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PAE CASO VISTO EN LAS PRACTICAS PROFESIONALIZANTES 4 CASO PACIENTE CON PATOLOGIA OSTEOMIELITIS. DOCENTE J. L. GONZALEZ...

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y ACTIVIDAD FÍSICA CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Asignatura: Título: “Proceso de Atención en Enfermería” Docente: Lic. José Luis González

Fecha de entrega: 10/11/16 2° Cuatrimestre Estudiante:

ÍNDICE

2016 “Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia Nacional”

PÁGINA Introducción…………………………………..…………………………………..2 Abreviaturas usadas……………………………………………………………….3 Caso problema……………………………………………………………………..4 Epicrisis……………………………………………………………………………4 Valoración Céfalo Caudal…………………………………………………………5 Registro de enfermería……………………………………………………………...6 Listado de problemas necesidades alteradas……………………………………….7 Problemas, etiología, signos y síntomas……………………………………………7 Planilla de planificación de cuidados del proceso de atención de enfermería………8 Ficha farmacológica………………………………………………………………….10

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INTRODUCCIÓN

En el marco de la materia Práctica Profesionalizante V, se desarrollara un caso donde se aplique el método científico del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), aplicando los conocimientos previos y los adquiridos en esta cursada, para ser usados en el análisis de un caso de internación de un adulto mayor, internado en el Hospital Interzonal de Agudos Pedro Fiorito, de Avellaneda. El PAE es un método a través del cual se proponen pasos o etapas a seguir, para identificar necesidades o problemas de salud enfermedad de las personas, familias o comunidades. Para desarrollar este método se utilizará el Modelo de Virginia Henderson. Ésta lógica mental, asegura la planificación de cuidados individualizados y personalizados, para recuperar, rehabilitar, y/o promover, la salud, y mejorar la calidad de vida. Identificar problemas reales, riesgos potenciales, para evitarlos o minimizarlos. La práctica diaria de enfermería, se basan en éste método científicamente validado, para dar respuestas efectivas y oportunas, desarrollándose capacidades técnico-profesionales acordes a las necesidades actuales. En la ciencia de enfermería éste proceso es interpersonal entre el personal de enfermería y el receptor o los receptores de cuidados con necesidades afectadas.

Abreviaturas usadas

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ATM CSV D-A-C ECG EV FC FR HGT MG ML MMII MmHg MSD NBZ PHP RHA SC SF SNG T TA TC UI VAS VR

Articulación Temporo-Mandibular Control de Signos Vitales Desayuno – Almuerzo – Cena Electrocardiograma Endovenosa Frecuencia cardíaca Frecuencia Respiratoria Hemoglucotest Miligramos Mililitros Miembros inferiores Milímetros de Mercurio Miembro Superior Derecho. Nebulizaciones Plan de Hidratación Parenteral Ruidos Hidroaereos Subcutánea Solución Fisiológica Sonda Naso-gástrica Temperatura Tensión Arterial Tomografía Computada Unidades Internacionales Vías Aéreas Superiores Vías Respiratorias

CASO PROBLEMA El día 16/10/16 el Sr. Mario, de 85 años de edad, oriundo de la provincia de San Luis, casado, vecino de Dock Sud, partido de Avellaneda, es atendido en la guardia del hospital, llegó acompañado de su hija, presentando mal estado general, diarrea y deshidratación. Epicrisis Paciente masculino de 85 años de edad, con antecedente de ex tabaquista. Enfermedad de Parkinson y tumor cerebral sin conducta neurológica diagnosticado en abril del 2016, cursó internación por cuadro de mal estado general, diarrea y deshidratación. Se solicitan los siguientes estudios complementarios: 1- Laboratorio completo 2- ECG 3- TC de cerebro sin contraste. Alegre, Alicia R.

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El Sr. Mario es internado en la Clínica Médica del 1° piso, en la cama N° 366. Se indica dieta astringente, 1000 ml/dia más 2000 ml libres por SNG. Hidratación parenteral: PHP 500ml SF a pasar a 7 gotas por minuto. El día jueves 3 de Noviembre y transcurridos 23 días de internación, se realiza la valoración de enfermería, teniendo el paciente las siguientes indicaciones: 1- CSV y diuresis por turno 2- Cabecera a 45° 3- Temperatura >38° avisar 4- Rotación por turno 5- Colchón antiescaras 6- Medidas antiescaras y curaciones 7- Dermaglós en zona genital por turno 8- NBZ con 3cc de SF y aspiración de secreciones 9- Heparina 5000UI SC cada 12 hs. 10- Ranitidina 50mg cada 8 hs EV 11- Acido Valpróico 1 comprimido cada 8 hs. SNG 12- Feniltoína 100 mg cada 8 hs. SNG 13- Meprednisona 20 mg. Cada 8 hs. SNG 14- Risperidona 1 comprimido/noche SNG 15- Levodopa/Carvidopa 1 comprimido D-A-CValoración Céfalo caudal Cráneo: normocéfalo, implantación simétrica de los pabellones auditivos, conductos auditivos con secreciones. No se detectan lesiones ni tumoraciones a la palpación, cuero cabelludo oleoso, escasa implantación de folículos pilosos, pelo cano. Cara: simétrica, facies inexpresiva, ojos entreabiertos inmóviles, esclerótica con coloración normal sin exudados, pupilas reactivas a la luz. Correcta implantación de pestañas y cejas. Nariz: Se inspecciona y se palpa, la ubicación, forma y tamaño normales, con correcta permeabilidad de las mucosas. No se observan obstrucciones. Boca: boca abierta, seca, encías rosadas, faltante de piezas dentales. Paladar cóncavo, no presenta alteraciones ni ulceraciones, papilas incisivas, rugosidades palatinas normales, no se observan las amígdalas. La lengua presenta leucoplasia (costras blanquecinas) al igual que en la comisura de los labios. ATM sin alteraciones en la apertura/cierre de la misma, sin crepitaciones. Respiración bucal. No se puede valorar la fonación por el estado de salud del paciente. Cuello: Se observa simetría en los músculos esternocleidomastoideo. Trapecios en posición anatómica, no se visualizan lesiones, edemas ni masas. Se palpa y se observa la Alegre, Alicia R.

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tráquea que está en posición anatómica. Palpación de tiroides tamaño forma, simetría normal, no se palpan cadenas ganglionares inflamadas. Las carótidas y yugulares están en posición anatómica. Valoración del pulso carotídeo, frecuencia, ritmo e intensidad normal. Torax: Piel rosada, deshidratada, con normal distribución del vello. Sin cicatrices. Valoración de los ruidos cardíacos, no se detectan turbulencias. Se palpa el pulso radial con frecuencia, ritmo, intensidad, amplitud normales. En la auscultación pulmonar hay simetría en la fase de inspiración espiración. Crepitaciones y sibilancias. Se escuchan secreciones en la vía aérea superior. Abdomen: El color de la piel es normal, no se observan cicatrices. A la palpación no se detectan masas, abdomen blando RHA positivos. En la percusión se detectan sonidos timpánicos. Abdomen blando sin dolor. SV colocada. Extremidades: Forma, simetría, coloración y temperatura normales, se observan equimosis y ulceraciones en el dorso de ambas manos, edemas que presentan fóvea de grado 3. Extremidades rígidas. Marcas de venopunción en ambos brazos. Venoclisis en brazo derecho. CSV: FC 80/min FR 16/min TA: 130/70 MmHg T: 36°7 REGISTRO DE ENFERMERÍA DEL DÍA 3/11/16

HORA 7:30

7:45 8:15

9:15 9:35

REGISTRO DE ENFERMERÍA Paciente no está ubicado en tiempo, espacio, persona. Se encuentra dormitando en posición decúbito supino, cabecera de la cama a 45°, MMII flexionados, lesiones en talón izquierdo y en varias partes de ambos pies, equimosis. Edema en ambos MMSS en la zona de las falanges y dorso palmar. Catarsis y diuresis + Sonda vesical reservorio con 700 ml de orina. Venoclisis permeable en MSD. No presenta signos de flebitis. Su cuidadora refiere que no tuvo descanso nocturno. Administro medicación. Descarto diuresis. El paciente desayuna. Ordeno la unidad del paciente, realizo higiene y confort. Higiene bucal y aplico Nistatina. Curación de úlceras en el dorso de la mano, aplico medicamento reepitelizante, cambio vendaje de la mano izquierda. Cambio de ropa de cama. Sujeción del paciente. Se coloca máscara de NBZ con SF. Retiro Máscara de NBZ. El paciente tiene tos productiva. Lo lateralizo

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para facilitar la eliminación de las flemas. Aspiración de secreciones.

LISTADO DE PROBLEMAS, NECESIDADES ALTERADAS: 1) Necesidad de respirar normalmente: Esta necesidad se encuentra alterada por presentar el paciente tos productiva, la cual no permite la optima oxigenación de los tejidos, órganos, sistemas. 2) Necesidad de comer y beber adecuadamente: Esta necesidad está alterada por tener alimentación e hidratación por SNG. 3) Necesidad de eliminar los deshechos del organismo: Esta necesidad está alterada por tener deposiciones líquidas, sonda vesical. 4) Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Esta necesidad está alterada por la imposibilidad en la deambulación, bajo tono muscular, rigidez por la propia enfermedad. 5) Necesidad de dormir y descansar: Esta necesidad se encuentra alterada, ya que su ciclo circadiano está alterado por la misma internación hospitalaria. 6) Necesidad de estar limpio aseado y proteger sus tegumentos: Esta necesidad está alterada ya que está impedido por la enfermedad sus hábitos de limpieza. 7) Necesidad de evitar los peligros del entorno: Esta necesidad está alterada ya que por la hospitalización su sistema inmunitario está bajo. 8) Necesidad de comunicarse: Esta necesidad está alterada ya que el paciente por su grado de conciencia no puede comunicarse verbalmente, también está alterada su percepción. 9) Necesidad de ocuparse para realizarse: Esta necesidad está alterada ya que el paciente no tiene autonomía para valerse por sí solo. PROBLEMA-ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS

PROBLEMA 1.Deterioro en el intercambio Oxigeno

2.Deterioro en la capacidad de alimentarse normalmente 3.Deterioro en la eliminación urinaria Alegre, Alicia R.

ETIOLOGÍA Déficit en la oxigenación e intercambio gaseoso r/c aumento de las secreciones en la VAS , dolor, inmovilidad Desequilibrio nutricional r/c incapacidad de ingerir alimentos debido a factores biológicos Déficit en la capacidad de retener la orina r/c sonda Página 7

SIGNOS Y SINTOMAS m/p tos productiva, disnea, taquicardia.

m/p incapacidad para masticar y tragar alimentos m/p incontinencia

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3.Deterioro de la eliminación de heces 4.Deterioro en la movilidad física 5.Trastorno del patrón del sueño 6.Deterioro de la integridad cutánea 7.Imposibilidad de evitar peligros del entorno 8.Deterioro de la comunicación 9. Imposibilidad ocuparse para realizarse.

vesical. Déficit en la capacidad de retener catarsis r/c diarrea Déficit en la capacidad de trasladarse r/c dolor, malestar, Parkinson Déficit en el ritmo circadiano r/c internación hospitalaria, medicación Déficit de autocuidado r/c postración, inmobilidad

m/p incontinencia m/p bajo tono muscular, rigidez en el cuerpo m/p insomnio, nerviosismo

m/p ulceras por decúbito, discontinuidad en la integridad cutánea Déficit en el sistema m/p infeccion en VR inmunitario r/c internación hospitalaria Déficit en la percepción r/c m/p deterioro generalizado. tumor cerebral - Parkinson Déficit en la autonomía r/c m/p imposibilidad de enfermedad de Parkinson realizar alguna tarea por si mismo

PLANILLA DE PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCION 1.Colocar la posición terapéutica indicada. Colocar en posición para alivio de la disnea, rotar al paciente al menos cada dos horas, vigilar saturación de O2. Administrar aire u O2 si es necesario. Mantener la permeabilidad de las VA 2.Ajustar la dieta del paciente, administrar la alimentación parenteral a la temperatura adecuada. Posicionar al paciente sentado en lo posible a 90° por 30 minutos después de comer para favorecer la digestión. 3.Colocar la bolsa colectora de orina para su Alegre, Alicia R.

FUNDAMENTACION CIENTÍFICA Estas acciones son para aliviar la falta de oxigenación, favorecer a la hematosis, fomentar la correcta homeostasis del organismo.

RESULTADOS ESPERADOS Que el paciente se sienta respire mejor, que baje su nivel de ansiedad. Que descanse.

Una dieta adecuada a su situación de salud es necesaria para que absorba los nutrientes correspondientes.

Que el paciente aumente de peso, recupere masa muscular perdida.

Estas acciones favorecen la diuresis, evita que el

Se espera que el paciente no tenga complicaciones

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correcto drenaje por gravedad. Vigilar la permeabilidad de la sonda vesical.

3.Vigilar las deposiciones controlando y registrando la cantidad y cualidad de la misma. Controlar la velocidad de la infusión de la alimentación parenteral.

4. Ayudar al paciente a tener una posición cómoda en la cama, rotarlo para evitar úlceras por decúbito. Mejorar la oxigenación de los pulmones, facilitar la digestión. Mejorar la circulación sanguínea 5. Disponer de una cama con colchón de aire siempre que sea posible. Proporcionar ropas de camas adecuadas. Controlar la iluminación y los ruidos excesivos. Determinar la necesidad de medicación hipnótica.

6. Aplicar medidas antisépticas según descripción. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la herida por decúbito. Cambiar los vendajes en los intervalos Alegre, Alicia R.

retroceso de la orina provoquen infecciones urinarias. La vigilancia de la permeabilidad de la sonda vesical favorece a evitar obstrucciones en la misma. Estas acciones previenen la reiteración de las infecciones gastrointestinales. El control de la velocidad y temperatura del alimento administrado por vía parenteral es fundamental para no irritar el tracto digestivo. Estas acciones son preventivas, para evitar la estasis venosa, la trombosis venosa. La buena circulación sanguínea hace que los tejidos se reparen en menor tiempo.

por infecciones urinarias.

El sueño es reparador del organismo, restablece la homeostasis. La ropa de cama adecuada hace que no se formen pliegues y lastimen la piel del paciente. La baja iluminación hace que concilie el sueño más rápido y que su ciclo circadiano se restablezca. La administración de medicación específica es necesaria para restablecer el equilibrio químico del cerebro. El correcto seguimiento de la evolución de las heridas por decúbito es fundamental para el proceso de recuperación de la persona. Se evitan infecciones que alargarían

Que el paciente logre dormir las horas que corresponden.

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Que el paciente no tenga diarreas repetitivas. Aumente de peso y no se deshidrate.

Que el paciente esté más confortable, que mejore su movilidad, activa y pasiva.

Que las heridas sanen lo antes posible, para lograr el confort del paciente y que se minimice su estadía hospitalaria.

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adecuados. Observar su hay signos y síntomas en la zona de la herida. Tomar nota de cualquier drenaje que se produzca. 7. Cuidar la asepsia de todos los elementos que sirven para la aspiración de secreciones. Ventilar la unidad del paciente. Utilizar elementos descartables en lo posible, realizar maniobras kinésicas respiratorias para favorecer la expulsión de secreciones. Controlar la T. 8.Estimular al paciente a que se exprese, darle tiempo para que logre manifestar lo que necesita 9. Estimular al paciente para que se mantenga vigil por más tiempo en lo posible y que trate de comunicar lo que necesita.

la estadía hospitalaria.

La utilización de elementos en condiciones de asepsia y anticepcia evitan las infecciones cruzadas en este caso las infecciones respiratorias.

Que el paciente no tenga secreciones que obstruyan sus vías respiratorias y así se logre el correcto intercambio gaseoso. Que logre mantener la termorregulación.

La comunicación es fundamental en las relaciones humanas, en lo posible se debe fomentar esta acción por parte del paciente. La estimulación de las capacidades motoras finas y gruesas hacen que la persona eleve su autoestima haciendo pequeños logros.

Que el paciente logre comunicarse en forma verbal o gestual.

Que el paciente si no puede hablar, logre tener una comunicación gestual para comunicarse.

FICHA FARMACOLÓGICA

NOMBRE DE LA DROGA

INDICACI ONES

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EFECTOS ADVERSOS

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CUIDADOS DE ENFERME

NOMBRE COMERCI AL

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Vitamina A Alantoína Administra ción Tópico Heparina Administra ción SC

Ranitidina Administra cion EV

Hidratante. Repitelizant e Anticoagula nte

Anti H2, antiulceroso , prevención de úlcera de stress.

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RÍA Colocar en las zonas afectadas por dermatitis del pañal Administrar Hemorragias, la dosis trombocitopenia. correcta, paciente correcto, via correcta, horario correcto. Vigilar coloración de las mucosas. Administrar 1 Mareos, insomnio, hora antes del agitación, rash cutáneo, desayuno o constipación, náuseas, dos horas diarrea, vómitos, cefalea. después de la Bradicardia en infusión rápida. Raros: Aumento de cena. transaminasas, leucopenia, Administrar trombocitopenia,broncoesp separado al menos 1- 2 hs asmo. de los antiácidos y sucralfato, porque disminuyen su absorción. En fibrosis quística administrar 12 hs antes de las comidas. Para su administració n E.V. diluir en Dx 5% o Sol. F. a una concentración de 0,5 mg/ml (máximo: 2,5 mg/ml) e infundir en 15-30 minutos. Página 11

Dermaglos

Sobrius; Sodiparín; H. Northia; H. Teva; Tuteur

Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial; Gastrolets; Gastrosedol; Gastrozac; Luvier; Taural; Zantac

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Precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Acido Anticonvuls Náuseas, vómitos, diarrea, Vigilar si hay valpróico ivante. temblor, caída del cabello, vómitos, Administra Prevención hepatotoxicidad, rehidratar ción VO de migraña. trombocitopenia, para evitar la Uso en pancreatitis, orexígeno. deshidratació psiquiatría: n. Informar al enfermedad paciente de bipolarlos efectos manía. adversos. Feniltoína indicada Vigilar la hipersensibilidad a Administra para el hidantoínas, bradicardia seguridad del ción VO control de sinusal, bloqueo sinoatrial, paciente. las Produce bloqueo A-V de 2º y er convulsione 3 grado y s. de Adamsmareos, s tónicoStokes. nistasgmos, clónicas nauseas, generalizada estreñimiento s y de las convulsione s parciales complejas, y en la prevención y el tratamiento de convulsione s ocurridas durante o después de una neurocirugía . Metilpredni Corticoides Hipertensión, CSV HGT, sona (16- de uso hiperglucemia, úlcera vigilar la Beta) sistémico péptica, miopatía, seguridad del Administra detención del crecimiento, paciente por ción VO osteoporosis, cataratas disminución subcapsular posterior, del campo síndrome cushingoide, visual. alcalosis hipocalémica, Edemas, edema, susceptibilidad aumentada a las infecciones, osteonecrosis. Risperidona Antipsicótic Sedación, cefalea, CSV vigilar Alegre, Alicia R.

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Logical; Depakene; Exibral; Valcote

Epamin

Cortipyrén B; Deltisona B; Mepredniso na

Afectol;

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