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TEMA 7: CONDUCTOMETRÍA La determinación de la longitud de trabajo es fundamental en endodoncia porque de ella depende de la profundidad a la que vamos a trabajar y la longitud a la que obturamos, porque es la misma. Se puede antes o durante la preparación. Si no lo hacemos correctamente tendremos un porcentaje de fracaso importante; veremos cuándo y cómo se determina. 1. Determinación de la longitud de trabajo: Se hace después de la fase de diagnóstico y apertura y antes o durante la preparación (antes de instrumentar el tercio apical). Diagnóstico - Apertura. Preparación – Obturación. Determinar la longitud de trabajo es establecer la longitud a la que vamos a preparar y obturar el conducto radicular; o lo que es lo mismo, fijar el límite apical de la preparación desde una referencia coronal estable que en I es el borde incisal, en C es la cúspide central, etc. Es muy importante escoger una zona de referencia estable (en el sentido de que no se vaya a partir, que tenga soporte dentinario) porque en el caso de necesitar distintas sesiones de tratamiento no podemos quedarnos sin esa referencia en la que medimos la longitud de los conductos radiculares. 2. Límite apical de la preparación: El límite apical de la preparación es la zona que nos interesa fijar. Hasta que no hubo radiografías era el punto apical de sensibilidad, ya que al paciente le dolía al llegar a esta zona porque no había anestesia pero se fracasaba si había necrosis. Antes se pensaba que el límite apical de la preparación coincidía con el ápice radiográfico pero actualmente se sabe que no es exactamente así. Gracias a estudios histológicos, se determinó la existencia del límite CDC; no debemos excedernos de ese límite porque el conducto dentinario termina ahí. El conducto cementario formará el tejido cicatricial y separa el diente del resto del periodonto. Kuttler en 1995 determinó la anatomía del ápice radicular. Definió que el conducto radicular formado por dos conductos cuya unión determina el límite CDC. La longitud del conducto cementario desde el límite CDC hasta el foramen apical es de 0,52-0,63 mm. En más de un 50% de casos el LCDC no coincide con el punto de máxima estrechez del conducto (constricción apical). El conducto radicular termina antes del extremo radicular, entre 0,5 y 1 mm del ápice. La constricción apical es el punto más estrecho del conducto radicular en la zona apical. Es una referencia anatómica detectable clínicamente. Puede tener diferentes formas: tradicional, en embudo, paralela y múltiple. No podemos saber dónde está clínicamente el LCDC, nos tendremos que basar en otra referencia. Por el contrario, la constricción apical, aunque no coincida en el 100% de los casos con el LCDC, es el punto más estrecho del conducto radicular en la zona apical y es detectable clínicamente. 3. Longitud de trabajo: La longitud de trabajo se define como la distancia entre un punto de referencia oclusal o incisal y la constricción apical. Se determina con un tope de goma. En el caso de que en el molar esté destruido por distal, hacemos prolongación de las cúspides mesiales y ahí pondremos el tope, porque siempre tenemos que tener una referencia oclusal. La conductometría es el conjunto de maniobras necesarias para la determinación clínica de la longitud de trabajo. Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

4. Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo: ♠ Manual: no hablaremos de ella porque para principiantes no tiene mucho sentido; es complementaria de la radiográfica o la electrónica. Por sí sola hace mucho tiempo que no se utiliza (meter lima, hacer radiografía y “ver dónde mequedao”). ♠ Radiográfica. Es la técnica que se ha hecho siempre, requiere una serie de pasos:  Cálculo de la longitud tentativa de trabajo: requiere el conocimiento de la longitud anatómica promedio de cada uno de los dientes y de la longitud radiográfica. Esas dos longitudes se suman, se dividen por dos y se les resta siempre 1 mm de seguridad. Esta fórmula sirve para el cálculo clínico y para cuando se realizan proyecciones radiográficas con la técnica de la bisectriz (porque el diente no está geométricamente representado). Siempre que podamos usaremos la lima 15. Longitud Tentativa de Trabajo = [(L. Anatómica Promedio + L. Radiográfica)/2] - 1 mm La longitud radiográfica la obtenemos de nuestra radiografía de diagnóstico superponiendo la lima en la radiografía de diagnóstico. La calculamos midiendo desde el borde incisal hasta 1 mm menos del ápice radicular aproximadamente. Se hace superponiendo una lima sobre la imagen radiográfica obtenida y ajustando el tope de la goma a la referencia coronaria (borde incisal u oclusal).  Introducir la lima hasta la longitud tentativa: usaremos inicialmente limas de calibre 15. Si sobrepasamos la longitud estimada utilizamos un calibre superior y si no alcanzamos la longitud, un calibre inferior. Precurvaremos las limas en conductos curvos.  Realizar la radiografía de conductometría: es una radiografía con la lima metida en el conducto y medimos la distancia del extremo de la lima al ápice radiográfico. Obtenemos la longitud de tentativa. Si el diente esta necrótico, es causa de formación de quistes, tratamos al diente endodónticamente y seguramente con el tiempo esa lesión se reseque.  Valorar la radiografía de conductometría: entre 0,5 y 2 mm de distancia del extremo apical de la lima al ápice radiográfico puede considerarse valores adecuados en estados de normalidad del diente. Si la distancia es mayor de 2 mm no es adecuado porque nos quedamos cortos con la lima; si es menor de 0,5 mm, nos pasamos con la lima (probablemente la lima esté fuera del foramen apical aunque no se vea en la imagen radiográfica). Cuando estamos entre 0,5 y 2 mm podemos igualar la longitud tentativa (la que calculamos antes) a la longitud de trabajo. Hay diferentes longitudes de trabajo recomendadas: -0,5-1 mm del ápice radiográfico: si el periápice es normal y no existe reabsorción, ni ósea ni radicular. -A 1,5 mm del ápice radiográfico: si existe reabsorción ósea. -A 2 mm del ápice radiográfico: si existe reabsorción ósea y apical.  Establecer la longitud de trabajo definitiva. ♠

Electrónica: es una técnica imprescindible hoy día, ya que su mayor ventaja es que es una técnica de determinación o cálculo de trabajo objetiva y reproducible, porque no depende de la interpretación del operador. El cálculo lo hace el localizador electrónico de ápices (LEA). Nos indican cómo progresa la lima a medida que la metemos en el conducto y marca la constricción apical. Posee un electrodo que sujeta el labio y el otro electrodo es la lima, cerrando el circuito y ayudándonos a determinar la longitud de trabajo. Los LEA miden la dificultad de la corriente eléctrica para pasar a través de un material o tejido. Utilizan unidades de resistencia o impedancia eléctrica y pueden usar una sola frecuencia (antiguos), 2 ó más (los actuales).  La primera generación de localizadores de ápice funcionaban con resistencia eléctrica y esto fue gracias a los conocimientos de Suzuki y Sunada (japoneses). Suzuki demostró que la resistencia eléctrica del ligamento periodontal (que medía con una lima a través del conducto hasta llegar al periodonto) era igual a la resistencia eléctrica de la mucosa oral medida en cualquier punto de la boca. 30 años después, Sunada afirmó que era un valor constante, 6,5 kiloohmios. Los LEA antiguos obtenían diferentes medidas de resistencia a lo largo del conducto (porque era inconstante) y llegan a la misma medida (la constante de Sunada) cuando llegan al tejido periodontal.  La segunda generación de localizadores miden la impedancia, que es la oposición generada en un circuito al paso de una corriente alterna. La impedancia en el conducto radicular aumenta desde coronal hacia apical (máxima constricción) y sufre un descenso brusco cuando alcanza el tejido periodontal, que se libera la tensión y el localizador lo marca. Pero con estos se obtenían resultados irregulares ya que el conducto debía estar limpio y seco y la fiabilidad era del 55% en la 1ª generación y 75% en los de 2ª.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

 La tercera generación se basa en el principio del valor relativo o de la proporción, que dice que para distintas frecuencias, la impedancia (resistencia) que ofrece al paso de la corriente un conducto radicular es diferente dentro del mismo conducto radicular; o sea, que no sólo mide la impedancia con una sola frecuencia sino que incorpora varias frecuencias y mide el cociente de impedancia:  En la zona coronal la diferencia de impedancia entre ambas frecuencias es mínima.  En la zona apical (constricción) la diferencia es máxima. O sea, son aparatos más precisos. Cuantas más frecuencias se les incorporan, mayor precisión. La fiabilidad es de 90-95%, algo superior a la fiabilidad de las técnicas radiográficas. Además es muy objetivo. Ejemplo: Justy II.  La cuarta generación se basa en el mismo principio del valor relativo, pero emite las frecuencias de forma alternante, no las dos (o más) a la vez porque según los expertos generaba interferencias. La fiabilidad aumenta a un 96%.  La quinta y sexta generación han mejorado las medidas y hacen medidas de capacitancia, reactancia, etc, mejorando la electrónica, pero la fiabilidad no ha aumentado todavía. Los hay incluso de bolsillo. 5. Normas generales del uso de localizadores electrónicos: ♠ Usarlos a diario. ♠ El diente debe estar bien aislado. ♠ El conducto debe ser permeable. ♠ Los conductos con solución irrigadora, la cámara húmeda. ♠ La lima no debe entrar en contacto con metales. ♠ Es prudente no utilizarlos en pacientes con marcapasos. 6. Situaciones restrictivas para la conductometría electrónica: Conductos no permeables (calcificados), los retratamientos (hasta que no se elimine todo el material, el localizador no mide, el conducto debe estar limpio) y pacientes portadores de marcapasos (es prudente no utilizarlos pero también se ha demostrado que los localizadores no interfieren con los marcapasos más modernos). 7. Evitar falsas lecturas con el localizador: Para usar el localizador el diente tiene que estar aislado completamente, y para la endodoncia, aislado con dique de goma. No deben existir cavidades proximales por las que entre la saliva porque el conducto se cierra y se nos va la funcionalidad del localizador electrónico. Tenemos que encofrar la cavidad, que quede perfectamente aislada. Hay que evitar el contacto del electrodo con la amalgama de plata porque también cierra el circuito y da una falsa lectura; igualmente con otras estructuras metálicas como coronas o brackets. El exceso de humedad en la cámara puede dar falsas lecturas, hay que secar la cámara, aunque debe quedar humedecida, pero seca. Para ello, usar una bolita de algodón. Seleccionar una lima adecuada al calibre del conducto, para que tenga contacto con las paredes. Estos dispositivos en dientes con ápices muy abiertos no se pueden utilizar porque dan falsas lecturas, dejan de contactar con las paredes del conducto; en esos casos utilizar la técnica convencional con radiografías. 8. Determinación de la longitud de trabajo con localizador electrónico: ♠ Cálculo de la longitud de trabajo tentativa. ♠ Conductometría electrónica. ♠ Radiografía de conductometría. Tras calcular la longitud tentativa de trabajo sobre la radiografía de diagnóstico (con proyección con técnica de paralelismo lo más cerca posible) introducimos la lima en el conducto y realizamos la conductometría electrónica, que es lo que aconsejan la mayoría de los clínicos. Como el dispositivo determina la longitud de trabajo, cuando decidimos el límite apical (señalado en la pantalla) hacemos una radiografía y comprobamos esa longitud. Con la medida de ambas establecemos la long. definitiva. Si las radiografías no salen porque el paciente no tenga un paladar ancho, la placa se doble, etc, nos fiamos del localizador, sin necesidad de radiografías, porque tiene una eficacia diagnóstica del 96%.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016...