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TEMA 7. RESTAURACIONES DE CLASE III PARA RESINA COMPUESTA8 1. CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS Y SITUACIÓN Las cavidades de Clase III son lesiones localizadas en las caras proximales de dientes anteriores sin afectación de ángulo/s de todo el borde incisal. Aparecen incipientemente por debajo del punto de contacto hacia gingival en una zona anterior y su aparición manifiesta una mala higiene dental. A medida que van aumentando las medidas de higiene de la población van disminuyendo este tipo de lesiones. Se inician en el esmalte y penetran a través del espesor del mismo hasta llegar a la unión amelo-dentinaria. Una de las características de este tipo de lesiones, a diferencia de lo que pueda ocurrir en cavidades de Clase II es que tardan más en cavitarse porque los dientes anteriores soportan pocas fuerzas de oclusión. La progresión de la caries en sentido gíngivo-incisal hace que la corona del diente se vaya destruyendo progresivamente y llega un momento en el que afecta al ángulo incisal correspondiente. Cuando la lesión afecta a éste se convierte en una cavidad de Clase IV, que tienen una etiología cariosa procedente de la evolución de una cavidad de Clase III y lo más frecuente es que sean consecuencia de factores traumáticos (fractura de corona). 2. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Las alternativas se basan en diagnóstico y tamaño y profundidad de lesión. Si la lesión está en esmalte o ha penetrado ya el límite amelodentinario. - En esmalte: remineralización - En dentina: restauración con cavidad. Puede ser directa o indirecta. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE ESMALTE: REMINERALIZACIÓN Podemos acceder fácilmente a la lesión ya que está en el sector anterior y el paciente se la puede observar y poner atención a los cuidados que le encomendamos. Hay un proceso dinámico entre remineralización y desmineralización.  Aislamiento del diente a tratar, con dique de goma.  Acceso a la lesión: para hacerlo fácilmente podemos usar una cuña de madera o un separador de Ivory.  Eliminación de la placa: con cinta de pulir de grano fino.  Aplicación de una solución fluorada durante 2 minutos. Tenemos geles acidulados al 1,23%, barnices de flúorsilano al 0,7%, barnices de fluoruro sódico al 2,26%, soluciones acuosas o gelificadas de fluoruro sódico al 2% y fluoruro de estaño al 8%.  Revisar a los 15 días: se pasa cinta interdental y se explora la lesión. Se vuelve a dar otro tratamiento de flúor. ♠ LESIONES QUE AFECTAN A ESMALTE Y DENTINA: RESTAURACIÓN CON CAVIDAD Utilizaremos siempre resinas compuestas, aunque a veces en ciertas cavidades de Clase III (pacientes geriátricos y lesiones que afecten a la raíz) podemos utilizar cementos de ionómero de vidrio simples o modificados con resina. En cavidades muy grandes o próximas a zonas donde se retenga placa, donde la lesión con grabado ácido no es muy buena, podemos utilizar técnicas mixtas, entre cementos de ionómero y resinas compuestas. Las resinas compuestas son el material de elección para este tipo de cavidad. ♠

3. CARACTERÍSTICAS DEL DISEÑO CAVITARIO Nuestro criterio es ser tan conservadores como la situación clínica nos permita; eliminar los tejidos enfermos y controlar la mayor cantidad de tejido sano. Esto hace que no exista un diseño cavitario definido sino que basándonos en todos los conceptos nuestro objetivo será eliminar la caries y permitir que el material quede adherido. El concepto de “cavidad ideal” no existe en este caso, como ocurría con la amalgama de plata. La preparación cavitaria debe permitir: - El acceso a la lesión. - La eliminación de los tejidos deficientes. - La inserción y acabado del material restaurador.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

♠ EXTENSIÓN POR PREVENCIÓN Hay dos formas de acceder a la lesión. Cuando no existe el diente contiguo o hay un diastema podemos realizar la apertura directamente desde la lesión, sería una acceso estrictamente proximal o como hemos visto anteriormente en cavidades de Clase II. Lo más frecuente es que tengamos que hacer la apertura desde vestibular o palatino, aunque por razones de estética será mantener la pared vestibular, porque nos permite conseguir una estética mayor. Por eso casi siempre las aperturas de las lesiones de Clase III las hacemos por palatino. Esto implica que tendremos que trabajar con visión indirecta, a través del espejo. Cuando por las circunstancias clínicas favorables vemos que la caries ha evolucionado hacia vestibular y que hay dificultad para trabajar por palatino podemos realizar apertura vestibular, pero desde el punto de vista estético siempre va a haber una pequeña diferencia en las tonalidades de color entre el diente y el material de restauración que pondrá de manifiesto que hay una restauración de Clase III en los dientes afectados. Tiene la ventaja de que podemos acceder directamente a la lesión. En estas cavidades siempre que no haya una lesión de caries en el mismo punto de contacto, debemos de mantener el contacto natural del diente. ♠ EXTENSIÓN POR RETENCIÓN Cuando no teníamos materiales adhesivos y no podíamos realizar las técnicas de grabado ácido, necesitábamos de elementos auxiliares de retención como pins, pero en la actualidad utilizamos la técnica de grabado ácido del esmalte y el acondicionamiento de la dentina. Con relación a la retención, en cavidades de Clase III hacemos una extensión de la cavidad que es lo que conocemos como biselado del ángulo cavo superficial. La extensión por retención, por tanto, depende de este bisel por:  Prevención: aumenta la retención del material al aumentar la superficie que va a ser expuesta a la técnica de grabado ácido del esmalte.  Retención: el biselado va a favorecer un patrón de grabado ácido más retentivo.  Estética: tiende a disimular la línea de unión entre diente y restauración.  Resistencia del material: al aumentar el espesor del mismo.  El bisel es un corte oblicuo que se realiza en el ángulo cavosuperficial. La propia adhesión del material estaría supeditado al espesor del esmalte, que en estos dientes es muy pequeño. Al biselar el ángulo cavo tendríamos la retención correspondiente al grosor de esmalte más la inclinación que le demos al bisel. La angulación que le damos depende de las posibilidades clínicas de realizarlo. Nos interesaría un bisel amplio para tener más retención pero no en todas las circunstancias es posible. Las características fundamentales de un bisel son:  El bisel es una preparación intra-esmalte.  La profundidad debe ser como máximo la mitad del espesor del esmalte.  El bisel mínimo es de 1 mm de extensión. Naturalmente las características del bisel tienen que estar en relación con el tamaño de la cavidad. Si tenemos una cavidad muy pequeña, por ese objetivo nuestro que es conservar la mayor cantidad de tejido sano, el bisel debe ser pequeño. En cambio, si la cavidad es muy grande buscaremos un bisel amplio para conseguir mayor superficie de retención, mayor espesor del composite y mayor grosor del mismo, consiguiendo más resistencia y estética. Dentro de este concepto, podemos realizar distintos tipos de bisel:  Bisel simple: el que hemos comentado.  Bisel doble: se consigue realizando un contrabisel, es decir, biselando el nuevo ángulo cavo superficial que hemos realizado (en el mismo ángulo que hemos biselado, volvemos a biselar, aumentando la superficie de retención del composite, resistencia y estética). Nos permitirá mayor retención, mayor superficie expuesta y mayor grosor. No todos los biseles tienen la misma forma plana, nos puede interesar modificar las características del bisel. En este contexto los clasificamos según su forma. Tendríamos:  Bisel en hombro recto: no es un simple corte sino que nos proporciona una mayor superficie de adhesión y un mayor grosor del material. Lo hacemos cuando necesitamos resistencia del material, Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

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fuerzas de masticación u oclusión exageradas. Suele hacerse en cavidades de Clase IV en las cuales se encuentra afectado el borde incisal. Es menos estético, límite de la preparación más definido, más espesor de material. Se usan fresas cilíndricas. Bisel plano: se hace con una fresa en forma de llama que acaba en punta; lo utilizamos generalmente en cavidades de Clase III pequeñas y en zonas donde solo podemos acceder con este tipo de fresa. Es el más estético, pero da menos espesor de material. Bisel en chánfer: es parecido al de hombro pero que acaba en una superficie cóncava y no en ángulo recto. Se hace con fresas que terminan en forma de bala. Tiene la ventaja de que permite una buena estética, un buen grosor del material, una buena adhesión porque casi todos los prismas del esmalte ponen sus cabezas en contacto con el ácido y se diferencia con el del hombro en que no destruimos tanto tejido. Trata de simular las cualidades de cada uno de los biseles anteriores: estético y buen grosor de material.

♠ EXTENSIÓN POR SUSTENTACIÓN En cavidades de Clase II los pisos de las cavidades era aconsejable en el caso de composite, que fuesen planos, porque la restauración de composite en zonas posteriores recibe fuerzas de oclusión y necesita la sustentación o anclaje de la cavidad. Pero en las restauraciones de Clase III no se reciben tantas fuerzas de oclusión; esto hace que el concepto de ser conservadores predomine en la forma de la cavidad, y por lo tanto los suelos, paredes axiales, gingivales e incisales de la cavidad no tienen que ser planas. ♠ EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL DIENTE. En amalgama decíamos que toda pared de esmalte debe estar sustentada por dentina. En este tipo de cavidades, por razones estéticas y mecánicas conservamos las paredes de esmalte que estén sanas aunque no tengan soporte dentinario. ♠ EXTENSIÓN POR RESISTENCIA DEL MATERIAL. Evitar que el margen cavo superficial se sitúe en la zona de oclusión del diente antagonista, especialmente si a ese nivel la terminación acaba en bisel. ♠ EXTENSIÓN POR PROTECCIÓN DE LA PULPA Ser cuidadosos con la zona peripulpar. ♠ EXTENSIÓN POR CONVENIENCIA. ♠ EXTENSIÓN POR ESTÉTICA. Pueden quedar restos de dentina sobre todo en las uniones AD afectadas, que sólo se observan cuando utilizamos la técnica de fucsina básica, por lo tanto si queremos una restauración excelente debemos de eliminarla. La dentina que se encuentra entre unión de esmalte y suelo de cavidad que no se tiña pero que esté oscura por el proceso de remineralización de la misma, hay que eliminarla, porque si queda en zonas muy próximas al esmalte de la cara vestibular se suele transparentar en la restauración y queda muy antiestética. 4. TÉCNICA OPERATORIA CLÍNICA. ♠ Maniobras previas: observación de la anatomía dentaria, valoración de la vitalidad pulpar, evaluación periodontal, eliminación del cálculo y la placa, chequeo oclusal, análisis de la relación de contacto y toma de color.  La toma de color es muy importante en estas cavidades porque nos va a permitir elegir el color adecuado; hay que realizarlo siempre con aislamiento del campo operatorio y con el diente hidratado. La dentina es la que realmente le da el color al diente y hay mucha a nivel gingival. Puede ser más o menos brillante. La luminosidad del composite la podemos modificar nosotros. A nivel de los cuellos dentarios el diente es más oscuro. La zona del centro del diente es la más plana y donde hay más reflexión de la luz.  Remoción de placa bacteriana.  Anestesia. ♠ Aislamiento del campo operatorio: las técnicas adhesivas requieren un campo operatorio perfectamente limpio y aislado de humedad y fluidos orgánicos. Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

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Apertura y conformación: utilizamos turbina y contraángulo. Fresas piriformes 329/330 y fresas troncocónicas 169/170 (numeración americana). La apertura se puede hacer por diversas zonas: vestibular, palatino o proximal pero la forma más común es la apertura por lingual, que tiene el inconveniente que tenemos que trabajar con el espejo y necesitamos una persona que nos auxilie y aspire, y a la vez proyecte sobre el espejo un chorro de aire de la jeringa para que nosotros tengamos la posibilidad de ver bien lo que estamos haciendo. Una vez diagnosticada la lesión la apertura la hacemos encima de la lesión separados del reborde marginal de la cara proximal; penetramos dentro de la lesión y como en las Clases II avanzamos hacia gingival e incisal conformando la cavidad. Tenemos que respetar siempre el punto de contacto. Una vez realizada la apertura procedemos a la eliminación del esmalte proximal de la cavidad con instrumentos manuales (como hacíamos con las clases II). Eliminación de los tejidos dentarios deficientes: eliminamos los tejidos enfermos utilizando detectores de caries (fucsina) para ir dándole forma a la cavidad. Utilizamos baja velocidad y fresas esféricas. Forma de retención: el bisel de la cavidad se hace con la fresa piriforme o con la fresa en forma de lanza que se inclina aproximadamente 45º sobre el ángulo cavo superficial y nos permite biselar el ángulo cavo si es posible. Por dificultad técnica de la disposición de la lesión a veces solo podemos biselar el ángulo cavo superficial correspondiente a la cara lingual o palatina. Si no hay diente al lado podemos hacer el bisel más extenso. Protección del complejo dentino pulpar: eliminar la dentina enferma, desinfectar adecuadamente la cavidad y evitar la microfiltración marginal una vez obturada la cavidad. Cuando las cavidades son profundas podemos utilizar materiales intermedios que facilitan la restauración y protegen la pulpa, como cemento de ionómero de vidrio (técnica mixta o sándwich). Limpieza y maniobras finales: limpiado, grabado, lavado, secado, técnica adhesiva, polimerización y la tenemos preparada para actuar. Colocamos la matriz transparente (composites fotopolimerizables). Para proteger al diente de al lado de la acción del acido (grabado) podemos colocar una matriz metálica. Obturación (I): una vez preparada la cavidad con la técnica adhesiva tenemos que elegir un composite. Los composites de forma muy general se clasifican por su carga en macrorrellenos, híbridos e microrrellenos; de mejor a peores propiedades físicas y de peor a mejores propiedades estéticas. Utilizaremos microhíbridos en la parte palatina y en dentina; en vestibular, donde la estética es importante, utilizaremos uno de microrrelleno o incluso los microhíbridos porque en la actualidad dan soluciones de resistencia y estética muy apropiadas. Para la obturación necesitamos material adecuado:  Espátula: para llevar el composite, atacarlo e introducirlo bien en la cavidad.  Cinta matriz transparente: para composites y amalgamas de Clase II eran metálicas, ahora son transparentes para facilitar la penetración de la luz polimerizante del composite.  Pinceles: para restauraciones más grandes (afectan a vestibular).  Encofrado de la restauración: las superficies proximales de los dientes anteriores son muy planas, para lograr un contacto proximal correcto, es suficiente con utilizar una tira de acetato transparente para dejar pasar la luz a su través. Ponemos una matriz transparente y después una cuña introducida desde lingual (hay más espacio).  Utilizando matrices transparentes iremos insertando composite en incrementos, polimerizando cada incremento individualmente. Si la cavidad es pequeña, con un solo incremento de composite será suficiente. Obturación (II): cuando la cavidad es próximo-lingual, una vez insertado el material desde lingual se adapta con los instrumentos plásticos adecuados al tamaño de la cavidad. Tirar suavemente de la matriz hacia vestibular para garantizar la adaptación al fondo de la pared vestibular y la conformación adecuada de la pared proximal. Con la tira adaptada a la cara palatina se polimeriza a través de la matriz. En los casos en que la cavidad es vestíbulo-próximo-lingual, suele ser más fácil empezar reconstruyendo la parte lingual, después la proximal y concluimos reconstruyendo la pared vestibular. El pulpejo del dedo sujeta la matriz, al tiempo que reproduce la concavidad característica de la pared palatina. Si es pequeña colocando un solo incremento la tenemos obturada. En ambos casos usamos una capa con composite de esmalte (más translúcido) y una capa con composite de dentina (diversos colores  la dentina le da color a la restauración). Esos composites son Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

microhíbridos. Cuando ponemos composite de esmalte en vestibular será microhíbrido o microrrelleno y con ello se consigue un perfecto pulido (simula muy bien el brillo). Una vez restaurada la cavidad hay que pulir las superficies y abrillantarla para obtener una buena estética de la restauración. Para este cometido utilizamos instrumentos de acabado a alta velocidad (fresas de anillo rojo) y discos de pulir con una pasta abrasiva.. También podemos utilizar seda dental con sustancias pulidoras que generalmente tienen granos de diamante de distinto grosor para conseguir una buena adaptación entre las zonas interproximales. Las partes interproximales usamos cintas de pulir.

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