Trombosis Venosa Profunda PDF

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Enfermedades de las venasEnfermedades de las venasTrombosis venosa profundaCoágulo a nivel de las venas profundas de los miembros inferiores También es conocida como tromboflebitis profunda. Tromboflebitis se refiere a inflamación que es potencialmente generadora de trombos o coágulos Consiste en ...

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Enfermedades de las venas mbosis venosa profunda a nivel de las venas profundas de los miembros inferiores 

También es conocida como tromboflebitis profunda. Tromboflebitis se refiere a inflamación que es potencialmente generadora de trombos o coágulos

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Consiste en la formación de trombos en las venas del sistema profundo con oclusión total o parcial de la luz

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Es la causa más frecuente de embolia pulmonar (hasta 50% de las TVP no tratadas pueden producir embolia pulmonar). Esto es debido a que si se genera un coágulo a nivel de las venas profundas de los miembros inferiores y se desprende, este se dirige a través del torrente sanguíneo hacia la AD-VDArteria Pulmonares y es ahí donde se genera la tromboembolia pulmonar. Si tenemos un paciente con embolia pulmonar lo que sucede es que la sangre no puede llegar a la superficie de intercambio gaseoso y por lo tanto toda esa función de intercambio gaseoso se ve limitada y peor aun si llega a abarcar ambos pulmones. El Px muere asfixiado y no por que no pueda introducir aire a los alveolos, si no por que no puede circular las sangre atraves de la superficie de intercambio gaseoso ya que hay una obstruccion

Triada de Virchow: 1. Estasis (Enlentecimiento del flujo) 2. Hipercoagulabilidad 3. Lesión endotelial Esta triada sigue siendo un resumen muy adecuado de las situaciones que se pueden asociar con TVP Las diferentes causas de TVP, van a estar asociadas a una de estas 3 situaciones que constituyen la triada

Inmovilización en Px hospitalizados en personas mayores, sobre todo, suele ser factor de riesgo de formación de trombos por la estasis de los miembros inferiores, por eso en personas mayores cuando se hospitalizan a veces se dejan terapias profilácticas para evitar el desarrollo de coágulos

Dispositivos o catéteres: muchas veces en estos Px se desarrollan trombos en el sitio de inserción del catéter. La colocación de estos dispositivos a nivel de la pierna es más común en Px que reciben hemodiálisis o Px que se colocan un Stent.

Px que llegan con TVP no hay que olvidar investigar sobre Neoplasias, sobre todo cuando son mayores de edad. Por lo general llegan con disnea de inicio súbito y se le diagnostica trombo embolia pulmonar, pero ¿por qué la desarrollo? Podría ser algo muy casual (que haya estado encamado) pero en ocasiones puede ser antecedente de alguna neoplasia

Si la TVP afecta a las venas proximales la clínica suele ser más evidente. Proximal hablamos de muslo, el cuadro clínico es más florido si se establece a nivel femoral que a nivel de las venas tibiales o perineales El síntoma más común es dolor referido a la pantorrilla y con la palpación de los planos musculares profundos (este dolor se exacerba con la deambulación y con a palpación)

También pueden aparecer tumefacción con “empastamiento” (endurecimiento del tejido subfascial a la palpación, que se compaña de fóvea si hay edema en la hipodermis), o dilatación de las venas superficiales de la extremidad afectada, ya que como hay TVP la sangre se drena a través de las venas superficiales.

Cambios en coloración de la piel: A veces la estasis venosa produce un tinte cianótico a la extremidad afectada, cuta piel aparece brillante, caliente y tensa (denominándose flegmasía cerúlea dolens). Se da porque se ha establecido una obstrucción a nivel venoso profundo, pero también hay obstrucción a nivel venosos superficial, por ende, ese miembro inferior se ha quedado sin drenaje venoso y por ende hay una gran estasis venosa y como hay obstrucción total del drenaje venoso se establece trastorno en la irrigación arterial de ese miembro y como consecuencia de ello se observa el tinte cianótico y en ocasiones puede llevar hasta la gangrena

Si la presión en los capilares pulmonares aumenta mucho, se puede producir el dato crónico (palidez), lo cual es conocido como flegmasía alba dolens. Hay TVP pero la permeabilidad de las venas superficiales se mantienen, entonces no es tan predominante la estasis venosa, aquí lo que predomina es un aumento de presión en los capilares y a consecuencia de esto se puede producir lo contrario a lo que ya habíamos mencionado, en lugar de cianosis se produce palidez

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La flegmasía cerúlea dolens se asocia a una situación de mayor gravedad.

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Signo de Homans (Dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie mientras la rodilla esta flexionada 30º) es de muy escasa especificidad ya que no solo se presenta en TVP, podría presentarse en otras enfermedades, celulitis por ejemplo

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Otros signos el de Ollow (dolor a la palpación de un cordón venoso en la zona poplítea) pueden ser más específico, aunque la utilidad diagnostica de todos los signos clínicos sea escasa

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La prueba más frecuentemente utilizada es la ecografía Doppler (se visualiza el trayecto venoso), con sensibilidad y especificidad muy elevadas en el caso de trombosis proximales (sensibilidad de 95%). Para venas más distales la sensibilidad disminuye hasta el 50-75%

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Diagnostico ecografía del sistema venoso refundo: el diagnostico TVP se basa en la perdida de la compresibilidad de la vena como criterio primario de trombosis venosa profunda (debido a la distensión pasiva por un trombo). Vena Trombo

Una ecografía venosa normal no descarta embolia pulmonar. El coagulo ya se ha desplazado al pulmón o se encuentra en las venas pélvicas, donde la ecografía suele ser inadecuada.

La dinámica del flujo sanguíneo (flujo turbulento que se sucita por el trombo) puede analizarse por medio de imágenes Doppler en venas de los miembros inferiores

Existen otros métodos diagnósticos de TVP: 

Pletismografía de impedancia: consiste en determinar el flujo sanguíneo en una extremidad mediante la medición de los cambios de volumen en la misma. Detecta el 95% de las TVP de la vena poplítea o superiores; sin embargo, es muy poco útil para la detección en las venas de la pantorrilla. No se utiliza mucho aquí en nuestro medio.

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Cuando la ecografía es equivoca, la flebografía con resonancia magnética y gadolinio es una modalidad de imágenes excelentes para el Dx de una TVP. La angio Tc y la angiorresonancia magnética permiten visualizar el trombo con bastante exactitud en localizaciones proximales. La flebografía isotópica con fibrinógeno marcado detecta trombos recientes en venas de las pantorrillas y poplíteas, no siendo útil para territorios superiores.

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La venografía (angiografía venosa) es la técnica de referencia, pero actualmente se reserva para casos dudosos o discordantes.

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Dimero-D, determinada con una técnica de alta sensibilidad cuando es normal.

Ha de considerarse en las situaciones clínicas en las que existe un gran riesgo de TVP. Los métodos físicos propugnados comprenden:   

Movilización precoz con ejercicios activos y pasivos elevación de las piernas Medias elásticas de compresión gradual Empleo de botas de compresión neumática intermitente de las piernas (es el procedimiento d elección si la anticoagulación profiláctica está contraindicada)

Lo mejor y lo i cuando son medias d

prevención, medidas preventivas en Px hospitalizados sobre todo dad: heparina de bajo peso molecular, praxiparina, noxaparina

SA DE LAS VENAS SUPERFICIALES venas superficiales: roducen embolia pulmonar (salvo en algunos casos de afectación proximal del ayado de la safena interna con extensión al sistema profundo).

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En extremidades superiores la causa más frecuente es la inyección intravenosa de líquidos irritantes, y en las inferiores las venas varicosas.

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Las manifestaciones clínicas se distinguen fácilmente de la trombosis venosa profunda, ya que son más profusas pues el trombo se localiza en una vena superficial y es fácil detectarlo y visualizarlo.

En la exploración se palpa un cordón indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la vena afectada, así como rubefacción y calor local. En algunos casos se asocia a infección con síntomas sistémicos (tromboflebitis séptica)

Trombosis venosa superficial no complicada:      

Elevar la extremidad afectada varias veces al día para disminuir el edema y mejorar el retorno venoso. Aplicación de calor local Mantener reposo relativo Uso de medias de compresión Tratamiento con antinflamatorios no esteroideos Las pomadas con heparinoides pueden aportar cierto beneficio (disminuyendo el tamaño del trombo)

El cuadro clínico suele tardar días en resolverse completamente y no es raro que los síntomas resurjan al suspender el tratamiento antiinflamatorio. La recuperación es algo lenta. Como el riesgo embolico es prácticamente nulo, no se aconseja tratamiento anticoagulante salvo casos de trombosis en la vena safena interna a nivel de su desembocadura.

AS Es una Dilatación de las v Aunque pueden afectarse cualquier v superficiales de las piernas, ST en el terr afectada es la safena interna)

zación mas común es en las venas a interna y safena externa (la más

Su gravedad oscila desde un simple problema estético hasta la aparición de insuficiencia venosa son incompetencia valvular, pues a medida que se va dilatando la vena puede ir generando una insuficiencia valvular.

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Variculas: varices de menor tamaño que afectan a ramas colaterales

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Telangectasias o arañas vasculares: pequeñas ramas venosas subcutaneas dilatadas, sobre todo en muslos, hueco popliteo y tobillos. Es frecuente encontrarlos no solo en Px con problemas a nivel de miembros inferiores, si no que tambien en un Px con Hepatopatia de tipo cirrosis que se a complicado con una hipertension portal En la pared anterior del tórax se pueden observar estas pequeñas ramas venosas subcutáneas dilatadas

Las venas varicosas pueden ser:  

Primarias (se susciten por una enfermedad exclusiva del sistema venoso superficial, siendo las más frecuentes) Secundarias. Se producen por incompetencia de las válvulas del sistema venoso profundo, con frecuencia producida por una trombosis venosa profunda, al ponerse en pie la sangre irrumpe en el sistema superficial por las venas perforantes. Las venas varicosas pueden sucitarse por trastornos ya se a nivel del sistema venoso superficial, sistema venoso profundo o trastornos a nivel de las comunicantes mismas.

Venas varicosas primarias La etiología no está clara (en algunos casos existe malformación y debilidad congénita del aparato valvular venoso, Ej: síndrome de Klippel-Trenaunay o la angiodistrofia.

Venas varicosas Secundarias Factores de riesgo:        

Causa postural (es el factor de riesgo + importante - edema de predominio vespertino) Antecedentes familiares Sexo femenino Por efecto de compresión a nivel de venas, se puede Embarazo generar una estasis venosa y a consecuencia de ello la Obesidad dilatación de las venas de miembros inferiores Sedentarismo Empleo de ropa ajustada Masas tumorales que dificultan el flujo del retorno venoso

 Deformidad estética  El síntoma más frecuente es dolor inespecífico, con sensación de pesadez de las piernas  En ocasiones se asocian: - Parestesias o hiperestesia cutánea - Calambres nocturnos - Edema vespertino - Trastornos tróficos

Los síntomas empeoran si el Px está sentado o de pie por tiempo prolongado y mejoran con la elevación de las piernas por encima del nivel del corazón, por que eso facilita el retorno venoso de las piernas y al mismo tiempo disminuye la estasis venosa que es la que suele estar implicada a la aparición de esos síntomas.

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Si se coloca al Px de pie, pueden observarse áreas venosas dilatadas, tortuosas y elongadas. Pruebas de Schwartz, la de Trendelenburg y la de Perthes: para la localización de las válvulas incompetentes, en cuál de los sistemas se encuentran. Venografía o el Doppler pueden ayudar a aclarar las características anatómicas.

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Trastornos tróficos cutáneos secundarios a la estasis venulocapilar (se manifiesta como un simple edema local con cianosis, dermatitis, hipodermitis, aumento de pigmentación).

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En caso avanzado aparece induración supramaleolar o maleolar interna que facilita la aparición de una ulcera venosa.

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De mayor trascendencia son las tromboflebitis o la rotura (espontanea o traumática) de la vena varicosa con varicorragia.

Ulcera vasculitica en maléolo interno por trastornos del drenaje venoso

varía dependiendo del grado de compromiso que exista: Varices pequeñas -

Medidas físicas, como elevar las piernas periódicamente Evitar estar mucho tiempo sentado o de pie Realizar ejercicio físico regular Evitar el sobrepeso Ropas ajustadas Realizar masajes manuales Uso de medias de compresión elástica gradual (con compresión más intensa en territorio distal que disminuye en sentido proximal)

Mayor compromiso generado por las varices como tal se habla de procedimientos como: -

Fleboesclerosis o escleroterapia (suero salino hipertónico u otras sustancias hiperosmolares) cuando las varices aparecen en segmentos cortos. Con esto lo que se busca es obliterar esas venas varicosas.

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Fleboextracción de la vena safena interna o externa cuando las varices son extensas.

cia Veno Venosa sa Crónica o Síndrom Síndrome e ostflebitic ostflebitico o  

Es el resulta suficiencia valvular a nivel de las venas de los miembros inferiores Las venas profundas trombosadas con deformidad e insuficiencia de las válvulas son incapaces de impedir el flujo retrogrado de la sangre (a consecuencia de ese flujo retrogrado es que se van a suscitar muchas de las manifestaciones de este síndrome postflebitico) De tal manera que después de una trombosis de una vena profunda, cerca del 50% de los enfermos desarrollan un síndrome postflebítico, que se manifiesta como insuficiencia venosa crónica

A consecuencia de esa insuficiencia venosa crónica vamos a tener en estas circunstancias, contrario a lo normal el ejercicio puede aumentar la hipertensión venosa (por el flujo retrogrado) y producir dolor isquémico (claudicación venosa)

Elevada a consecuencia del flujo retrogrado en miembros inferiores

Edema crónico a nivel de la pierna, en una primera fase el edema es blando y se reduce con la elevación de las piernas, pero con el tiempo se convierte en duro e irreductible aun que el Px eleve las piernas. También se puede observar pigmentación ocre de la piel a consecuencia de la extravasación de eritrocitos con el consiguiente depósito de hemosiderina. Estos son 2 manifestaciones de este síndrome postflebitico: edema crónico de la pierna y pigmentación ocre de la piel

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Edema crónico de la pierna

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Pigmentación ocre de la piel

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Ulceras de estasis venosa: son indoloras o poco dolorosas y de bordes húmedos (+ fc. En el maléolo interno)

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Ulceras por isquemia arterial son +fc. En la región externa y en el pie, (habitualmente comienzan en los dedos)

El síndrome postflebitico es consecuencia de una TVP, entonces implica: tratamiento precoz de la TVP previene el desarrollo de insuficiencia venosa. Una vez establecida:     

Medias elásticas durante el día Mantener la pierna elevada durante la noche Evitar la bipedestación, estar sentado de forma prolongada Ejercicio moderado Bioflavonoides disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la resistencia de la pared venosa. Pero estos medicamentos no son 100% efectivos ya que depende de la severidad del caso, pueden ser de ayuda como puede ser que no....