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Lo subrayado es importante para el examen...

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TEMA 7: TROMBOSIS, EMBOLIA E INFARTO. 1. Trastornos hemodinámicos Son cambios que pueden acontecer en venas, arterias, microcirculación, circulación sanguínea… La falta de sangre sistémica es causa de muerte. Si cortamos la yugular y no taponamos, sale mucha sangre y esa persona entra en shock hipovolémico. Hemostasis: estado de equilibrio en el cuerpo con respecto a la composición química de los fluidos y los tejidos. Para ello las paredes vasculares deben estar intactas (sin trombosis ni hemorragias), y la presión y osmolaridad normal (sin hiperemia y/o edema) 2. Edema El edema es una situación en la que aparece mayor cantidad de líquido en el intersticio, exceso de agua en el espacio extracelular. El 70% de nuestro peso corresponde a agua y 2/3 se localizan en las células. El tercio restante es extracelular y de este, el 25% está en los vasos y el 75% fuera de los vasos, en el intersticio. Cuando hay un incremento de líquido fuera de las células y fuera de los vasos (en el intersticio) se forma un edema y hay un hinchamiento y un aumento del tamaño del tejido. Cuando un incremento de la presión hidrostática, sale líquido. El edema puede ser localizado o generalizado (hidropesía). Cuando el liquido se encuentra en la cavidad pleural  neumotórax. Cuando se encuentra el edema en cavidad peritoneal  ascitis. El edema se reconoce mejor macroscópicamente. Microscópicamente se ve hinchazón celular sutil, aclaramiento y separación de la matriz extracelular. Se localiza en tejidos subcutáneos, en el pulmón (dificultad en la ventilación, insuficiencia respiratoria, favorece infección pulmonar) y en el cerebro (el encéfalo está hinchado, las circunvoluciones distendidas y los surcos estrechado) El trasudado es un líquido rico en proteínas producido por mecanismos no inflamatorios con densidad 1.020. Un edema puede ser producido por varias causas:    

Aumento de la presión hidrostática capilar. Disminución de la presión coloidosmótica capilar. Retención de sodio Obstrucción del flujo linfático.

3. El eritema. Hiperemia y congestión. Es la dilatación de los vasos en un territorio determinado (coloración rojiza). El incremento de sangre dentro de un vaso se puede denominar: hiperemia, congestión vascular, estasis (la sangre se detiene en las venas y se dilata). El aporte de mayor aporte de sangre dentro de los vasos y que adquiere un color rojizo se denomina hiperemia y hay una dilatación de los vasos y lleva consigo un incremento del tamaño del tejido donde se produce o del órgano. La hiperemia es una respuesta activa, fisiológica, frente a demanda funcional, hormonal o inflamación. Se caracteriza por tejidos enrojecidos por la presencia de hematíes oxigenados. Ocurre en vasos arteriales. La congestión es una respuesta pasiva, es un remansamiento de la sangre debido a obstrucción venosa. Produce cianosis (hipoxia) y daño capilar. Se acompaña de edema. Ocurre en vasos venosos. 4. Hemorragia. Beatriz E. Carrión Ruiz 2º de Odontología 2014-2015

Una hemorragia es la ruptura de estructuras vasculares que hace que toda la sangre salga. Si pasa solo líquido o solo células no es hemorragia, tienen que salir todos los componentes de la sangre. Solemos encontrar hematíes fuera de los vasos. Hay situaciones peculiares en las que hay hemorragia sin que haya ruptura del vaso, los hematíes salen afuera de los vasos entre las células endoteliales del vaso pero esto es poco frecuente. Hay hemorragias : -

Externas: se producen en la superficie corporal o en cavidades que conectan con esas superficie: fosas nasales o expectoraciones sanguinolentas, vómitos con sangre, heces son sangre. Internas o intersticiales: en cavidades como en el pericardio, en la cavidad oral…

Las hemorragias son causas de muerte por: disminución del nº de plaquetas, trombopatías (alteración de la funcionalidad) o alteración de los sistemas de coagulación (déficits de factores de la coagulares, exceso de plasmina…). La hemostasia se define como la detención del sangrado. Es un proceso que mantiene la sangre en estado fluido en el interior de los vasos no dañados y que rápidamente favorece la formación de un tapón hemostático en el lugar donde se produce el daño vascular. La contrapartida anatomopatológica de la hemostasia es la trombosis que consiste en la formación de un coágulo sanguíneo (trombo) en un vaso intacto o tras una lesión leve. 5. Trombosis La trombosis es la coagulación de la sangre dentro del vaso. Un émbolo es la coagulación dentro del vaso por fragmentos de sangre coagulada y son vehiculizados por la sangre. Para que no se coagule la sangre se deben cumplir 3 principios llamados triada de Virchow: -

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Integridad del endotelio: si no las fibras de colágeno se unen con las plaquetas y se forma un trombo. La lesión endotelial es la influencia dominante La sangre tiene que fluir a una velocidad determinada y nunca detenerse ya que puede alterar la organización de las células, lesionarlas y formar coágulos. La turbulencia contribuye a la aparición de trombosis arterial porque causa lesión o disfunción del endotelio mientras que la estasis contribuye a la trombosis venosa. El flujo sanguíneo normal es laminar, de forma que las plaquetas fluyen en posición central separadas del endotelio. La estasis y turbulencia alteran el flujo laminar, hacen que las plaquetas entre en contacto con el endotelio, activan a las células endoteliales e impiden la dilución de los factores de coagulación. Composición de los componentes de la sangre: tanto del plasma como de las plaquetas, si no lo tienen se formarían coágulos.

Las células endoteliales tienen componentes defensivos y ayudan a formar el trombo. El tromboxano es liberado por las células endoteliales y tiene un efecto agregante (favorece la agregación de las plaquetas). Los trombos pueden ser dependiendo del componente distintos colores, los formados por fibrina tienen color blanquecino (en el corazón), cuando tiene gran cantidad de hematíes es de color pardo-rojizo (en estructuras venosas). También puede ser mixto si tiene zonas blancas y rojizas y se dice que tiene estructura de Zhan. Los trombos pueden disponerse en las paredes de los vasos o en las bifurcaciones (trombos cabalgantes). Los trombos ostiales son los que se sitúan en las bifurcaciones de los vasos. Los trombos más frecuentes son los que se producen en las venas y en las extremidades inferiores. Los trombos se relacionan con situaciones de estasis, congestión vascular, etc. Los trombos del corazón se relacionan con anomalías del corazón. También se pueden producir trombos en las arterias pero son poco frecuentes. La cascada de la coagulación es una serie de conversiones enzimáticas que transforman proenzimas en enzimas activados y que culmina con la formación de trombina. A su vez, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina. Beatriz E. Carrión Ruiz 2º de Odontología 2014-2015

La hipercoagulabilidad es cualquier alteración de las vías de la coagulación que predispone a la trombosis y puede clasificarse en primaria (genética) o secundaria (adquirida). Las células endoteliales modulan varios aspectos de la hemostasia normal. Cuando el vaso no está dañado poseen propiedades antiagregantes, antitrombóticas, anticoagulantes y fibrinolíticas y una vez ocurrida la lesión puede ejercer funciones pro-coangulantes. Cuando se produce una lesión vascular, las plaquetas entran en contacto con los componentes de la MEC endotelial, entre ellos figuran: colágeno (más importante), PG, fibronectina y otros glucoproteínas adhesivas. En contacto con la MEC, las plaquetas, experimentan 3 reacciones: adherencia y cambio de forma, secreción y agregación. 6. Formación del trombo La formación o evolución de trombo tiene las siguientes fases: -

Fase de resolución: el trombo es pequeño y se puede eliminar por enzimas, activación del sistema de fibrinólisis, liberación de enzimas lisosomiales. Los trombos se pueden organizar en las paredes del vaso.

7. Morfología de los trombos a. Macroscópicamente: se caracterizan porque están adheridos a la pared del vaso o cavidad cardíaca, tienen una consistencia friable y de color grisáceo-rojizo. b. Microscópicamente: se constituye de plaquetas, fibrina, elementos formes atrapados más leucocitos y hematíes. 8. Destino del trombo Si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de una obtruccion vascular trombotica, el trombo experimentará una combinación de los siguientes cuatro sucesos en los días o semanas posteriores: a. Propagación: el trombo puede acumular más plaquetas y fibrina y con el tiempo ocluir algún vaso importante. b. Embolización: los trombos pueden desprenderse y viajar a otras regiones del árbol vascular. c. Disolución: los trombos pueden ser eliminados por la acción fibrinolítica. d. Organización y recanalización: los trombos pueden producir inflamación y fibrosis (organización) y por último recanalizarse (restablecer el flujo sanguíneo) o incorporarse a una pared vascular engrosada. 9. Tipos de trombos a. Trombos murales: se originan en el corazón por turbulencias o daño endotelial. No son oclusivos. Presentan laminación “líneas de Zahn”. b. Trombos valvulares: se originan por lesiones endoteliales, bacterias y hongos. Provoca vegetaciones en las endocarditis infecciosas y endocarditis trombóticas abacterianas (sin origen infeccioso). c. Trombo arterial: originado por daño endotelial o turbulencias. Suelen ser oclusivos y producen infarto. Son de propagación retrograda (en sentido contrario al corazón). Tienen más plaquetas y fibrina y menos elementos formes atrapados que los trombos venosos. d. Trombo venoso o flebotrombosis: se originan en zonas de estasis. Afecta a venas de extremidades inferiores. Progresa hacia el corazón. Tienen menos plaquetas y fibrina y más elementos formes atrapados que los trombos arteriales. 10. La tunelalización del trombo El trombo en la fase de resolución se puede organizar o eliminar. Si se organiza se canaliza. En la luz del vaso vemos múltiples luces (canales). Dentro de un trombo pueden aparecer otras estructuras vasculares más pequeñas. La Beatriz E. Carrión Ruiz 2º de Odontología 2014-2015

tunelalización del trombo es altamente positiva ya que no ocluye, esa zona del vaso tiene funcionalidad y la sangre pasa de un lado a otro. Los trombos se pueden fragmentar y formar émbolos. Cualquier componente anormal que circule por los vasos sanguíneos eso son trombos. Estos componentes pueden ser sólidos, líquidos o gaseosos siendo los sólidos los má s frecuentes. También puede ser émbolos directos (se originan en una arteria y sigue la circulación normal), retrógrados (sigue la circulación inversa, esto pasa en situaciones donde la sangre va desde la vena cava hasta el plexo nervioso espinar, pueden ocurrir émbolos impactados en el plexo venoso, importante en los tumores, que se diseminan por vías sanguíneas. La presentación de células tumorales en los vasos también son émbolos. O paradójicos. Los trombos se localizan en las estructuras inferiores o en el corazón. Cuando están en el lado derecho del corazón, van al pulmón. Los émbolos masivos ocurren en personas que tienen trombos cardíacos que obstruye bruscamente la arteria principal y mueren. La arterioesclerosis se caracteriza por tener placas de ateromas en las arterias. Si estas placas se vehiculizan porque se fragmentan van a otros sitios (émbolos de medula ósea en el riñón y casos así). 11. La embolia La embolia es una masa solida, liquida o gaseosa intravascular desprendida que se transporta por la sangre hasta un lugar distinto de su punto de origen. Este embolo es silente y por tanto asintomático y puede conducir a la muerte. El 99% de las embolias representan una porción desprendida de un trombo  tromboembolia. La embolia grasa provoca glóbulos de grasa en la circulación. La grasa se desprende de la medula ósea o del tejido adiposo lesionado y penetra en la circulación debido a una rotura. Se caracteriza por la insuficiencia pulmonar, síntomas neurológicos, anemia, trombocitopenia. También existe una erupción cutánea petequial característica relacionada con una trombocitopenia de instauración rápida, debida probablemente a la adherencia de plaquetas a los miles de glóbulos grasos que son retirados de la circulación. También hay embolia por perfusión de liquido amniótico es una complicación grave en el parto y posparto. La causa es la infusión de líquido amniótico en la circulación materna. También hay émbolos gaseosos: se forman burbujas de gas que obstruyen los vasos y causar una lesión isquémica. También se llama enfermedad por descomprensión que se produce cuando un descenso brusco de la presión del aire produce una disminución de la solubilidad de los gases en solución, y por tanto los gases disueltos retornan al estado gaseoso dentro de la corriente sanguínea, formando burbujas de gas. 12. Isquemia Significa rellenar de sangre y hace referencia a la falta de aporte de sangre a un territorio determinado. Esto puede ser porque ocurre algo intrínseco o extrínseco que oprime al vaso. Las consecuencias de la isquemia dependen de cuánto tiempo sea y de la resistencia del vaso. Cuando la isquemia o falta de aporte de oxigeno se mantiene, las células entran en infarto. 13. Infarto El infarto lleva consigue la muerte de células por falta de aporte de oxigeno (hipoxia). Es una zona de necrosis isquémica debido a la oclusión del riego arterial o del drenaje venoso en un vaso dado. El 99% de los casos se debe a fenómenos tromboembólicos. Existen 2 tipos de infartos según la zona donde ocurra.  El infarto rojo o hemorrágico: ocurre en la periferia. Hay muchos hematíes. Esto ocurre en sitios donde hay una circulación colateral: pulmón, cerebro o intestino. Hay una muerte del tejido (necrosis) y es encharcado o rellenado con sangre procedente de la circulación colateral. Ocurre en oclusión venosa, en tejidos previamente congestionados por un flujo venoso lento y de color rojizo. Beatriz E. Carrión Ruiz 2º de Odontología 2014-2015

 El infarto blanco o anémico: tiene lugar en caso de oclusión arterial o en vísceras solidas, corazón, riñón… Es de color blanquecino, límites nítidos, morfología triangular con necrosis de coagulación.

Beatriz E. Carrión Ruiz 2º de Odontología 2014-2015...