Transplantation d’organes – Item 197 PDF

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Summary

Fiche de cours faite à partir du collège universitaire des enseignants en néphrologie.
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Description

Transplantation d’organes – Item 197

Plus de 20 000 inscrits (en augmentation) 5 746 greffes en 2015 (en augmentation)

PENURIE !

4 grands principes éthiques (loi de bioéthique) :  

 

Consentement présumé (inviolabilité du corps humain) Gratuité du don (non patrimonialité du corps humain) Anonymat du don Interdiction de publicité.

Survie à 10 ans

Missions de l’Agence de bioéthique : gestion de la liste nationale d’attente – coordination des prélèvements, répartition et attribution – évaluation des activités médicales des équipes – gestion du registre national des refus – promotion de la recherche en transplantation – promotion du don

Greffon

Receveur

Rein

62%

85%

Foie

57%

62%

Coeur

54%

54%

DONNEUR DECEDE +++ 

DONNEUR VIVANT

(Principale source en France : mort encéphalique) Loi de bioéthique de 1994

Seulement 15% des transplantations

1) Principe du consentement présumé :  Si la personne n’a pas fait connaître son refus de son vivant  Témoignage des proches si la volonté du défunt n’est pas directement connue  Consultation du registre national des refus (Agence de Biomédecine)  Taux d’opposition : 32% en France  2) Critères de mort encéphalique (décret 2/12/96) :  Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée – Abolition de tous les réflexes du TC – Absence totale de ventilation spontanée (épreuve d’hypercapnie)  2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 min à 4h d’intervalle – OU angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique  Equipes médicales différentes / services différents pour le constat et le prélèvement

1)     2)    

- Depuis 2005  donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC): décès dits « non contrôlés » ou suite à une décision d’arrêt des thérapeutiques en réa -

Protection des donneurs : Comité donneurs vivants : autorise ou pas le prélèvement, s’assure de la liberté de décision Président du TGI : consentement libre et éclairé, don conforme aux conditions légales Suivi annuel après la greffe (loi de bioéthique 2004) Protection sociale (loi de bioéthique 2011) Cercle des donneurs : Choix libre et consenti (loi Caillavet 1976) Donneurs vivants majeurs et apparentés (parents, enfants, fratrie : loi de bioéthique 1994) Elargissement (≥ 2 ans de vie commune avec le receveur : révision de la loi de bioéthique 2004) Elargissement (≥ 2 ans de lien affectif étroit et stable avec le receveur), dons croisés de reins limités à 2 couples D/R (loi de bioéthique 2011)

Indications 

Contre-indications  La décision appartient à l’équipe de transplantation

 Défaillance vitale d’un organe  Rein :   Foie :     Cœur :  

Paramètres à prendre en compte :  Age (physiologique plutôt que physique) : environ 70-75 ans  ATCD de K ou hémopathies malignes (délai après rémission complète)  Pathologies CV (cardiopathie ischémique, artérite MI)  Pathologies psychiatriques  Echec des transplantations précédentes (défaut d’observance).

IRT (DFG < 15 mL/min) Avant ou après mise en dialyse Cirrhose avec IHC grade Child C Hépatocarcinome (fonction nb et taille des tumeurs) Hépatite fulminante Correction d’un déficit enzymatique

Myocardiopathies sévères Cardiopathies primitives ou ischémiques avec IC NYHA 4 Pancréas :  DT1 Poumons : Mucoviscidose   Fibroses pulmonaires HTP primitive  Emphysème, BPCO  Intestins :  Insuffisance intestinale (maladie constitutionnelle, malformation congénitale, sd du grêle court, MI)

≠

Pour la transplantation rénale :  Espérance de vie limitée  Comorbidités (anesthésie…) Bénéfices non attendus   Refus du patient (vérifier compréhension des infos)  K ou hémopathie maligne évolutifs  Comorbidités CV ou respiratoires (AG incompatible)  Troubles psy aigus non stabilisés ou maladie psy chronique non suivie  Dépendance à l’alcool ou addiction aux drogues dures sans projet de sevrage Démence avérée après avis spécialisé   Obésité avec IMC > 50 kg/m2  Age > 85 ans  Choix de traitement conservateur  Réexaminés annuellement si la situation évolue favorablement

Attribution sur des principes d’UTILITE et de JUSTICE à des patients inscrits sur la liste nationale d’attente Appariement selon des critères médicaux (GS ABO, HLA, tps d’ischémie froide le + court) et d’équité (durée d’attente)

 LE GROUPE RHESUS N’EST PAS PRIS EN COMPTE  Priorités nationales Super-urgences (vie menacée à court terme) Hyperimmunisés (vis à vis HLA) Difficulté d’accès à la greffe Enfant < 18 ans (si donneur < 18 ans) Aucune incompatibilité HLA donneurreceveur

Priorités interrégionales

Priorités locales

Attribution locale de rein prélevé dans la région (sanctuarisation du rein local)

Critères définis par l’équipe locale

TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR

(rejet inéluctable en l’absence de ttt)

Prévenir le rejet aigu (ttt d’induction) – Prévenir les rejets après la phase initiale (ttt d’entretien) – Traiter les rejets aigus (ttt curatif) Les IS ciblent l’activation et la prolifération lymphocytaire T

(± LB : Rituximab par ex).

Règles : 

JAMAIS ARRETER LE TTT IS



Monitoring thérapeutique si marge thérapeutique étroite (concentration sanguine résiduelle C0, 2h après la prise C2 : Ciclosporine, Tacrolimus, mTOR – ou aire sous la courbe AUC : acide mycophénolique)



Attention aux interférences médicamenteuses o o

Ac polyclonaux anti-lymphocytaires Ac dirigés contre la chaîne CD25 du récepteur de l’IL2 : Basiliximab

Corticostéroïdes

Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine, tacrolimus

Inhibiteurs enzymatiques cytochrome P450 3A4 : macrolides, IC, anti-fungiques azolés, ARV, jus de pamplemousse Inducteurs P450 : rifampicine, anticonvulsivants, barbituriques, millepertuis

Agents déplétants  Déplétion T Lymphopénie profonde et durable Traitement d’induction ± ttt curatif

Obtenus par immunisation d’un animal avec des LT ou thymocytes humains

Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire  inhibiteurs du signal 3 (entrée dans le cycle cellulaire) Saturation du récepteur de l’IL2 Ttt d’induction Anti-inflammatoire et immunosuppresseur Prévention du rejet (faible dose : prednisone, Cortancyl) ou curatif (forte dose : méthylprednisolone, Solumédrol)

Inhibiteurs de l’activation lymphocytaire  Inhibiteurs du signal 1 Fixation sur un R IC spé pour bloquer l’action de la calcineurine Ttt d’induction + ttt d’entretien

Inhibiteurs du signal de prolifération

Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire : azathioprine et acide mycophénolique

Inhibiteurs de l’activation lymphocytaire  Inhibiteurs du signal 2 Blocage sélectif de l’interaction des /CD86 des CPA avec la molécule CD28 du LT Transplantation rénale uniquement : induction et entretien Inhibiteurs de mTOR (sirolimus 1 prise/j, évérolimus 2 prises/j) : Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire  Inhibiteurs du signal 3 (entrée dans le cycle cellulaire)

Ciclosporine (Néoral, Sandimmun) : 2 prises /j

IV mensuelle

Interactions médicamenteuses (cyt P4503A) EI : néphrotoxicité aiguë dose dépendante (vasoC aff) et chronique (fibrose interstitielle, hyalinose artériolaire), HTA, hypertrichose, hypertrophie gingivale, dyslipidémie, hyperuricémie, neurotoxicité, tremblements… Interactions médicamenteuses (cyt P4503A4 et 3A5) EI : néphrotoxicité aiguë et chronique, diarrhée, diabète, neurotoxicité (tremblements), alopécie

Non néphrotoxique

Uniquement chez les patients séropositifs EBV

Risque accru de sd lymphoprolifératif chez les patients EBV – (non utilisé)

Interaction de la rapamycine avec la kinase m-TOR pour bloquer la transduction du signal induit par fixation de l’IL2 sur son récepteur

Interactions médicamenteuses (cyt P4503A) EI : diarrhée, hyperTG, hypercholestérolémie, thrombopénie, anémie, pneumopathie amicrobienne, aphtes, oedèmes, troubles de la fertilité masculine, protéinurie

Azathioprine : analogue des bases puriques (inhibiteur de la synthèse de l’ADN) Inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire  Inhibiteurs des bases puriques

Tolérance excellente

EI : diabète, dyslipidémie, HTA, ostéopénie, ostéoporose, complications osseuses, troubles de croissance chez l’enfant, cataracte, prise de poids

Tacrolimus (Prograf, Advagraf, Envarsus, Adoport) : 2 prises/j (libération immédiate) ou 1/j (prolongée)

Adaptation des doses à la concentration sanguine

Inhibiteur du signal de co-stimulation : Bélatacept

Uniquement sur LT activés

EI : réaction d’hypersensibilité (anaphylaxie, maladie sérique), thrombopénie, infections

Ac. Mycophénolique : inhibiteur puissant, réversible et non compétitif Mycophénolate mofétil, mycophénolate sodique

Potentielle oncogénicité cutanée EI : myélotoxicité, hépatotoxicité

EI : diarrhée, leuconeutropénie

Stratégie Traitement d’induction Immunosuppression forte pendant les premiers jours  Ac polyclonaux déplétants (haut risque) ou Ac monoclonal non déplétant

Traitement d’entretien Prévention du rejet aigu sur le long terme  Inhibiteur de la calcineurine + anti-prolifératif + corticoïdes  Schémas alternatifs possibles pour limiter les EI des corticoïdes ou inhibiteurs (néphrotoxiques)...