacitación. Entre los objetivos tendremos:  Mejorar el conocimiento de los padres acerca del desarrollo infantil y de las exigencias que comporta asumir el cometido de los padres.  Mejorar las habilidades de los padres para afrontare el estrés que implica el cuidado de sus hijos.  Mejorar la habilidad de manejar el comportamiento infantil  Mejorar el vinculo y la comunicación entre padres e hijos  Mejorar la habilidad de los padres para afrontar el estrés que supone el cuidado y la crianza de los niños con necesidades especiales  Mejorar el acceso a los recursos comunitarios y a los servicios sociales y sanitarios para todos los miembros de la familia. ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA. 1. Detección y notificación de los casos de maltrato o sospecha de ello. 2. Realización de diagnóstico y provisión de tratamiento médico a las víctimas. 3. Seguimiento de niños en riesgo y de familias vulnerables con dificultades en la relación con sus hijos. 4. Enseñanza a los padres de pautas adecuadas de crianza infantil. 5. Elaboración de informes adecuadamente documentados y fundamentados que puedan ser utilizados para la evaluación del caso por los órganos competentes.

MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL). DEFINICIÓN Es la muerte repentina e inesperada de un niño menor de 1 año de edad, se define clínicamente como "la muerte repentina e inesperada de un lactante aparentemente sano". Representa la causa de muerte más importante en lactantes con edad inferior a un año,...