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Trombosis venosa profunda: Anatomía e Histología RAE: Describir macroscópica y microscópicamente las características del sistema vascular y de la sangre que explican la hemostasia y el tromboembolismo pulmonar. Venas La trombosis venosa profunda ocurre cuando se forma un coágulo de sangre en una ven...

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Trombosis venosa profunda: Anatomía e Histología RAE: Describir macroscópica y microscópicamente las características del sistema vascular y de la sangre que explican la hemostasia y el tromboembolismo pulmonar. ● ● ● ● Venas ● ● ●

La trombosis venosa profunda ocurre cuando se forma un coágulo de sangre en una vena profunda. Estos coágulos generalmente se forman en los miembros inferiores, pero también pueden llegar a formarse en los miembros superiores. El tromboembolismo pulmonar es una complicación de la TVP. Esto hace referencia a cuando una parte del coágulo se desprende (Se le denomina émbolo) y viaja al corazón para luego llegar a los vasos sanguíneos de los pulmones. No llega sangre = No se transporta el oxígeno al cuerpo Son vasos sanguíneos que transportan sangre hacia el corazón Tienen paredes muy delgadas y no tienen fibras elásticas ○ Lo que las hace inhábiles de contraerse ■ Por lo que dependen de la contracción muscular y de las válvulas Las venas están compuestas por tres capas: ○ Túnica adventicia: capa más gruesa, hecha de tejido conectivo ○ Túnica media: tres capas de músculo liso entremezclados con colágeno y elastina ○ Túnica íntima: capa más interna, tapizada por células endoteliales

Valvulas Las válvulas son unos colgajos de tejido unidireccionales que previenen que la sangre se devuelva por efecto de la gravedad. Estas se encuentran en el interior de las venas. Sistema venosos de los miembros inferiores Existen 3 sistemas venosos: ● Venas superficiales: ○ Se encuentran entre la fascia muscular y la dermis ○ Sus principales venas son la vena safena mayor y la vena safena menor ■ La vena safena mayor se origina del arco dorsal del pie y asciende por la cara medial de la pierna y muslo hasta la ingle ■ La vena safena menor se origina del arco dorsal del pie y asciende por la cara posterior de la pierna hasta la región poplítea ○ Las venas safenas accesorias drenan los plexos venosos subpapilares y reticulares de la piel y el tejido celular subcutáneo para formar tributarias más grandes, las cuales eventualmente conectan todas con las venas safenas ● Venas profundas: ○ Transcurren paralelas a los vasos arteriales y por debajo de la fascia muscular ○ Retornan el 90% de la sangre de los miembros inferiores ● Venas perforantes: ○ Son numerosas y variantes en tamaño y distribución ○ Conecta las venas superficiales con las venas profundas ○ Llevan nombres que hacen referencia a su ubicación topográfica Triada de Virchow Fue creada por el patólogo alemán Robert Virchow. Describe los 3 factores a los que se le puede atribuir la formación de un trombo.

Anatomía del Pulmón ● ● ●

Los pulmones son los órganos principales del sistema respiratorio y están encargados de realizar intercambio gaseoso. Estos están emparejados y divididos en lóbulos ○ El pulmón izquierdo consiste de dos lóbulos ○ El pulmón derecho consiste en 3 lóbulos Los pulmones están inervados por el sistema nervioso parasimpatico y simpatico. Estos van a coordinar la broncoconstricción y la

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broncodilatación de las vías aéreas. Los pulmones esta revestidos por la pleura ○ La pleura es una membrana que está compuesta por la pleura visceral y por la pleura parietal. El espacio entre estas dos capas es llamado cavidad pleural. ○ Las células mesoteliales de la membrana pleural generan fluido pleural que sirve como lubricante para reducir la fricción durante la respiración

Con un embolismo pulmonar ● Por lo general los pulmones no sufren de infartos (necrosis isquémica de un órgano) porque cuentan con el suministro de dos sistemas vasculares: sistema vascular pulmonar y sistema vascular bronquial con muchas anastomosis (es una conexión quirúrgica entre dos estructuras. Generalmente quiere decir una conexión creada entre estructuras tubulares, como los vasos sanguíneos) ● El sistema vascular bronquial forma una red con anastomosis pre y post capilares al sistema vascular pulmonar lo cual incrementa el flujo hasta el 300% ● El infarto de los pulmones se ve cuando los vasos sanguíneos con un diámetro de 3mm o menos son obstruidos ● En un embolismo pulmonar, las arterias bronquiales le siguen supliendo oxígeno a el parénquima pulmonar, pero de vez en cuando le van a suplir a la red de capilares pulmonares también a través de anastomosis ● La presión incrementada en las arterias bronquiales en comparación con el sistema capilar, la permeabilidad vascular localmente incrementada y la lesión endotelial capilar con llevan a la extravasación (escape de sangre por vaso sanguíneo o tubo a tejido que lo rodea) de células sanguíneas a las cavidades alveolares y bronquiales, lo cual puede manifestarse como hemoptisis (expectoración de sangre). Cuando hay un flujo bajo, la hemorragia tiende a progresar al infarto pulmonar. Circulación pulmonar del adulto ● El ventrículo derecho no es capaz de generar más de 40 a 60 mmHg.. Su función principal junto con la circulación pulmonar es el intercambio gaseoso. ● Como el intercambio gaseoso ocurre membranas alveolares permeables y delgadas, la presión pulmonar debe de permanecer baja para evitar un edema pulmonar por elevadas fuerzas de Starling (las que regulan el pasaje de líquido entre el compartimiento vascular y el espacio intersticial) ● Circulación pulmonar: movimiento de sangre desde el corazón hasta los pulmones y después devuelta al corazón. ○ La sangre desoxigenada sale del ventrículo derecho del corazón a través de la arteria pulmonar ○ La sangre venosa acumulada es expulsada por la válvula tricúspide (o válvula atrioventricular derecha) hacia el ventrículo derecho y después bombeada del ventrículo derecho a través de la válvula pulmonar hacia el tronco pulmonar de la arteria pulmonar. ○ La sangre después es bombeada a través de la válvula semilunar pulmonar hacia la arterias pulmonares derecha e izquierda (1 por cada pulmón) y viaja a través de los pulmones. ○ Las arterias pulmonares transportan la sangre desoxigenada hacia los pulmones donde el dióxido de carbono es liberado y el oxígeno es adquirido durante la respiración ○ Importante: la arteria pulmonar sigue el árbol bronquial, se bifurca con el, y despues entra al pulmón. Cuando entra a los alvéolos forma una red densa de capilares que rodean a estos para que la oxigenación de la sangre pueda darse de manera eficiente. ○ La vena pulmonar devuelve la sangre oxigenada al atrio izquierdo del corazón. ○ La sangre oxigenada después deja los pulmones por las venas pulmonares, que lo devuelven al lado izquierdo del corazón, así completando el ciclo pulmonar. ○ Esta sangre entra al atrio izquierdo, el cual la bombea a través de la válvula bicúspide (válvula mitral o válvula atrioventricular izquierda) hacia el ventrículo izquierdo. ○ Del ventrículo izquierdo, la sangre pasa a través de la válvula aórtica a la aorta. La sangre es distribuida al cuerpo a través de circulación sistémica después de retornar otra vez a la circulación pulmonar. ● La arteria bronquial emerge de la aorta y suministra el parénquima del pulmón y tejido ● La sangre desoxigenada es transportada por las venas ● Una pequeña porción de sangre bronquial es drenada a la vena ácigos y hemiácigos ● Al nivel de los bronquiolos respiratorios, los capilares derivados de las arterias bronquiales se anastomosan con aquellos derivados de las arterias pulmonares ● La circulación bronquial se drena a la venas pulmonares lo cual conlleva a una mezcla venosa de la sangre oxigenada de las venas pulmonares con la sangre desoxigenada de las venas bronquiales. ● En promedio un glóbulo rojo dura 0.75 segundos en los capilares pulmonares mientras pasa por lo menos 3 alveolos ● Hay aprox 300 millones de alvéolos y 280 billones de capilares anastomoses. ● En la circulación pulmonar, hay una disminución en el consumo de oxígeno por la sangre en los vasos sanguíneos lo cual conlleva a la vasoconstricción con una resistencia incrementada. El efecto de poco oxígeno de la resistencia vascular pulmonar tiene la función de distribuir sangre a donde es más efectiva TVP & Circulación pulmonar ● Daño en venas profundas causa dificultad en devolver sangre desoxigenada al corazón para ser oxigenada en pulmón. Estas requieren de contracciones musculares para combatir la gravedad. Por lo general, los pacientes de TVP tienen falta de movimiento, por lo tanto de contracción muscular ● Se activan los factores de coagulación (factor plaquetario III) para generar el trombo ● Trombo por lo general no afecta arterias y venas por su mayor diámetro ● Atascamiento en pulmón por menor diámetro (capilares) ○ Gravedad depende de qué sitio tapone (por ejemplo: irrigación a ambos pulmones) Hipertensión arterial pulmonar → sale más abajo

Histología de arterias grandes ● Incluye Aorta ○ ○ Arterias pulmonares (transporte de sangre al corazón y al circuito sistémico y pulmonar) ● Distensión limitada por fibras colágenas en la túnica media y túnica adventicia ● Tunica intima ○ Endotelio de revestimiento con lámina basal ○ Capa subendotelial ○ Membrana elástica interna ● Tunica media ○ Elastina ○ Células de músculo liso ○ Fibras colágenas ● Túnica adventicia ○ Fibras colágenas y elásticas ○ Fibroblastos y macrófagos ○ Vasos sanguíneos ○ Nervios vasoconstrictores Histología de células endoteliales ● Células planas, alargadas, con ejes mayores en dirección a flujo sanguíneo ● En su citoplasma tienen cuerpos de Wibel-Palade, factor de von Willebrand y la Selectina P. ● Factor de Von Willebrand: cuando se secreta se una al factor VIII de coagulación ○ Adhesión de plaquetas a sitio de lesión endotelial Histología de plaquetas ● También conocidos como trombocitos ● Le da a la sangre propiedades de fluidez ● Derivadas de los megacariocitos ● Intervienen en aspectos de la hemostasia ○ Inspeccionan revestimiento endotelial (roturas) ○ Tejido conjuntivo expuesto estimula adhesión plaquetaria ○ Desgranulación, liberación de serotonina, ADP y tromboxano A2 ● ●

El tromboembolismo venoso es una enfermedad vascular compleja con una patogénesis que puede afectar cualquier parte de la circulación venosa. Su patogénesis es un compuesto de factores de riesgo, predisposiciones a trombos ya sean adquiridas o heredadas. El tromboembolismo consiste de dos manifestaciones comunes ○ Trombosis venosa profunda que surge de las venas profundas de las extremidades inferiores y superiores ○ El embolismo pulmonar es la más seria manifestación y ocurre como una complicación del TVP proximal a las venas profundas de la pantorrilla

Epidemiología de la enfermedad ● Enfermedad geriátrica ● Incidencia aumenta con edad para hombres y mujeres ● La incidencia es mayor en hombres de los 45 años en adelante. Sin embargo, la incidencia es mayor para las mujeres durante su edad fértil (16-44 años) que en los hombres de la misma edad ● La incidencia es mayor en la población afroamericana o americanos nativos. ○ La incidencia varía para los afroamericanos basándose en la ubicación geográfica. ● En Europa y Asia se dice que del 25% al 40% de los casos son idiopáticos ● En Asia y las islas pacíficas es del 19% las causas idiopáticas ● El embolismo pulmonar contribuye al 5-10% de las muertes prevenibles intrahospitalarias Anatomía adulta del Ventrículo derecho ● El ventrículo derecho puede ser dividido en: ○ Tracto de entrada (empieza con el anillo tricúspide) ○ Región apical ○ Tracto de salida (termina en la válvula pulmonar) ● La pared libre del ventrículo derecho (VD) constituye el borde anterior del VD y consiste en una media luna delgada de músculo, que se encuentra anterior al ventrículo izquierdo(VI) y el tabique interventricular. ● Normalmente el VD tiene menos de 1 a 3 mm de grosor ● La pared libre del ventrículo izquierdo tiene 10 mm de espesor, y comprende aproximadamente 1/6 de la masa total del corazón. ● Funcionalmente, el tabique interventricular constituye la otra mitad del VD. ● Los haces musculares en espiral forman una estructura contigua en forma de banda que une funcionalmente el VD y el VI ○ Probablemente resultando en la transmisión de fuerza contráctil directamente del VI al VD Fisiología de circulación pulmonar ● La arteria pulmonar consiste en un vaso delgado y elástico con capas incompletas de músculo liso en los medios. ● En la circulación sistémica hay una capa circunferencial de células de músculo liso en los medios de las arteriolas regula la resistencia.

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La resistencia de las arterias pulmonares está bajo el control de un mecanismo de detección de oxígeno que puede depender del calcio o canales de potasio dependientes de voltaje, especies reactivas de oxígeno u otros mecanismos tales como óxido nítrico, prostaglandinas, endotelina y catecolaminas Comprender la regulación del oxígeno de la circulación pulmonar es fundamental para poder comprender la patología relacionada con los trastornos pulmonares. La hipoxia hace que el flujo de sangre hacia el alvéolo caiga para igualar la perfusión con la ventilación. Los niveles bajos de oxígeno alveolar hacen que las arterias pulmonares pequeñas se contraigan. Este mecanismo para el control local del flujo sanguíneo dentro del pulmón funciona bien hasta que el nivel de oxígeno cae a lo largo del pulmón, elevando así la presión sanguínea de todo el pulmón (hipertensión pulmonar) Como se mencionó anteriormente, uno de los más importantes de estos mecanismos de modulación se origina dentro de la célula endotelial que reviste las paredes de los vasos sanguíneos del pulmón. Estas células del revestimiento liberan sustancias que pueden elevar o disminuir la presión arterial pulmonar y, por lo general, actúan para moderar los cambios que de otro modo podrían ocurrir. Además, tanto la presión dentro de los vasos sanguíneos del pulmón como la función de las células endoteliales determinan, en gran medida, el grosor de la pared vascular, que a su vez contribuye a la hipertensión pulmonar potencialmente mortal. Para adultos normales a nivel del mar (PO2 de aproximadamente 160 mm Hg), la presión arterial pulmonar es solo alrededor de 15 mm Hg o alrededor de una sexta parte de las arterias sistémicas, pero esa presión aumenta a mayores altitudes o cuando hay toxicidad crónica por oxígeno.

Hipertension arterial pulmonar ● En la circulación pulmonar, hay un equilibrio homeostático entre una variedad de mediadores que influyen en el tono vascular, el crecimiento celular y la coagulación ● En la hipertensión arterial pulmonar, la disfunción o lesión de las células endoteliales pulmonares promueve la tríada patológica de la vasoconstricción, la proliferación celular y la trombosis a través de la acción de mediadores como el tromboxano A2, la endotelina 1 y la serotonina. ● Normalidad: estos efectos son contrarrestados por la prostaciclina, el péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico (efectos opuestos). ● Una variedad de desencadenantes genéticos y ambientales pueden conducir a una lesión celular endotelial, que promueve la vasoconstricción, la proliferación celular y la trombosis, características de la hipertensión pulmonar ● La hipertensión pulmonar es un estado hemodinámico definido por una presión arterial pulmonar media en reposo igual o superior a 25 mm Hg. ○ Debe diferenciarse claramente de la hipertensión venosa pulmonar resultante de una enfermedad cardíaca izquierda. ● La hipertensión arterial pulmonar se caracteriza por elevaciones en la presión arterial pulmonar y resistencia vascular pulmonar que conduce a insuficiencia ventricular derecha. Por lo tanto, la definición de HAP también requiere una presión normal de oclusión de la arteria pulmonar (o cuña) para excluir las elevaciones de la presión de la arteria pulmonar simplemente como una compensación por las presiones elevadas en el corazón izquierdo. Drenaje venoso de las extremidades inferiores ● Las venas de las extremidades inferiores drenan sangre desoxigenada y la devuelven al corazón y se dividen en 3 sistemas: ○ Profundo: Las venas profundas corren a lo largo de las arterias y a menudo comparten el mismo nombre. La sangre fluye desde las venas superficiales hacia las venas profundas. ○ Superficial ○ Perforante: Las venas perforantes actúan como venas comunicantes entre los sistemas profundos y superficiales. ● Únicas a las venas son las válvulas venosas, que permiten el flujo unidireccional hacia el corazón. RAE (FyT) I: Describir las implicaciones fisiológicas que el tromboembolismo pulmonar tiene sobre la mecánica ventilatoria y el intercambio de gases. Del caso clínico de María, se destaca la sintomatología que incluye dolor e hinchazón de la pantorrilla derecha, así como el consumo de enoxaparina por vía subcutánea 40 mg/12 horas y warfarina 5 mg/día por vía oral, sumado a su no asistencia al control a la clínica anticoagulación. Posteriormente hay reaparición e hinchazón de la pierna, acompañado de dolor torácico intenso y dificultad para respirar (TEP asociado). En primer lugar, es importante dar claridad acerca de la mecánica ventilatoria, así como el intercambio de gases para entender el TEP: Mecánica ventilatoria: Es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. El objetivo es transportar el oxígeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metabólico. El pulmón tiene unas propiedades mecánicas que se caracterizan por: 1- Elasticidad. Depende de las propiedades elásticas de las estructuras del sistema respiratorio. Por definición es la propiedad de un cuerpo a volver a la posición inicial después de haber sido deformado. En el sistema respiratorio se cuantifica como el cambio de presión en relación al cambio de presión. 2- Viscosidad. Depende de la fricción interna de un medio fluido, es decir entre el tejido pulmonar y el gas que circula por las vías aéreas. En el sistema respiratorio se cuantifica como el cambio de presión en relación al flujo aéreo. 3- Tensión superficial. Está producida por las fuerzas cohesivas de las moléculas en la superficie del fluido y de la capa de la superficie alveolar. Estas fuerzas dependen de la curvatura de la superficie del fluido y de su composición.

Ahora, como es bien sabido, los alveolos son las estructuras encargadas de realizar el intercambio gaseoso para los tejidos, y para realizar dicha función, poseen ciertas características estructurales que se lo facilitan:

    

Tienen una capa epitelial muy delgada. Están rodeados por una red capilar extensa. Tienen una forma más o menos esférica, con el fin de maximizar el intercambio de gases. Su superficie interna está cubierta con una capa líquida. El nitrógeno inspirado evita el colapso alveolar pegándose a las paredes

Intercambio gaseoso: En primer lugar, la composición del aire inspirado en el proceso de ventilación cuenta con una pO2 de 159 mmHg y una pCO2 de 0.3 , el aire alveolar cuenta con pO2 de 104 mmHg y una pCO2 de 40 mmHg, finalmente el aire espirado posee una pO2 de 116 mmHg y una pCO2 de 32 mmHg. ¿Por qué tiene relevancia el valor de la presión de los gases en cada fase de la ventilación? Porque en la medida que, por ejemplo, la presión parcial de oxígeno sea mayor en la atmósfera que en el aire alveolar, le permite ingresar al cuerpo por medio de difusión simple. Recordemos que la presión de O2 disminuye cuando el diafragma se contrae (mediado por músculos intercostales externos), aumentando el volumen de la caja torácica dando lugar a la entrada de aire. Una vez en el sistema respiratorio, dicha pO2 alveolar es mayor a la presión de oxígeno en el eritrocito, que lleva al alvéolo el CO2 residual de la respiración celular de los tejidos, por lo que también por medio de difusión simple, llega el oxígeno hacia el eritrocito para que este puede llevarlo a los diferentes tejidos, y el CO2 entra al alveolo para que pueda ser expulsado cuando el diafragma se relaja mediado por los músculos intercostales internos, disminuyendo el volumen de la caja torácica y aumentando la presión de CO2 alveolar, con respecto al valor atmosférico, facilitando su salida.

Trombosis venosa profunda (TVP): Se produce cuando se forma un coágulo en una de las venas profundas del cuerpo, principalmente en las extremid...