TEMA 4. SISTEMA HEMOSTÁTICO Y TROMBOSIS PDF

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Apuntes completos de Fisiopatología....

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TE TEMA MA 4. SIST SISTEM EM EMA AH HE EMO MOST ST STÁT ÁT ÁTICO ICO Y TTR ROM OMBO BO BOSI SI SISS HEM HEMO OSTAS STASIA IA Las plaquetas contribuyen a la hemostasia que es el proceso cuyas alteraciones pueden ocasionar fenómenos hemorrágicos o trombóticos. El objetivo de la hemostasia es mantener constante la cantidad de sangre del lecho vascular intacto y detener la hemorragia cuando hay una lesión vascular. Están implicados en esta hemostasia un componente vascular formado por los vasos sanguíneos, las plaquetas y un componente plasmático (factores plasmáticos). La hemostasia requiere la integridad de: 1. 2. 3. 4.

Árbol vascular Espasmo vascular. Plaquetas Tapón plaquetario. Factores de coagulación Estabilizar coagulo. Factores de fibrinólisis Restaura circulación.

El equilibrio hemostático se da cuando todos los factores están equilibrados. Si se produce un aumento en la actividad anticoagulante o profibrinolítica vamos a tener diátesis hemorrágicas, o diátesis trombóticas si el aumento se da en la actividad procoagulante o antifibrinolítica.

ME MECANI CANI CANISM SM SMO O 1. Vasoconstricción local. Llevada a cabo por la adrenalina, serotonina y TAX2 como sustancias vasoconstrictoras, y por la prostaciclina o PGI2 como sustancia vasodilatadora. 2. Adhesión de las plaquetas a la pared vascular. 3. Formación del agregado plaquetario. 4. Consolidación del agregado a cargo de la fibrina. 5. Reinstauración circulatoria debido a la puesta en marcha de procesos fibrinolíticos.

Los 3 primeros procesos se incluyen dentro del término “hemostasia primaria”. El cuarto punto constituye la coagulación y el quinto punto la fibrinolisis o rotura de ese coagulo.

HEM HEMOSTAS OSTAS OSTASIA IA P PRIM RIM RIMAR AR ARIA IA Constituida por la pared vascular y las plaquetas. En la pared vascular hay sustancias vasodilatadoras (NO y PGI2) e inhibidoras de la adhesión plaquetar y liberación de TXA2. La carga negativa superficial dificulta la adhesión de los elementos formes circulantes.

Las plaquetas parten de la célula madre y de la célula madre pasan a las células mieloides y de estas pasan a megacarioblastos, megacariocitos y posteriormente a plaquetas.

Las plaquetas presentan fosfolípidos y proteínas en su cubierta. Además, encontramos el sistema canalicular abierto, que es una invaginación de la membrana. Su citoesqueleto está formado por microtúbulos y microfilamentos de actina y miosina. En el interior, encontramos el sistema tubular denso, que es un almacén de calcio, y gránulos con diversas sustancias como trombospondina, βtrombomodulina, factor de crecimiento plaquetar, fibrinógeno o el factor de von Willebrand si se trata de gránulos α (específicos) o bien, pueden contener ADP, ATP, Ca o serotonina en el caso de ser gránulos δ (densos) Estas plaquetas tienen unos marcadores determinados. La glucoproteína más importante es la IIbIIIa. Esta glucoproteína favorece la agregación y tiene el marcador CD41. También encontramos otros marcadores como CD61 (GP IIIa), CD42 (GP Ib), CD45 (Ag leucocitario común) y POP (peroxidasa plaquetar). Cuando está alterada la hemostasia primaria, se afectan la piel y las mucosas. Cuando se afecta el punto 4, va a haber manifestaciones subcutáneas y musculares. Trastornos vasculares hemorrágicos: - Alteraciones de la pared vascular o púrpuras. Pueden producirse por alteraciones vasculares que se deben a alteraciones en la estructura vascular y pueden ser congénitas o adquiridas. También pueden ser trombopénicas, que serán hereditarias o adquiridas (centrales, periféricas), o trompáticas, que también pueden ser hereditarias como la tromboastenia Glanzmann o el síndrome de plaqueta gris, o adquiridas. - Anomalías cuali/cuantitativas de las plaquetas. Trombocitopenias y trombopatías. - Alteraciones del sistema de la coagulación. Coagulopatías. - Alteraciones de la fibrinólisis. Hiperfibrinolisis.

CO COAGUL AGUL AGULACIÓN ACIÓN Es un proceso en el que una proteína soluble, el fibrinógeno, sufre un cambio químico que la convierte en insoluble (fibrina). Por tanto, es un proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizarse y entrecruzarse formando un trombo o coagulo.

En el componente plasmático de la sangre vamos a encontrar los factores de la coagulación. Estos factores son proteínas plasmáticas solubles que mediante una serie de reacciones enzimáticas en cadena, transforman el fibrinógeno soluble en un coagulo insoluble de fibrina. La cascada de reacciones consiste en la activación del factor X y el factor V que llevan a cabo la tranformación de protrombina a trombina y esta hace que el fibrinógeno pase a fibrina. Los inhibidiores fisiológicos de la coagulación son el AT III, la proteína C, la proteína S y el inhibidor del factor hístico (TFPI). Las proteínas C y S actúan a nivel de los factores VIII y V.

ALT ALTERA ERA ERACION CION CIONES ES DE LA COA COAGUL GUL GULACIÓ ACIÓ ACIÓN N Coag Coagul ul ulopa opa opatías tías con congén gén génitas: itas: - Hemofilia A y B. Expresión de una anomalís congénita del factor VIII o IX. - Enfermedad de von Willebrand. Alteración cuali o cuantitativa de una ptoeína con un papel importante en la adhesión plaquetaria al subendotelio vascular: el factor vW. - Alteración del fibrinógeno. - Alteración en protombina. - Alteración en factores V, X, XI, XII o XIII. - Alteración en Precalicreina. Coag Coagul ul ulopa opa opatías tías ad adquir quir quirid id idas: as: - Por consumo de factores de la coagulación: CID (coagulación intravascular diseminada). CID es una activación intravascular generalizada de la coagulación asociada a diversas causas como resultado de la formación de fibrina y en la oclusión trombótica de fibrina y en la oclusión trombótica de vasos de mediano y pequeño calibre. La formación de fibrina se debe a una activación excesiva del mecanismo hemostático, a una incapacidad de los inhibidores fisiológicos para neutralizar la coagulación o bien, a la inhibición de la fibrinólisis mediada por el inhibidor del activador endotelial (PAI-1). - Por defecto en la síntesis de factores: Hepatopatías, déficit de vitamina K. La vitamina K es necesaria para la carboxilación de residuos glutámicos de los factores II, VII, IX, X, proteínas C y S. Su déficit puede deberse a un aporte deficitario, enfermedad hemorrágica neonatal, alteraciones en la absorción de esta vitamina o a la presencia de antagonistas de la vitamina K como son los anticoagulantes orales. Las principales alteraciones hemostáticas en hepatopatías son la disminución de la síntesis de factores de coagulación por daño en el parénquima dando hipocoagulabilidad, en el daño hepático va a haber una disminución de la γ-carboxilación dando disminución de la absorción de vitamina K, alteración cuali/cuantitativa del fibrinógeno, hiperfibrinolisis al disminuir los antifibrinolíticos y trombocitopenia variable junto con hiperesplenismo. - Por presencia de anticoagulantes circulantes o fármacos que alteren la coagulación: Antivitaminas K, acenocumarol (Sintron).

FIBR FIBRINOLIS INOLIS INOLISIS IS Es el paso del plasminógeno a plasmina. La plasmina actúa sobre la fibrina y la destruye, destruyendo así el trombo.

TRO TROMBO MBO MBOSIS SIS La trombosis se va a originar principalmente por la triada de Virchow, es decir, se producen por alteraciones de flujo sanguíneo, anomalías de la pared vascular o alteraciones del mecanismo hemostático con predisposición a hipercoagulabilidad. El trombo se puede producir en áreas de flujo lento como las venas (trombo rico en fibrina), o en áreas de flujo rápido como las arterias (trombo rico en plaquetas). La trombofilia es la predisposición a la trombosis. Existen estados trombofílicos congénitos en los que encontramos mutaciones en los genes que codifican proteínas plasmáticas implicadas con anticoagulantes fisiológicos (trombosis venosas): -

Déficit de antitrombina. Déficit de proteína C y S. Resistencia a proteína C activada. Anomalías en el factor V. Anomalías en la protrombina.

La proteína C es un anticoagulante natural, vitamina K dependiente. Se sintetiza en el hígado. Para su activación, la trombina necesita un cofactor, la trombomodulina. La proteína C activada (PCa) degrada los factores VIIIa y Va. Su actividad anticoagulante es potenciada por su cofactor, la proteína S. Cabe mencionar una de las anomalías del factor V conocida como factor V Leiden. Esta anomalía se debe a la sustitución de guanina por adenina en 506. Por otro lado, encontramos los estados trombofílicos adquiridos que se deben al embarazo, la edad avanzada, la inmovilización, el uso de estrógenos, la cirugía, neoplasias, etc. Estos estados trombofílicos adquiridos pueden dar trombosis venosas o arteriales. Además de los anteriores estados trombofílicos, también existen los estados trombofílicos especiales, que cursan con trombosis arteriales o venosas y entre los cuales encontramos la hiperhomocisteinemia y el síndrome antifosfolípido. La hiperhomocisteinemia se debe a incrementos leves/moderados de homocisteina en plasma que aumentan hasta 2 veces el riesgo de trombosis.. Su elevación puede ser congénita (alteración enzima) o adquirida (déficit B6-B12 y fólico). El síndrome antifosfolípido son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra fosfolípidos unidos a proteínas. Está relacionado con enfermedades autoinmunes tipo lupus o artritis reumatoide. También se relaciona con esterilidad/pérdidas fetales que se descubren tras una trombopenia moderada....