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Transcripción clase 14 de mayo segunda hora: La región del codo es un área de transición entre el brazo y el ante brazo, está dos travesees de dedos arriba y dos hacia abajo desde el pliegue del brazo. Tiene una articulación que es triple, con la articulación y los ligamentos, nos permite que la art...

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Transcripción clase 14 de mayo segunda hora: La región del codo es un área de transición entre el brazo y el ante brazo, está dos travesees de dedos arriba y dos hacia abajo desde el pliegue del brazo.

Tiene una articulación que es triple, con la articulación y los ligamentos, nos permite que la articulación funcione. La fosa cubital tiene como límite superior una línea horizontal que se traza entre ambos epicóndilos, límite ínfero medial es el músculo pronador redondo y el límite ínfero lateral el músculo braquiorradial. El piso de esta fosa cubital va a estar dado por el músculo braquial. En contenido vamos a tener a la arteria y la vena braquial, artería braquial que se va a estar dividiendo en radial y ulnar, y la vena braquial que se va a estar conformando por la llegada de las venas ulnar y radial. Va a estar dando sus ramas interóseas comunes en el caso de la arteria ulnar, que se divide en inter ósea anterior y en inter ósea posterior. Vamos a tener en la fosa cubital el nervio mediano que es el mismo que va acompañando después a la arteria braquial y hacia posterior vamos a tener el nervio ulnar, pero este ya no va a ser parte de la fosa cubital. En la región posterior vamos a observar el olecranon, el tendón del músculo tríceps, y vamos a tener un músculo que lo consideramos parte del antebrazo que es el músculo anconeo, músculo de la región posterior del brazo que participa en la estabilización de la articulación del codo. Acá vemos que una vez pasado este espacio por la arteria braquial, que deja la aponeurosis bicipital del tendón bicipital, vamos a tener la división en arteria radial y en arteria ulnar, la arteria ulnar va dar origen a una arteria llamada inter ósea común y esta arteria va a dar origen a una interósea posterior, o sea que se va a ir hacia posterior de la membrana interósea entre el radio y la ulna, y hay otra que se va por anterior de la membrana interósea que se va a llamar interósea anterior. Además, la arteria braquial va a dar unos ramos que se llaman colaterales ulnares y colateral radial. Específicamente colateral ulnar superior, colateral ulnar inferior y colateral radial, que se unen a arterias recurrentes que salen tanto de la radial como de la ulnar y se devuelven, uniéndose a estas colaterales ya mencionadas formando un circulo arterial del codo.

Acá tenemos el trígono o la fosa cubital, tenemos en el piso al músculo braquial, vamos a tener de contenido a la arteria y vena braquial, el nervio mediano y por lateral vamos a tener el nervio que se considera el terminal del músculo cutáneo, llamado cutáneo lateral del antebrazo, cuando sacamos el músculo bíceps… ¿Se acuerdan de que el músculo cutáneo salía del plexo braquial y lo pasaba de manera oblicua? Bueno termina por lateral del antebrazo, es el ramo terminal del nervio musculo cutáneo y está encargado de inervar la piel de la región medial del antebrazo, se ve el tendón del bíceps, la aponeurosis bicipital, se ve el músculo pronador redondo, se ve el músculo braquiorradial y el bíceps braquial con su tendón que son parte de la fosa cubital. Dentro de la región del codo está la fosa cubital.

El nervio ulnar se encuentra en esta fosa bicipital medial, en esta fosa vamos a tener la arteria braquial, mientras más arriba la encontremos, vamos a encontrar parte del músculo cutáneo que estaba perforando músculo coracobraquial, acá lo que se ve es el nervio ulnar, el nervio mediano, el nervio cutáneo ante braquial medial (no confundir con el lateral). Una vez llegando a la fosa del codo el nervio ulnar se va hacia atrás y se ubica en el espacio epicóndilo olecraneana, es un espacio que queda entre el epicóndilo medial y el olecranon, cuando uno se queda dormido sobre el brazo, se le quedan dormido del tercer al quinto dedo ¿Qué es lo que hace el nervio mediano? Primero el nervio mediano no inerva ninguna estructura del brazo solo del antebrazo, va a inervar todos los músculos del compartimento anterior del brazo excepto el músculo flexor ulnar del carpo y la porción ulnar del músculo flexor profundo de los dedos, todo el resto lo inerva el nervio mediano, entonces al comprimirse en ese punto, existe ese tipo de problemas. Netter no le gusta dibujar venas porque le dio la weá, pero si existen venas… hay una vena radial, vena ulnar, axilar, braquial, etc.

Hay un nervio cutáneo ante braquial posterior y un cutáneo braquial posterior, que son ramos del radial, o sea el nervio radial inerva tanto la musculatura de la región posterior como la piel de la región posterior del brazo y del antebrazo. Entonces nosotros aquí estamos viendo el ramo cutáneo ante braquial posterior, ramo del radial.

Esta fosa cubital está cubierta por la fascia superficial, o sea el celular subcutáneo de la piel y las estructuras que están ahí, en la mañana vimos que existía un sistema de retorno venoso superficial dado por sistema de la cefálica y la basílica, en relación con la fosa cubital y la vena basílica, vamos a tener un grupo de nódulos linfáticos. Acá se ve el retorno venoso superficial y vamos a tener nervios en la superficie, que van a ser nervios cutáneos como el nervio cutáneo ante braquial medial y el nervio cutáneo ante braquial lateral, y ramos de estos que se van a ir inter lazando entre las venas.

El profesor explicaba en la mañana que, si uno revisaba la literatura, se decía que estos nervios eran sub venosos, o sea se encontraban profundos a las venas por lo tanto el riesgo de puncionar un nervio al momento de extraer sangre venosa era bajo. Igual hay paciente que cuando se les realiza punción intra venosa, presentan dolor regional de tipo 1, que se asocia al daño de un nervio para acceder a la región cubital.

Este es un experimento que se realizó en pacientes chilenos y en los pacientes se vio cuales…antes vamos a lo clásico, lo clásico es que teníamos una vena basílica, una vena cefálica y una vena mediana del antebrazo, la vena mediana o intermedia del antebrazo se dividía en dos formando una vena comunicante cefálica y una comunicante basílica, que luego formaban la vena basílica propiamente tal y la vena cefálica propiamente tal, la vena basílica que drenaba en la vena axilar y la vena cefálica que perforaba la fascia clavipectoral y drenaba en la vena subclavia. El Profesor mariano del Sol, es una persona que hizo una TC de la superficie para ver como era el retorno venoso en la fosa cubital, encontraron que existían más de una mediana, hay otras variantes donde solo esta la “Y” y hay dos basílicas pequeñas y una basílica posterior muy grande.

De acuerdo con esa clasificación, lo que se describe en los libros comúnmente es la clasificación

tipo

1,

la

vena

mediana,

basílica, cefálica que se juntan en forma de Y.

Lo que encontró el profe fue que la cantidad de numero 1 era muy baja y encontró una disposición muy parecida a la de tipo 2, donde en vez de haber un Y hay una especie de N, donde hay una vena cubital mediana, y esta vena es la regla para casi todo el retorno venoso del brazo y el ante brazo, es la vena más significativa.

Nos da la lata porque es necesario para sacar la sangre y esas weaitas. De nuevo en otro paper indica que la posición más común es donde hay una vena cubital mediana muy gruesa que une el sistema basílico con cefálico, tiene varias llegadas de venas pequeñas.

El nervio cutáneo antebraquial lateral es ramo terminal del nervio músculo cutáneo y nervio cutáneo antebraquial medial es ramo del (¿fascículo medial del plexo braquial?) Primero lo que hizo el profesor yamada fue buscar mucha gente y encontraron que la disposición 1 y 2 era la más frecuente siendo la 2 la más común, era como una N en vez de una M. Una apreciación personal del profe es que la vena comunicante basílica es como más grande, igual hay una mediana del antebrazo, pero esa mediana es más corta, hace que la comunicante cefálica se achique y la basílica más grande. Descubrieron que había algunos nervios cutáneos que pasaban por arriba y que otros pasaban por debajo de las venas, se decía que siempre pasaban por abajo, pero la verdad es que no. Los pacientes después de veno punción quedaban con dolor igual.

Hicieron una implementación de cuadrantes en relación con le vena cubital mediana, y vieron en cual de los cuadrantes era más seguro hacer la punción.

Encontraron que en la región lateral( más pegado a la cefálica), había un 6,2% de probabilidades de que el nervio pase por arriba y un 43% de que el nervio pase por abajo. Después lo vieron en el lado medial, había un 21% de

probabilidades que pasara por arriba y había un 28% que pasara por abajo. Lo que se concluyó es que un lugar seguro para poder funcionar era alejarse de estas regiones superficiales y proponen este sitio…

Primero porque esta disposición era la mas común.

Por el diámetro que tenía y por as relaciones que tenía con los nervios superficiales la zona de menor probabilidad de encontrar un nervio superficial, es cercano a la vena cefálica.

Bonito el paper a puro cadáver, ni una weá más. (ahora comienza la actividad)

Vamos ahora con el antebrazo, en el antebrazo vamos a tener la presencia de dos huesos los cuales se encuentran unidos por varias partes, a través de articulaciones de tipo sinovial o sindesmosis, los cuales van a dividir al antebrazo en una región anterior y en una región posterior, o sea la presencia del radio con la ulna nos van a dividir el antebrazo en una región anterior y en otra posterior… ¿Cuáles son los huesos que componen el antebrazo? Acá tenemos a la ulna, en la sección transversal esta ulna va a tener forma triangular donde la base de este triangulo se va a encontrar mirando hacia lateral y el vértice queda mirando hacia la línea media para prestar inserción a la membrana interósea que va a unir esta ulna con el radio. En la epífisis distal vamos a tener la cabeza de la ulna y el proceso estiloides medial.

Ya describimos el radio en la epífisis proximal está la cabeza del radio, la tuberosidad del radio. ¿ que se incertaba en la tuberosidad del radio? El músculo bíceps braquial ¿Qué se insertaba en al tuberosidad de la ulna? El musculo braquial Si realizamos un corte transversal en la ulna, también tiene forma triangular, la parte que mira hacia lateral es la base y el vertice hacia medial. Por lo tanto serían dos triángulos que se miran entre si. Más adelante está el ligamento oblicuo, va a estar el ligamento anular, vamo a tener varias sindesmosis pero son las que van a decidir esta estructura, en la epífisis distal vamos a tener un aumento de diámetro, vamos a tener una cara anterior lisa, se acuerdan que la cara anterior era lisa comparada con la cara posterior que tenía

surcos cuy función era para los músculos extensores de la mano y para los flexores utilizaban el retináculo flexor, es como una muñequera y no quedaba marcado en el hueso, pero por posterior los huesos si tienen un papel de polea, polea la cual va a tener una dirección otorgada por estos surcos para los músculos extensores de la muñeca y de la mano.

Voy a tener una superficie articular para la primera fila de los huesos del carpo, al igual que en la epífisis distal de la ulna. Una superficie articular para la articulación radio carpiana. Voy a tener también una incisura que se llama incisura ulnar. El radio con la ulna es como ying-yang, uno tiene la cabeza arriba, otro abajo, uno la incisura arriba el otro abajo etc.

La articulación radio ulnar proximal va a corresponder a la trocoides que ocurre por la presencia del ligamento ulnar que permite que se pueda rotal la cabeza del radio en la epífisis proximal de la ulna, en la incisura radial de la ulna. Vamos a tener una membrana interósea en que su parte superior tiene un ligamento oblicuo el cual delimita una zona donde pasan elementos vasculonerviosos a la porción posterior. La articulación

radio ulnar proximal nos permite hacer la supinación y la pronación,

además articular con la epífisis proximal del húmero para realizar flexo extención del antebrazo con el brazo. La articulación entre el radio y la ulna por distal es del tipo sinovial… (TAREA).

Acá hay un ligamento radio ulnar dorsal y un ligamento radio ulnar palmar, el cual se inserta en el límite de la cabeza de la ulna con el proceso estiloides medial y forma una especie de suspensor y ese ligamento hace que cuando se realice pronación supinación exista también una pequeña rotación en la cabeza y eso también es una especie de trocoides con movimiento limitado. Además, en esa rotación

es capaz de

enganchar el tendón del músculo extensor ulnar del carpo. Entre el proceso estiloides y la cara carpiana articualar del radio se puede enganchar entre el ligamento radio ulnar dorsal, este tendón del extensor ulnar del carpo. Esta articulación tiene un ligamento colateral lateral y uno medial.

Hay ligamento radio carpianos dorsales y ventrales, hay ligamentos radio ulnar dorsal y ventral, que eran los que hacían este especie de suspensor con el palmar para que se atrape el músculo extensor ulnar del carpo, tenemos inter carpianos, radio carpianos, ulno carpianos.

Los músculos van a estar divididos en una porción anterior y otra posterior, el compartimiento posterior se considera también el compartimiento lateral donde está el braquiorradial, más el músculo extensor largo y corto del carpo. Fosa cubital, tendón del músculo bíceps, aponeurosis bicipital cubriendo los músculos epicondilios mediales, características generales de los músculos del compartimiento anterior, es que van a ser músculos que son flexo-pronadores, los del compartimiento posterior y lateral son extenso-supinadores.

Otra característica común de ellos es que se originan en su mayoría del epicóndilo medial, o epitrócleas. Otra característica común es que el plano superficial está cubierto por la aponeurosis bicipital, la cual es una estructura superficial, que está superficial a la fascia del antebrazo, esta bajo el celular subcutáneo.

Estos músculos los vamos organizar en 4 planos, un plano superficial donde van a haber 4 músuculos, un segundo plano donde va a haber 1 solo músculo, en el tercer plano van a haber dos y el cuarto va a haber 1 músculo.

En esta foto vemos los músculos del plano superficial de lateral a medial, el primero de ellos es el pronador redondo, hacia medial tenemos el flexor radial del carpo, más hacia medial tenemos el músculo palmar largo y después el fleor ulnar del carpo…esto es el plano superficial.

El músculo pronador redondo va a tener dos orígenes, una cabeza humeral y una cabeza ulnar, esta cabeza humeral va a estar en el epicóndilo medial del humero, la cabeza ulnar va a estar en la epífisis proximal de la ulna, se van a juntar en un tendón y la inserción será en la cara lateral del radio. Acá hay que hacer un paréntesis… entre la cabeza humeral y la cabeza ulnar, vamos a tener el paso del nervio mediano que lo va a inervar. Luego en el plano superficial tenemos el músculo flexor radial del carpo, se origina en el epicóndilo medial y se inserta en la base del segundo metacarpiano. Este músculo también está inervado por el nervio mediano, luego el músculo palmar largo que se origina en el epicóndilo medial desciende su tendón y se inserta superficialmente en la aponeurosis palmar. Se describe en algunos libros que puede usarse el tendón del palmar largo, como donante para reconstruir otros tendones, como patelar o del tendón de Aquiles.

El profe cree que la función del palmar largo sirve por ejemplo cuando uno toma un vaso de piscola, su mano se adapta ala circunferencia formando una especie de sopapo, esa función de tracción de la aponeurosis palmar.

El flexor ulnar del carpo nace en el epicóndilo medial y llega al gancho del hueso ganchoso y a la base del cuarto metacarpiano, este músculo no es inervado por el nervio mediano sino que por el nervio ulnar. 1 plano: pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor ulnar del carpo.

Como segundo plano tenemos al flexor superficial delos dedos, tiene una inserción ulnar, tiene una inserción interósea y tiene una inserción radial, para que todos estos vientres musculares se junten formando tendones que se insertan en la base de la falange media de los 4 últimos dedos. (del 2 al 5)

Este tendón tiene una particularidad, cuando llega la base de la falange media, se didvide en dos para que pase por debajo de el, el tendón del flexor profundo de los dedos, este tendoón se puede llamar tendón perforado y el que pasa por este, tendón perforante. En el tercer plano vamos a tener el músculo flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar. El flexor profundo de los dedos va a tener su origen en la ulna y en la membrana interósea y sus tendones van a ir a distribuirse en los 4

últimos dedos, pero ahora en la base de la falange distal, pasando por esta abertura que deja los tendones perforados del músculo flexor superficial de los dedos. Tenemos al músculo flexor largo del pulgar, se inserta en la cara anterior del radio, en la membrana interósea, sobre todo en la diáfisis de la cara anterior del radio, desciende y cruza por el retináculo de los músculos flexores llegando a la base de la falange distal del primer dedo. El flexo corto del pulgar esta en la mano… Tenemos un cuarto plano en que se encuentra el músculo pronador cuadrado, corresponde a un músculo de disposición oblicua, se encuentra profundo al flexor profundo de los dedos y al flexor largo del pulgar. Al contraerse, por la dirección que tiene y por las palancas que genera, realiza el movimiento de pronación. Los pronadores sirven para pronar los músculos xdxd, el cuadrado es uno de los músculos principales que actúan sobre la articulación rara que nos mandó a averiguar.

El músculo del primer

plano, el flexor ulnar del carpo también tiene dos cabezas,

entre

cabezas pasan algunos elementos vasculo nerviosos.

esas

dos

Vemos el primer plano,

vemos el músculo pronador redondo, vemos el músculo flexor

radial

vemos el palmar largo y el flexor ulnar del carpo.

Profundo

del

carpo,

a

esto

encontramos el músculo flexor superficial de los dedos que se

ve ahí. Que se inserta

en la base de la falange media, el cual es perforado por el

tendón del flexor profundo de los dedos que se inserta en la base distal.

Hay una parte del flexor profundo de los dedos que no está inervado por el nervio mediano, el cual corresponde a lo que se encuentra alrededor o superficial a la ulna, o sea lo que es más medial, la porción medial de los dos primeros dedos lo inerva el nervio ulnar, porque el nervio ulnar inerva del compartimiento anterior, el músculo flexor ulnar del carpo y a porción ulnar del flexor profundo de los dedos, que serían el 4 y 5 dedos, los dos mas mediales....