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Punción Venosa...

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PUNCION VENOSA DEF: es un procedimiento habitual en la práctica de enfermería, existen diversos métodos para extraer sangre, como el uso de jeringa, sistema de tubo al vacío (BD Vacutainer® y Venoject), mariposa con jeringa o con sistema de tubo vacío. Obj: Obtener sangre para toma de muestras para exámenes Venopunción Acción donde se introduce una aguja al torrente venoso, atravesando la piel. El objetivo es obtener una muestra de sangre o una vía venosa ¿Cuándo realizamos una punción venosa? Para Dx, controles, tto médico, estudios, procedimientos. Generalidades tecnicas - Tiene riesgo de IAAS al ser un procedimiento invasivo - Seguridad y confianza - Conocimientos, saber usar materiales correspondientes, saber uso de tubos - Comunicación verbal y no verbal - Preparación del material - Destrezas - Prudencia y anticipación - Precauciones estándares. El sistema de jeringa (atornillada o con punta) corresponde a la punción del paciente con una jeringa, donde se extraen los mililitros (ml) de sangre necesarios para los exámenes y luego este contenido se inyecta en los tubos sanguíneos correctos. El sistema BD Vacutainer® y Venojet, consiste en un sistema más seguro de manipular y evitar los accidentes cortopunzantes. El BD Vacutainer®, el cual contiene una doble aguja y una camisa (de plástico), en la cual se insertan los tubos con sistema Venojet (sistema de tubos al vacío, que extraen los ml de sangre justos según lo que indica el tubo. El método de BD Vacutainer® tiene la desventaja de no visualizar el reflujo de sangre al entrar con el bisel a la vena y puede colapsar los vasos de calibre pequeño por la presión negativa ejercida por los mismos tubos “mariposa” que es el método a elección en accesos vasculares difíciles y superficiales, método por el cual también se extrae sangre y se inyecta en los tubos de exámenes.

ELEGIR SEGUNPACIENTE, PULGADAS (G), DIAMETRO Y LARGO.

El sistema de tubos abarca diferentes tubos de plástico y una tapa con goma, los cuales contienen un preservante o anticoagulante para mantener la muestra de sangre en óptimas condiciones hasta que es procesada en el laboratorio. Los tubos más comunes pertenecen a BD Vacutainer®, donde cada tubo será de un color en específico según el preservante o anticoagulante que contenga, ellos son: Tubo/ Frasco

Aditivo

Frasco Amarillo o negro

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Poliestireno sulfonato sódico (SPS) Aditivos dextrosa citrato ácido (ACD)

Tubo Verde claro

Heparina de Litio y gel para la separación del plasma

Tubo Rojo o amarillo

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Frasco recubierto de silicona. Activador de coágulo.

Inversiones de Uso la muestra 8 SPS: Para hemocultivos ACD: Utilizado en estudios de bancos de sangre, fenotipo HLA, test de paternidad y ADN.

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Determinaciones de glucosa y lactato. Anticoagulantes de Oxalato y EDTA entregarán las muestras de plasma. El Fluoruro sódico es el agente antiglicolítico (sustancia que   inhibe el metabolismo de la glucosa). 8 Determinaciones hematológicas. Prevenir formación de coágulo. Tubo Lila   Hemograma-Hematocrito-Hemoglobina-Recuento celularDiferenciación celularTubo Azul claro Citrato de sodio 3-4 Determinación de coagulación. Se debe prevenir el coágulo. Tiempo de Protrombina-TTPK-Fibrinógeno y Factores de la coagulación. Como norma general y de autocuidado, el operador nunca debe olvidar que todas las muestras deben tratarse como si fueran peligrosas e infecciosas, y el manejo siempre debe estar acompañado de las precauciones estándar. Tubo Gris

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Oxalato de Potasio/ Fluoruro sódico Fluoruro Sódico/Na2 EDTA Fluoruro Sódico K2EDTA (líquido) K2EDTA (spray – Plástico)

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Determinaciones químicas plasmáticas. Perfil Bioquímico-Hepático y Lipídico. Hormona-electrolitos-enzimas. Determinaciones químicas. El tiempo de formación del coágulo son 60 minutos. Perfil Bioquímico-Hepático y Lipídico. Hormona-electrolitos-enzimas.

Para garantizar que la muestra de sangre sea exitosa y segura es importante:  Identificar al paciente (con el brazalete) y la orden médica, comprobando que sea correcta  Valorar la anatomía del paciente.  Seleccionar equipo y un sitio de punción adecuado (traccionar la piel de manera firme por debajo del sitio de punción, fijando la vena).  Dar golpes suaves a las venas libera histamina debajo de la piel, esto produce vasodilatación.  Tomar la muestra en tubo adecuado y orden correcto.  Mezclar lo más pronto posible, después de la toma de muestra, la sangre con el anticoagulante contenido en el tubo para evitar la activación de la cascada de la coagulación.  Etiquetar las muestras frente al paciente una vez que se ha puncionado. Todos los tubos deben contener la siguiente información: nombre del paciente, números de identificación del paciente, fecha, hora, puede agregar número de habitación y cama (revisar norma del servicio).  Evaluar cualquier circunstancia especial que se presente durante el procedimiento.  Priorizar pacientes y tubos de muestra. Está absolutamente contraindicado puncionar en:  Extremidad de una paciente mastectomizada del mismo lado  Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en brazo o mano y enfermos portadores de una fístula arterio-venosa para hemodiálisis.  Extraer sangre en una vena que está siendo utilizada para administrar algún tratamiento (de preferencia elegir el brazo contrario). Existen aspectos no anatómicos importantes del usuario que el enfermero debe valorar durante todo el procedimiento como:  La disposición física y emocional del paciente, preguntar si se ha hecho el examen antes  La dieta, ayuno de los exámenes que lo requieran  El estrés: ansiedad o emotividad requieren de un tiempo adicional.  La edad: adultos mayores y pacientes pediátricos pueden tener mayor dificultad.  El peso: pacientes obesos requieren de material especial.  Embarazo, por rapidez de coagulación  Enfermedades crónicas (anticoagulantes, hemofílico) Precauciones  Personas con fistulas A-V (diálisis)—anastomosis (unión arteria/ vena porta para filtrar sangre  Lo ideal para cuidar brazos de potenciales enfermos es pinchar en el metacarpo  Personas mastectomizadas (con extracción de ganglios  Personas multipuncionadas  Personas con trastorno en la coagulación  Con adultos mayores con venas esclerosadas (+ rígidas)  Flebitis ( Aumento de t°, edema, dolor, enrojecido)  Venas esclerosadas o tortuosas  Plejia (no se mueve) elijo la extremidad que tiene movilidad  Cicatrices  Edema  Hematomas  Piel no indemne  FAV mastectomizadas Riesgos

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Equimosis o hematoma Puncionar el nervio Producir infecciones Sincope: estimulación vaso vagal contracción de Vasculatura, genera sensación de desmayo.

Riesgos de la técnica - Accidentes corto punzantes - Contaminación con fluidos Cuidados para ligar sobre ropa  Diabetes  HTA  Problemas hepáticos  Anemia  Usuario de anticoagulantes orales  Ser mujer  Ácido láctico no se debe ligar al responder al estrés que alterara el resultad. El sistema venoso es el más utilizado para toma de exámenes sanguíneos, para esto se utilizan las venas periféricas, las cuales son similares a las arterias pero más delgadas y con menor cantidad de tejido muscular, por estas mismas características se pueden distender con facilidad, lo que permite almacenar grandes cantidades de sangre a baja presión, algunas venas poseen válvulas. Tanto arterias como venas están compuestas por 3 capas: túnica íntima, túnica adventicia y la túnica media. Una vena para toma de muestras para exámenes se debe sentir relativamente lisa y flexible, con válvulas espaciadas. El sitio más común es la fosa ante cubital del brazo, el profesional debe palpar las venas para darse una idea del tamaño, ángulo y profundidad de éstas, ayudándose con la utilización de ligadura que ejerce una presión moderada. Por otro lado el paciente puede ayudar en el proceso apretando el puño, pero no debe abrir y apretar el puño repetidas veces para “bombear” ya que esto puede alterar los resultados de las pruebas. También puede ser en Mano Venas metacarpianas Extremidad inferior  femoral, arco venoso plantar (hay mayor riesgo de lesionar) Se debe tener presente, que existe un orden de llenado de los tubos al vacío, este es: 1° Hemocultivos 2° Tubo con tapón de color celeste 3° Tubo con tapón de color rojo o amarillo 4° Tubo con tapón de color verde 5° Tubo con tapón de color lila 6° Tubo con tapón de color gris

TIPS: - Preparación (materiales, orden y conocer al paciente) - Repasar mentalmente la técnica -Ligar -Palpar -Fijar -Comodidad -Desligar -Ordenar -Verificar indicaciones para cada examen -Cuidarse (uso de guantes de procedimiento) Objetivos Los objetivos de la punción venosa para extracción sanguínea son: -

Obtener muestras de sangre venosa para realizar pruebas de laboratorio y orientar el diagnóstico y tratamiento médico. Determinar el grupo sanguíneo de una persona. Monitorizar la respuesta del paciente a terapias médicas específicas.

Materiales Necesarios - Orden de examen - Bolsa de desecho y caja para material cortopunzante - Gradilla para tubos - Pinza Kelly - Marcador Indeleble o etiqueta de paciente - Ligadura - Guantes de procedimiento - Cinta de fijación adhesiva - Tubos de exámenes al vacío necesario según examen a tomar - Depósito con tórulas de algodón - Solución antiséptica ( alcohol al 70% o clorhexidina) - Jeringas (5-10 o 20 ml) con agujas (N° 21 a 23 G) o mariposa o sistema al vacío (adaptador y aguja de doble punta) Procedimiento A) Extracción de sangre con Sistema Tubo al Vacío (Venoject® -BD Vacutainer®) (Punción a favor, con orificio hacia arriba, en unos 20°-30°) Los pasos para una correcta extracción de sangre con sistema BD Vacutainer® son:

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Paso Identifique al paciente a puncionar, revise el brazalete. Salude y preséntese. Valore antecedentes mórbidos e indicaciones médicas que

Fundamento Evita errores en la toma de muestra(TM) Planificación de la

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aumenten los riesgos de complicación (anticoagulantes, inmunosupresión), además de la presencia de infusiones endovenosas que pueda alterar los resultados de las pruebas, nivel de conciencia y estado de la piel en general. Pregunte antecedentes de alergias (ejemplo: Látex). Lávese las manos. Prepare la bandeja con todo el material a utilizar según orden de examen. Deje los tubos seleccionados y etiquetados en la gradilla. Lleve material seleccionado a la unidad del paciente.

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Explique el procedimiento a realizar.

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Lávese las manos nuevamente Valore características anatómicas venosas del paciente, se aconseja consultar al paciente sobre el sitio que ha tenido éxito en experiencias anteriores. Se recomienda utilizar ligadura 10 cm, sobre el sitio que piensa puncionar, aplicando presión leve como torniquete (máximo por 60 segundos).

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Palpe cuidadosamente la vena con dedos índice y medio.

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Si es necesario pida al paciente que cierre el puño de la mano sin bombear, para dilatar la vena, y masajee suavemente en forma ascendente la zona de punción. Si la vena no se dilata, suelte la ligadura y aplíquela nuevamente después de 30 segundos. Si la vena no se palpa con las medidas anteriores, es necesario dilatarla: aplicar compresas con calor (42°C) por 5 minutos, esto aumenta temperatura de la piel logrando vasodilatación. Ponga el brazo más bajo que el corazón por unos minutos, esto enlentece el retorno venoso produciendo vasodilatación. Elija la vena a puncionar considerando el calibre, llene y ubicación. Siempre traccione la piel por debajo de la vena elegida utilizando el pulgar de la mano menos dominante del operador. Suelte ligadura del miembro del paciente. Dígale al paciente que relaje su mano si continúa empuñada. Acomode al paciente, en una postura cómoda y segura, tanto

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intervención

Prevención de IAAS Disminuye los errores y el tiempo de ejecución. Ahorra tiempo y facilita el desempeño de las tareas Respeto a la Ley de Derechos y Deberes de los pacientes Prevención de AAS Planificación de la punción La participación del paciente promueve adherencia al tratamiento. Usar torniquete que incrementa la presión venosa y la distención de las venas y ayuda a identificarla. El torniquete debe permanecer en su lugar no más de 60 segundo para prevenir lesiones, estasis y hemoconcentración que pueden alterar los resultados La palpación permite distinguir otras estructuras, como los tendones y arterias, en el área que se utilizara para evitar cualquier lesión. Permite corroborara el sitio de la punción y mejora el flujo venoso. Favorece la punción, aumentando la vasodilatación y la mejor visualización de la vena a puncionar. Sirve para evaluar el sitio de punción.

Expone mejor la anatomía

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para el usuario como el operador, deje miembro a puncionar extendido sobre una superficie plana, firme y sobre una hoja de toalla desechable, si es necesario utilice una almohadilla bajo el brazo del paciente, dejando la zona libre de pliegues. Póngase los guantes de procedimiento Seleccione una aguja de doble punta con sello de seguridad indemne. Rote la aguja entre sus dos extremos para quitar sello y desenvaine el extremo que se conecta al adaptador plástico o camisa (en general lado de color blanco). Luego conecte éste extremo a la camisa y déjelo en la bandeja. Coloque la ligadura 7,5 a 10 cm. por encima del punto de punción elegido, con precaución en el tiempo que permanece el paciente ligado.

Tome una gasa o algodón con el antiséptico seleccionado y aplíquelo en la zona de la piel a puncionar de manera circular desde el centro a la periferia, en un sólo sentido sin repasar. No se debe tocar el sitio de punción ya preparado, y se debe dejar actuar el alcohol al 70%, por 30 a 60 segundos. Reserve una tórula en su mano no dominante entre dedo anular o índice para ser utilizada sobre la piel al retirar aguja. Tome la camisa con la aguja instalada y desenvaine la otra mitad de la aguja (de color verde o celeste) Fije la vena con su dedo pulgar de la mano menos dominante, por debajo. Mantenga fija la vena hasta que la aguja esté en el interior de esta.

Sostenga el adaptador o camisa entre el pulgar y los últimos tres dedos de la mano dominante Alinear la aguja y el dispositivo con la vena elegida, en dirección al flujo sanguíneo. Si es una vena prominente o superficial ingrese en ángulo de 15; si solamente es palpable o profunda ingrese en un ángulo de 25° a 30°. Informe al paciente que sentirá un pinchazo. Inserte la aguja de manera suave y rápida, a través de la piel y dentro de la vena. Cuando la aguja penetra en la vena se siente una disminución de la resistencia, con este sistema no se observa reflujo de sangre. Avance tanto como sea necesario para asegurarse que el bisel y parte de la aguja estén dentro de la vena. Una vez que el operador sienta que la aguja ingresó a la vena, puede cambiar la manera de afirmar. La mano que usó para fijar la vena puede sostener el adaptador con firmeza, mientras que la otra mano sujetará el tubo para la muestra

del brazo del paciente.

Previene IAAS.

La correcta conexión de la aguja evita la entrada de aire y la filtración de fluidos. El torniquete debe permanecer en su lugar no más de 60 segundo para prevenir lesiones, estasis y hemoconcentración que pueden alterar los resultados Antiseptización de la piel

La aplicación de presión ayuda a inmovilizar y fijar la vena. La piel tensa en el sitio de entrada ayuda que la aguja se inserte con mayor suavidad.

El posicionamiento de la aguja en el ángulo apropiado reduce el riesgo de atravesar la vena durante su punción. Alertar al paciente para prevenir cualquier reacción vinculada con la sorpresa.

Esto evitará el movimiento de la aguja en la vena lo que impedirá la ruptura o traspaso de esta.

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Empuja el tubo, con la etiqueta hacia abajo, dentro de la camisa, en forma suave y firme con el pulgar, de tal forma que la aguja cubierta por hule traspase el tapón de goma, permitiendo que el vacio del tubo arrastre la sangre al interior de este. Mantenga la camisa firme, evitando que se desplace. Retire el torniquete tan pronto como la sangre fluya de manera adecuada dentro del tubo.

Deslice el tubo hacia atrás con suavidad, con la mano que lo empujó hacia adentro. Si utilizó tubos con anticoagulante al retirarlos del adaptador inviértalos suavemente varias veces. Retire la aguja del brazo lenta y delicadamente dejando sobre el sitio de punción la tórula previamente reservada, en la mano no dominante. No comprima el sitio de punción hasta retirar la aguja. Una vez retirada la aguja aplique leve presión digital para evitar sangrado y disminuir posibles hematomas. Si el usuario está en condiciones, solicitar que mantenga la compresión mínimo tres minutos sin doblar el codo. En pacientes con alteración de la coagulación o con tratamiento anticoagulante presione suavemente por lo menos cinco minutos. Deje cinta de fijación con gasa o tórula seca sin presionar. Tome su pinza Kelly y separe el adaptador de la aguja, elimine esta última al contenedor para cortopunzante. Proporcione cuidados seguros al paciente; valore el sitio de punción para descartar sangrado, levante barandas de la cama si fuese necesario. Asegúrese de la comodidad del paciente. Verifique la rotulación de los tubos con sangre con la identificación del paciente según normas de la institución. Nuevamente revise que estén todos los tubos solicitados según la indicación médica. Observe que el adaptador esté sin sangre antes de guardar.

La etiqueta de los tubos debe estar hacía abajo para visualizar el llenado de estos La remoción del torniquete reduce la presión venosa y restaura el retorno venoso para ayudar a prevenir sangrados y hematomas. La agitación está contraindicada, puede provocar hemolisis. De esta manera se evita el dolor y riesgos de traumatismo en la vena. Evita equimosis por punción

Evita accidente cortopunzante

Retírese los guantes. Explíquele al paciente riesgos y cuidados Ordene material. Despídase Lávese las manos. Registre al procedimiento con fecha y hora de toma de muestra,

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nombre de los exámenes, zona exacta de punción, si fue de 1era o 2da intención, y respuesta del paciente. Prepare las muestras para ser enviadas y trasladadas lo más rápido posible al laboratorio, recuerde que el procedimiento no termina hasta que esto ocurra.

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B) Extracción de sangre con jeringa Los pasos para una correcta extracción de sangre con jeringa son:

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Paso Para este procedimiento debe repetir los 14 puntos anteriormente señaladas en la técnica de extracción de sangre con sistema al vacío. Lávese las manos Prepare la jeringa de acuerdo a la cantidad a extraer (5, 10 o 20 ml.) seleccionado la aguja de acuerdo al calibre de la vena (n° 23, 21 o 19 G). Ajuste la aguja a la punta de la jeringa colocando el bisel en relación con la numeración del barril de la jeringa. Movilice suavemente el émbolo de la pared de la jeringa. Póngase los guantes de procedimiento.

Fundamento

El ajuste de la aguja es para evitar que filtre fluido o aire. Permite visualizar mejor la cantidad de sangre a extraer. Movilizar el émbolo evita adherencias durante el procedimiento. Prevención de IAAS

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