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UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA Doctor: Marco Navarro Paralelo:50 Nombre: Jean Pierre Oña Pinto Terapéutica Razonada # 1: Hipertensión arterial

Caso Clínico Paciente de 60 años con diagnóstico de Hipertensión Arterial. En el último año se iniciaron medidas no farmacológicas pese a lo cual el paciente presenta una tensión arterial de 150/80 mm Hg en tomas adecuadas en domicilio. En la consulta el paciente está asintomático. Niega síntomas cardíacos o respiratorios. Niega sintomatología asociada a hipertensión secundaria No tiene antecedentes de alergia y no toma medicación para ninguna patología. Niega consumo de tratamientos naturales o alternativos. El examen físico es irrelevante. Los datos de laboratorio, Rx de tórax y electrocardiograma fueron reportados como normales para la edad. Se requiere el inicio de tratamiento farmacológico.

Terapéutica Razonada # 1: Hipertensión arterial DIAGNOSTICO CON RELEVANCIA TERAPEUTICA

PASO 1 DEFINIR EL DIAGNOSTICO

Hipertensión Arterial

Crónica

PASO 2 Sustancias que generan la enfermedad deben ser: ↓

OBJETIVO TERAPEUTICO

↓ Renina. ↓ Enzima. convertidora de angiotensina 1. ↓Angiotensina 2. ↓ Endotelinas. ↓Aldosterona.

(Blancos de acción

farmacológica)

(Tagle, 2018)

Sin signos de alarma

Estrés, Maniobra Obesidad, Osler. • Auscultación tabaco, vida sedentaria y Cardiaca. Herencia • Medir la familiar. presión Arterial. MECANISMO DE ACCION FARMACOLOGICA

Sustancias que están disminuidas en el cuerpo deben ser: ↑ ↑Bradicininas. ↑ Óxido Nítrico. ↑ Péptidos Natriuréticos.

•

Estímulo o inhibición Estímulo o de vías enzimáticas inhibición de receptores -Inhibición de la -Bloquear enzima ECA. los - Inhibición de la receptores enzima Neprilisina. de - Inhibición de la angiotensina enzima renina. II. - Bloquear los canales de calcio. -Bloquear la beta receptores.

Grado 1

Sitio anatómico Riñón, Vasos sanguíneos, corazón y centro vasomotor.

PASO 3 Inventario de tratamientos farmacológicos disponibles.

Hipertensión arterial Guía de Práctica Clínica (MSP). (Ministerio de salud publica, 2019) • Diuréticos tiazídicos • IECA • ARAII • Calcios antagonistas • Betabloqueantes

Guía JNC8 (James et al., 2014)

• • • • •

IECA. ARAII. Betabloqueante. Calcios antagonistas. Diuréticos tiazídicos.

PASO 4 FAMILIAS DE MEDICAMENTOS Familia 1

Familia 2

PERFIL FARMACOLOGICO Diuréticos -Actúan en el túbulo contorneado tiazídicos distal. -Su inicio de acción después de la administración oral es de 2 horas. - Inhiben al simportador Cl/Na del tubo contorneado distal. -Si el paciente cumple el tratamiento y tiene hábitos saludables, el efecto hipotensor causado por disminución de la resistencia periférica mantienen la presión arterial estable hasta por un año, después de suspender el tratamiento. IECAS

Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (“Guía ESC/ESH 2018 Sobre El Diagnóstico y Tratamiento de La Hipertensión Arterial,” 2019) • • • • • •

Diuréticos (tiazidas/análogos tiazídicos, como clortalidona e indapamida) Bloqueadores beta Antagonistas del calcio (dihidropiridinas) Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem) IECA ARA-II

Criterios preestablecidos EFICACIA (GUIA) SEGURIDAD

La evidencia científica demuestra que los diuréticos son medicamentos efectivos para reducir mortalidad y eventos adversos cardiovasculares en pacientes hipertensos. (Ministerio de salud punlica, 2019). También han demostrado ser eficaces para la prevención de insuficiencia cardiaca. -Los inhibidores de la enzima ECA por lo Los IECA son general son profármacos, los cuales se medicamentos efectivos metabolizan en el hígado mediante para reducir mortalidad hidrolisis a la forma activa. y eventos adversos

-Pueden causar una hiponatremia. -Hipocloremia -Hipokalemia -Hipercalcemia -Hipovolemia -hiperglucemia y glucosuria en diabéticos. (Lexicomp, n.d.)

-Hipotensión -Mareos -Fatiga - tos seca

CONVENIENCIA -Contraindica en pacientes con gota. -Si el paciente olvida tomar el medicamento un día, no afecta con el tratamiento y lo puede retomar el próximo día. (Importante no decirle esto al paciente). -Se pueden tomar cada 42 o 72 horas. (Lexicomp, 2020.)

1. Contraindicado en: -Embarazo - Angioedema previo - Hiperpotasemia >5.5

Familia 3

ARAII

-Es posible un efecto hiperpotasémico en pacientes que reciben IECAS con diuréticos ahorradores de potasio. (Lexicomp, 2020) -Reducen la remodelación del ventrículo izquierdo. -Reducen la proteinuria asociada con la nefropatía diabética. -Puede producirse una caída abrupta de la presión arterial al iniciar la terapia con un IECA e inicialmente debe administrarse a la hora de acostarse; cualquier tratamiento con diuréticos debe interrumpirse unos días antes y reanudarse más tarde. (Lexicomp, 2020) -Los ARASII son antagonistas competitivos del receptor AT1R el cual es sitio de unión de la angiotensina. -La unión a este receptor es saturables por lo que si se administra dosis máximas no se presentan efectos adversos adicionales. - No produce efectos sobre la bradicinina. - Se administran solo por vía oral y tienen una baja absorción intestinal por lo que se combinan con sales conjugadas. -Se metabolizan a nivel hepático mediante CYP2C9.

cardiovasculares en pacientes hipertensos. El uso de los IECA puede retrasar la progresión a la insuficiencia renal y reducir la mortalidad cardiovascular, por lo que son preferidos en pacientes con DM2. (Ministerio de salud pública, 2019)

-dolor de cabeza -náuseas -trastornos gastrointestinales. - Angioedema. - Alteración en las pruebas de función hepática

Los ARAII tienen un efecto similar a otros medicamentos antihipertensivos. Las indicaciones específicas y la eficacia de los ARAII son similares a las de los IECA. Un ARAII está particularmente indicado en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (principalmente debido a la tos). (Ministerio de salud pública, 2019)

-Mareo -hiperpotasemia -angioedema. -tos (Muy poco frecuentes)

- Estenosis de la AR bilateral -Mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura 2. La primera dosis debe ser en la noche. 3. Dosis bajas de administración. 4. Se puede administrar en las mañanas después de su primera dosis.

-Se puede administrar en pacientes que no toleran los IECAS. Contra indicado en: Embarazo. Hiperpotasemia >5.5 Estenosis de la AR bilateral Mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura.

PASO 5 Miembro de la familia

Clortalidona

Indapamida

Hidroclorotiazida

Criterios preestablecidos PERFIL FARMACOLOGICO -Inhibe la reabsorción de sodio y cloruro en el túbulo contorneado distal. (Lexicomp, 2020) -Inicio de acción: 2,6 horas. -Duración: Dosis única: 24 a 48 horas -Unión a proteínas: 75%. -Metabolismo: hepático. -Biodisponibilidad, oral: 65%.

-Efecto diurético en el segmento proximal del túbulo distal -No parece tener un efecto sobre la tasa de filtración glomerular -Absorción: Rápida y completa -Unión a proteínas, plasma: 71% a 79% -Metabolismo: extensamente hepático -Biodisponibilidad: 93% (Lexicomp, 2020)

-Inhibe la reabsorción de sodio en los túbulos distales provocando una mayor excreción de sodio y agua, así como de iones de potasio e hidrógeno. - Inicio de la acción: 2 horas. -Duración: Adultos: 6 a 12 horas. -Unión a proteínas: ~ 40% a 68%.

EFICACIA (GUIA) Tratamiento hipertensión arterial esencial (medicamento de primera línea). (Ministerio de salud publica, 2019) Fuerza de recomendación: Clase I Fuerza de la evidencia: Categoría A. (Chlorthalidone, n.d.) Tratamiento hipertensión arterial esencial Fuerza de recomendación: Clase I Fuerza de la evidencia: Categoría A (Indapamide, n.d.)

Tratamiento hipertensión arterial esencial, prefiere la clortalidona o la indapamida. Fuerza de recomendación: Clase I

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Efectos adversos común: -hiperuricemia -Aumento de la sed Efectos adversos graves: (Infrecuentes) -Arritmia cardíaca -Pancreatitis (raro) - hipotensión ortostática insuficiencia renal aguda (Chlorthalidone, n.d.) Efectos adversos común: -Hipopotasemia (3-7%) -Calambre -astenia, mareos (5%) Efectos adversos graves: (Infrecuentes) -Síndrome de StevensJohnson -Agranulocitosis -Hepatitis -Anafilaxia (Indapamide, n.d.) Efectos adversos común: Hipotensión Fototoxicidad Vértigo Efectos adversos graves: arritmia cardíaca hiponatremia dilucional

Contraindicaciones: -Anuria -Hipersensibilidad a la clortalidona. Indicaciones: -Dosis usual: 12.5 mg – 25 mg oral diario. -Tomar en la mañana con comida.

Solido oral tableta: 50mg---------- $ 0.17 12.5mg- ------$ 0.50 (Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos de Uso y Consumo Humano – Ministerio de Salud Pública, n.d.) Solido oral: Capsula de liberación 1.5mg------------$ 0.64 Tableta de liberación 2.5mg -----------$0.58 (Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos de Uso y Consumo Humano – Ministerio de Salud Pública, n.d.)

Contra indicaciones: -Anuria -Hipersensibilidad a la indapamida Indicaciones: -Inicial 1,25mg por vía oral una vez al día por la mañana -Mantenimiento 2,5 mg

Contraindicaciones: -Anuria -Hipersensibilidad a hidroclorotiazida Indicaciones: -Cuando se elige un diurético tiazídico, se

Solido oral Tableta: 12.5 mg-----------$0.12 25mg--------------$0.17 Precio no genérico: 12,5 mg-------$1.50

- Biodisponibilidad: 65% a 75% (Hydrochlorothiazide, n.d.)

Población Especial:

Embarazo Lactancia Niños Adultos mayores Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática Alergia

Fuerza de la evidencia: Categoría A (Hydrochlorothiazide, n.d.)

colecistitis glaucoma de ángulo cerrado. (Hydrochlorothiazide, n.d.)

prefiere la clortalidona o la indapamida. Inicial: 12,5 a 25 mg una vez al día Mantenimiento:50 mg una vez al día. (Hydrochlorothiazide, n.d.)

(Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos de Uso y Consumo Humano – Ministerio de Salud Pública, n.d.)

Plan B No se recomienda el uso de diuréticos tiazídicos durante el embarazo ya que pueden provocar ictericia fetal o neonatal y trombocitopenia. Por lo que se recomienda usar metildopa en mujeres embarazadas. No se recomienda el uso de clortalidona durante la lactancia ya que puede inhibir la lactancia, se recomienda el uso de Hidroclorotiazida ya que no altera los niveles de prolactina. No contraindicada. No contraindicada. No contraindicada. (Ajustar dosis) CrCl ≥10 ml / minuto: No es necesario ajustar la dosis. CrCl...