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TEMA 7: PRÓTESIS CON ESPIGA INTRARRADICULAR Y MUÑONES COLADOS ESTE TEMA ESTÁ COMPLETADO CON LO QUE VIENE EN EL TEMA 7 DE ALBERTO. Cuando la destrucción del diente es más extensa tenemos (están endodonciados) dos alternativas:  Aumentar la retención y la resistencia añadiendo componentes auxiliares como una espiga intrarradicular (perno).  Reconstruir la preparación del diente con un muñón retenido. Para conseguir extender los elementos retentivos de un diente ponemos:  Pernos intrarradiculares (PUNTO 3)  Muñones colados (PUNTO 5)  Solo reconstrucción 1. EVALUACION DE LA PROPORCIÓN CORONA-RAÍZ La longitud del perno es quizás la base para una buena evolución de la futura restauración: Para Rosentiel (1991) esta debe de ser igual a la longitud de la corona anatómica, dejando 5 mm de sellado apical. ♠ Para Shillunburg (1978) debe de ser 2/3 de la longitud dejando 3 mm de sellado apical ♠ Evaluación de los dientes:  Rx: ver cómo está la endodoncia del diente.  Clínica: no debe dolerle al paciente ni molestarle.  Periodontal.  Proporción corona-raíz.  Forma anatómica de la raíz: dependiendo de ello haremos un perno más pequeño, más grande..

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2. SITUACIONES CLÍNICAS Los dientes muy destruidos que pensamos que puedan ser aprovechados para rehabilitarlos y colocar alguna corona los reutilizaremos convirtiéndolos en muñones. Estos dientes a veces se presentan como prácticamente restos radiculares en los que no podemos hacer prácticamente nada, con lo cual nos vemos obligados a prolongarlos de cierta forma y conseguir añadir un elemento retentivo para la futura corona. Los dientes que usamos para muñones deben estar previamente endodonciados. Pueden darse dos casos: ♠ Con suficiente corona clínica: podemos optar por una restauración con amalgama composite con pins y/o pernos. Se usan componentes auxiliares para obtener una mayor retención en la zona donde faltan las cúspides. ♠ Con poca corona clínica: perno muñón colado: siempre que la longitud radicular sea apropiada en longitud, grosor, resistencia y bien tratada endodónticamente. Los dientes que previamente han sido endodonciados es más frecuente que ocurran fracturas dentarias, sobre todo cuando metemos un perno. Un diente endodonciado con mucha estructura dentaria no es necesario ponerle un perno intrarradicular ni un muñón colado, a veces no hace falta ni corona, con una restauración es suficiente. En cambio. si es un diente anterior, después de una endodoncia suelen necrosarse, se ponen un poco más oscuros, pierden el tono de diente vivo. Si tenemos mucha estructura dentaria podemos hacer un blanqueamiento interno del diente y no poner corona, si hay mucha pérdida tendremos que poner corona. Otro tema en controversia es si utilizar los dientes tan destruidos o directamente los quitamos y ponemos implantes. Hay que pensar que si tenemos un resto radicular sano y potente tenemos la posibilidad de aprovecharla razonadamente durante bastante tiempo y nos puede dar un resultado excelente un diente que tenga raíz buena durante muchos años. Siempre podemos quitarla más tarde si da problemas y poner un implante pero aprovecharemos lo que tengamos mientras podamos. Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

3. RECONSTRUCCION CON COMPOSITES O AMALGAMA. PERNOS PREFABRICADOS INTRARRADICULARES. Los dientes que previamente han sido endodonciados tienen dos limitaciones: Requieren la preparación mecánica del conducto intrarradicular. Perdida de la hidratación elasticidad del diente (más frecuente que ocurran fracturas coronales y radiculares). Hay 3 situaciones posibles que podemos encontrarnos a la hora de colocar un perno intrarradicular: ♠ ♠

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Dientes monorradiculares: colocamos el perno intrarradicular en la única raíz que tiene. Dientes birradiculares: podremos poner en una sola de las raíces o en las dos. Dientes con 3 o más raíces o conductos: conducto distal en inferiores y palatino en superiores. Si alguna de las raíces es muy grande también podemos poner ahí el perno.

4. PREPARACIÓN DE UN DIENE PARA COLOCAR UN PERNO Tenemos que hacer una preparación del conducto en el que vamos a colocar el perno intrarradicular. Utilizamos fresas especiales tipo fresas de peso y eliminaremos aproximadamente 2/3 de la gutapercha que hay dentro del conducto radicular. Medimos la longitud del perno aproximada que necesitaremos en el resto radicular con una radiografía. Haremos controles radiográficos siempre que vayamos a preparar el conducto porque a veces puede pasar que estamos haciendo la preparación y nos salimos del resto radicular hacia la zona de periapical. Dejamos de 3 a 5 mm del ápice sin preparar para mantener el sellado apical. Cementamos el perno en la raíz rellenando el conducto, metemos el perno y nos servirá para dar soporte al material de restauración que vamos a colocar sobre el diente. Sobre el perno hacemos una reconstrucción de amalgama, que se quedará así o ponemos una corona. VER FOTOS PAG 57 ALBERTO Y TAMBIEN EL EJEMPLO DE CASO. 5. MUÑÓN COLADO Un muñón colado es un elemento protésico que se elabora en el laboratorio y que nosotros cementamos en el canal radicular del diente (previamente preparado) con el cual reconstruimos parte de la corona clínica perdida, y que a su vez luego recubriremos con una corona. Está indicado cuando la pérdida de estructura dentaria afecta a la práctica totalidad de la corona clínica del diente; incluso afecta a veces a parte de la raíz (fracturas dentarias, y grandes caries) sobre todo en dientes anteriores. Una de las premisas que debemos de perseguir prácticamente siempre que hacemos un muñón colado es que además de sustituir parte de la corona clínica del diente, debemos de perseguir siempre que el mismo muñón colado proteja al diente remanente. El muñón entra en el conducto radicular pero la zona vestibular, lingual y proximal abraza al resto de estructura dentaria que queda de diente para protegerlo de una posible fractura. Es lo que se llama efecto ferrule (abrazadera). VER FOTOS PAG 58 ALBERTO DE LO QUE ES UN MUÑÓN ♠

METODO DIRECTO:

En este método fabricaremos un muñón de resina sobre el resto radicular que mandaremos al protésico para que nos haga una réplica del muñón en metal pero somos nosotros quienes la fabricaremos y le damos la forma, retención etc.  Reducción axial: liberación de la estructura afectada por caries, restauraciones previas, etc. Se procurará no eliminar tejido dentario sano sobre todo a nivel próximo a gingival esto ayuda a evitar tensiones. Siempre que se pueda se hará una superficie plana a nivel de dentina para un mejor soporte del collarete (ferrule) del muñón. El ferrule es centrípeto, expulsivo.  Preparación del conductos radicular: teniendo en cuenta: Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

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Longitud del conducto Grosor de las paredes Eliminamos las 2/3 partes de la gutapercha coronal del conducto radicular. Limpiamos con una fresa un poco más gruesa la gutapercha que pueda quedar adherida a las paredes del conducto radicular. Una vez que hemos eliminado toda la gutapercha que hay dentro del conducto radicular hacemos la preparación de la estructura remanente que queda justo por encima de la encía. Hacemos una especie de bisel en toda la zona (embocadura de la abertura para entrar al conducto radicular) para que luego el perno muñón colado abrace todo el resto radicular sin llegar a la terminación, para conseguir el efecto ferrule. Si tenemos un resto radicular con conducto muy radiculado hay mayor posibilidad de que el muñón cuando lo colocamos gire, cuanto más redondeado más fácilmente podrá girar. Entonces a veces hacemos una muesca en la parte más ancha del reborde de entrada al conducto radicular para que cuando entre el muñón colado sea muy poco probable que pueda girar. VER FOTO EN PAG 59

 Longitud del poste: suficiente para ser retentivo a mayor longitud más retentivo teniendo presente que no debemos lesionar el sellado apical (disminuye la posibilidad de fractura radicular). Conservaremos siempre la cte de 3-5 mm de sellado apical. Atención especial a la altura del hueso alveolar. No debemos debilitar el diente durante la preparación. El diámetro del poste no debe superar 1/3 del diámetro de la raíz en la unión A-C.  Seguir la norma siempre que se pueda: 

B Debe de ser igual o mayor que A.

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Determinar la longitud de trabajo, mediante fresa de Peeso y efectuar una Rx de control.

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Una vez hecha la preparación interna y externa del conducto y resto radicular haciendo la muesca, el bisel, etc, para seguir haciendo el muñón colado por el método directo haremos con resina duralay (consta de polvo y líquido) haremos la reconstrucción. Es fundamental poner vaselina en el conducto con un algodoncillo para que no se nos pegue la resina al conducto. Normalmente nos ayudaremos para llegar a la punta del conducto de un perno calcinable

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

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deformado, es un trocito de plástico a modo de diente de peine que introducimos en el conducto que nos servirá de guía para que alrededor de eso se nos pegue la resina y coja la forma del conducto. Metemos resina dentro del conducto, metemos y sacamos el perno para que penetre bien y no fragüe, y damos forma al muñón. Le damos una forma un poco basta al principio y cuando ya está dura podemos tallar el muñón con una fresa y darle la forma que queramos. Le mandamos el muñón al protésico y nos hará una réplica en metal. Antes de poner el cemento en el conducto probamos el muñón, vemos que entra perfectamente en la preparación y se adapta bien al resto de estructuras dentarias metemos con un léntulo cemento dentro del conducto radicular y cementamos el perno muñón colado. Después eliminamos los restos de cemento que quedan y queda el muñón colado como una prolongación suave del resto de estructura dentaria conformando la corona clínica pero en este caso como si ya lo hubiésemos tallado porque le habíamos dado la forma que queríamos. Hacemos la corona para cementarla al muñón. No hay que olvidar hacer el control Rx cuando usamos las fresas en el conducto radicular para dejar 1/3 de conducto radicular sin tocar.

MÉTODO INDIRECTO: POCO IMP

La preparación que hacemos sobre del diente es exactamente la misma. Una vez tenemos la preparación radicular utilizaremos un perno de silicona calcinable. Lo calentamos y le hacemos algunas muescas para que sea más retentivo. Comprobamos que el perno ajusta bien dentro del conducto, hacemos silicona fluida, con un léntulo meteremos silicona fluida dentro del conducto radicular. El perno prefabricado lo metemos dentro para darle un poco de consistencia al relleno. Hacemos una cubeta con silicona pesada y la llevamos a la boca, en la que tenemos colocada la silicona fluida con el perno dentro de la preparación radicular. Fragua todo a la vez y cuando terminamos vamos a arrastrar la impresión del conducto radicular. Tapamos resto radicular con algodoncito y cavi. En el laboratorio vaciamos la impresión y obtenemos un modelo. En ese modelo se nos reproduce lo que teníamos en boca, que era el resto radicular con el interior del conducto preparado. El protésico confeccionará un muñón colado que adapte al interior del conducto y que recubra el resto de estructura dentaria. El muñón colado luego nos llega a consulta, lo probamos sobre el diente, lo cementamos, tallamos (para retocar), tomamos impresiones y colocamos una corona provisional esperando a la definitiva. Nota: si lo hacemos de forma directa: menos problemas, mejor adaptación y la forma del muñón es ideal con las características que queremos tener del muñón. A veces el muñón de método indirecto hay que retocarlo mucho y queda peor.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016...