Terapia en espejo integrada con ejercicios orientados a la tarea PDF

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Efectos de la terapia de espejo integrada con el ejercicio orientado a la tarea en la función de equilibrio de pacientes con hemiparesia después de un accidente cerebrovascular: un ensayo piloto aleatorizado controlado Hyun-Gyu Chaa y Duck-Won Ohb

Introducción Con déficits neurológicos constantes, el accidente cerebrovascular puede provocar una discapacidad considerable a largo plazo del movimiento funcional y las actividades de la vida diaria. La hemiparesia posterior a la apoplejía se caracteriza por la disminución de la velocidad de la marcha con el tiempo y la longitud de las zancadas asimétricas, la rigidez articular y el tono muscular anormal, así como el deterioro sensorial y de coordinación, que afecta principalmente al lado hemiparético (Ursin et al., 2015). El deterioro del equilibrio se considera un problema importante en pacientes con hemiparesia posterior a un accidente cerebrovascular, y puede ser una de las barreras más difíciles para el rendimiento funcional (Darekar et al., 2015). Además, la función de equilibrio está relacionada con la movilidad funcional reducida, que puede resultar del miedo a las lesiones (Jalayondeja et al., 2014). En pacientes con hemiparesia post-ictus, se ha informado que el riesgo de caída es cinco veces mayor en el primer año de inicio del accidente cerebrovascular, lo que indica la importancia clínica del deterioro del equilibrio (Minet et al., 2015). El deterioro del equilibrio puede causar problemas patológicos adicionales, como fracturas de cadera y debilitamiento de la capacidad funcional (Batchelor et al., 2012). Los factores de riesgo específicos para las caídas frecuentes de los pacientes con hemiparesia post-ictus incluyen debilidad muscular, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, hemineglectos, disminución de la postura y control del movimiento en posición vertical y deterioro del equilibrio (Batchelor et al., 2012). Además, los defectos de los sistemas visuales, vestibulares y somatosensoriales en pacientes con hemiparesia post-ictus pueden reducir de manera crucial su capacidad para mantener el equilibrio estático y dinámico durante varios movimientos, lo que contribuye a una disminución de las actividades físicas (Bonan et al., 2004). Los pacientes que experimentan caídas pueden mostrar temores específicos a las actividades diarias, que están asociados con la disminución en sus niveles de actividad (Teasell et al., 2002). La rehabilitación del accidente cerebrovascular debe centrarse en recuperar la función de equilibrio, asegurando así que el paciente pueda realizar actividades diarias de forma independiente, como caminar, sin ningún problema de seguridad (Tyson y Selley, 2007). Tradicionalmente, el deterioro del equilibrio se ha manejado con terapias de ejercicio específicas para la enfermedad que instruyen cambios posturales adecuados, transferencia de peso durante la posición de pie y mantenimiento de la postura sin ayuda durante las sesiones de entrenamiento en un intento de facilitar la reeducación neuromuscular y la práctica de tareas funcionales previas al habla (Hoyer et al. , 2012). Además, una variedad de programas funcionales, estimulación eléctrica neuromuscular para el uso funcional del tronco y extremidades inferiores, entrenamiento de agilidad y destreza en una carrera de obstáculos, dispositivos de asistencia (bastón y andador) junto con instrucciones adecuadas para su uso, y máquinas mecánicas tales como como cinta de correr y entrenador de equilibrio se han utilizado comúnmente para mejorar la función de equilibrio, con el objetivo de facilitar el aprendizaje motor y el desarrollo neurológico (Bayouk et al., 2006). En los últimos años, las terapias asistidas

por robot y los enfoques de rehabilitación en una situación de realidad virtual se han intentado recientemente para mejorar el equilibrio y la capacidad de caminar (Eng et al., 2007). Además, los programas de entrenamiento de actividades orientadas a tareas han sido reconocidos como un enfoque eficaz para superar la inactividad y para mejorar las actividades relacionadas con la marcha y la caminata en pacientes con accidente cerebrovascular crónico (English et al., 2007). Muchos investigadores y clínicos han reconocido con frecuencia que los ejercicios orientados a la tarea tienen efectos positivos en las funciones de caminar y el equilibrio de los pacientes, con mejoras en el movimiento funcional y la velocidad y resistencia de la marcha en el entorno clínico (Dean et al., 2000; Leroux , 2005). La importancia de los enfoques orientados a la tarea en la rehabilitación del accidente cerebrovascular ha sido bien reconocida por las revisiones sistemáticas recientes (Dean et al., 2000; Stibrant, 2007). La terapia de espejo se ha realizado con frecuencia para aumentar el efecto de las intervenciones físicas utilizadas para mejorar la alineación postural, la función física, el nivel de actividades diarias y la participación en situaciones de la vida diaria después del accidente cerebrovascular (Vaillant et al., 2004). Además, puede ser útil para mejorar la estabilidad postural y proporcionar seguridad al minimizar el riesgo de lesiones. Dicho entorno reflejado puede aumentar en gran medida la eficacia del tratamiento con ejercicios, especialmente para individuos activos con niveles funcionales relativamente altos (Katula y McAuley, 2001). Cuando los pacientes observan que su propia imagen se refleja directamente en un espejo frontal, pueden reconocer inmediatamente algunos errores en la postura y el movimiento, lo que les brinda una oportunidad especial para corregirlos (Vaillant et al., 2004). Estudios recientes en rehabilitación de accidentes cerebrovasculares han informado que la terapia de espejo fue beneficiosa para el movimiento funcional de las extremidades superiores e inferiores (Stevens y Stoykov, 2003) y para controlar la postura (Vaillant et al., 2004; Pomeroy et al., 2005). Cada vez hay más evidencia que sugiere que el uso de la terapia de espejo es eficaz para facilitar la recuperación de la hemiparesia posterior a la apoplejía. Además, es razonable suponer que la terapia de espejo podría ser una opción adicional útil para reforzar la eficacia de los enfoques funcionales en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. Sin embargo, no queda claro si los síntomas pueden mejorarse con la terapia de espejo mientras se realizan actividades terapéuticas específicas, ya que la mayoría de los estudios para identificar el efecto de la terapia de espejo en pacientes con hemiparesia post-ictus se han llevado a cabo mediante la observación del movimiento de sus extremidades no afectadas (Sütbeyaz et al. al., 2007; Yavuzer et al., 2008). Esta tendencia limita a investigar los beneficios funcionales de la terapia de espejo combinada con una serie de tareas funcionales en pacientes con hemiparesia post-ictus. Por lo tanto, este estudio se diseñó para identificar si la terapia de espejo tiene un efecto adicional para mejorar la función de equilibrio cuando se incorpora al ejercicio orientado a la tarea. Planteamos la hipótesis de que la retroalimentación visual congruente obtenida de la observación de imágenes de espejo mientras se realizan ejercicios orientados a la tarea ayudaría a restablecer la función de equilibrio de los pacientes con hemiparesia post-ictus.

Pacientes y métodos Participantes Veinte pacientes con hemiparesia post-accidente cerebrovascular fueron asignados al azar a un grupo experimental (EG) o un grupo control (CG), con 10 individuos en cada grupo. Los criterios

de inclusión fueron los siguientes: (i) duración del inicio del accidente cerebrovascular de más de 6 meses, (ii) sin déficits neurológicos en el cerebelo o en el tronco encefálico, (iii) sin hemineglectos o déficit del campo visual, (iv) sin problemas cognitivos (> 24 puntos en el MiniMental State Examination (Folstein et al., 1975), y (v) caminatas independientes (con o sin ayudas para caminar). Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad y todos los participantes firmaron un acuerdo de consentimiento informado por escrito antes de participar en este estudio.

Mediciones de resultados La función de equilibrio relacionada con la capacidad funcional en aspectos clínicos se evaluó mediante la escala de equilibrio de Berg (BBS) y la prueba de subida y marcha cronometrada (TUG). Además, los datos cuantitativos [índice de equilibrio (BI) y límites dinámicos de estabilidad (DLOS)] de la función de equilibrio se obtuvieron utilizando un sistema de medición de equilibrio. Todas las mediciones se realizaron antes y después de 4 semanas de entrenamiento.

Balanza de berg La BBS se ha utilizado ampliamente para medir la calidad del rendimiento del equilibrio relacionado con el movimiento funcional en entornos clínicos (Berg et al., 1995). Consta de 14 elementos (nueve actividades de equilibrio y cinco actividades motoras), que evalúan el equilibrio estático sentado y de pie, así como un saldo anticipado durante las actividades diarias, como giros, transferencias, alcance y recuperación de objetos del piso. La BBS consiste en una escala de cinco puntos que varía de 0 (no se puede realizar) a 4 (rendimiento normal). Los puntajes en cada ítem se resumen en un puntaje total máximo de 56. Se ha demostrado que la BBS tiene una excelente confiabilidad intrarater y entre evaluadores (coeficiente de correlación intraclase, ICC = 0,99 y 0,98, respectivamente), y una consistencia interna sólida (Cronbach's α = 0,96) (Berg et al., 1995). Una puntuación total más alta representa un mejor equilibrio. El puntaje se clasifica en tres grados: grado 1: 0-20 puntos en silla de ruedas; Grado 2: 21–40 puntos, caminando con ayuda; y grado 3: 41–50 puntos, independiente (Berg et al., 1995).

Prueba de subida y salida cronometrada El TUG se ha utilizado comúnmente como una medida de resultado clínico para evaluar las capacidades funcionales y de marcha de los ancianos. Mide el tiempo que tarda un paciente en levantarse de una silla de altura estándar con reposabrazos, caminar una distancia de 3 m (con un dispositivo de asistencia, si es necesario), dar la vuelta, caminar de regreso a la silla y sentarse nuevamente (Podsiadlo y Richardson, 1991). Se pidió a los pacientes que completaran el ejercicio lo más rápido y seguro posible. El TUG tiene excelentes confiabilidad intrarater (r = 0.99) e inter-rater (r = 0.98) (Shumway-Cook y Woollacott, 1995), así como una validez concurrente aceptable porque se correlaciona con los datos obtenidos de medidas más extensas de equilibrio Rendimiento y habilidades funcionales (Podsiadlo y Richardson, 1991). Los pacientes se pueden clasificar en cuatro niveles de movilidad según el tiempo que se tarda en completar la prueba: (i) movilidad normal (...