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1. TRANSPLANTE Es un tratamiento médico complejo que consiste en sustituir un órgano, que está enfermo y que pone en peligro la vida de una persona por otro que funciones adecuadamente proveniente de otra persona. No siempre es necesario trasladar el órgano completo, sino que a veces es suficiente con trasplantar parte del órgano, algún tejido o células. El órgano trasplantado reemplaza y asume la función del órgano dañado del receptor, salvándole la vida o mejorando la calidad de ella. Una variedad de órganos macizos y tejidos pueden ser trasplantados, como los riñones, pulmones, corazón y precursores hematopoyéticos. Hay algunos riegos asociados a este procedimiento que dependen del tipo del trasplante, que frecuentemente incluyen infección y rechazo de injerto. DONANTES VIVOS Los donantes vivos potenciales son cuidadosamente evaluados. Esto asegura que el donante está en buenas condiciones para la cirugía y no presenta ninguna enfermedad. Tradicionalmente, el procedimiento para el donante ha sido a través de una incisión pero ahora se puede hacer por laparoscopia, dependiendo del órgano o tejido donante. Esto reduce el dolor y el menor tiempo de curación. DONANTES FALLECIDOS Se dividen en dos grupos: A. Donantes en muerte cerebral (BD): Durante la operación, la aorta será canulada, y después la sangre de los pacientes será sustituida por una solución helada de almacenamiento, como UW (Viaspan), HTK o Perfadex o Custodiol (más de una solución puede ser usada simultáneamente dependiendo de cuáles son los órganos a trasplantar). Debido a la temperatura de la solución, una vez que se vierten grandes cantidades de solución de cloruro de sodio frio sobre los órganos (para un rápido enfriamiento) el corazón deja de bombear. B. Donantes en corazón parado (NHB): El paciente es llevado rápidamente al quirófano, donde los órganos son extraídos, después de lo cual la solución de almacenamiento es irrigada a través de los órganos directamente. Dado que la sangre ya no está circulando, la coagulación debe prevenirse con grandes cantidades de agentes anticoagulantes como la heparina. 2. HISTORIA - 1933 – 1950: Rusia primero, USA después y luego diversos países de Europa realizan trasplantes de riñón de donantes fallecidos sin éxito. - 1954: Primeros trasplantes de riñón exitosos en el mundo, se realizaron en USA y Francia, en ambos casos donante y receptor fueron gemelos idénticos. - 1963: Primer trasplante de hígado exitoso, se realizó en USA. - 1964: Primer trasplante renal exitoso con donante fallecido, se realizó en Bélgica.

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1965: Primeros dos trasplantes de riñón en el Perú. Dr. Augusto Hernández Mendoza en el Hospital Obrero de Ica (hoy ESSALUD) con donantes fallecidos. La sobrevida máxima del receptor fue 18 días. 1965: Primer trasplante de riñón en España, con donante fallecido. 1967: Tercer trasplante renal realizado por el Dr. Augusto Hernández Mendoza en el Hospital Obrero de Ica, con donante fallecido. Sobrevida del receptor de pocas horas. 1967: Primer trasplante cardíaco. Sudáfrica por Dr. Barnard.

HISTORIA MODERNA DE LOS TRASPLANTES EN ESSALUD -

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Riñon: 1969 El 29 de octubre en el HNERM un equipo liderado por el Dr. Marino Molina Scippa realizó el primer trasplante exitoso de riñón. El paciente fue un niño quien recibió el riñón de su padre y tuvo una sobrevida de 19 años. 1969 Primer trasplante renal en ESSALUD, en el H. del Empleado, con donante vivo. Córnea: 1978 Se realizó el primer trasplante de córnea en el HNERM. Corazón: 1993 El 20 de mayo el HGAI realizó el primer trasplante cardíaco exitoso. El equipo quirúrgico fue liderado por el Dr. Primo Pacheco. 2011 El 17 de mayo el INCOR realizó el primer trasplante cardíaco pediátrico a un niño de 12 años. Médula ósea: 1994 El 11 de noviembre el HGAI realizó el primer trasplante autólogo de médula ósea. El equipo fue dirigido por el Fernando Salas. El 18 de noviembre el HERM realizó el primer trasplante alogénico de médula ósea. El equipo fue liderado por el Dr. Juan Navarro Cabrera. Hígado: 2000 El 24 de marzo se realizó el primer trasplante de hígado con éxito en HNGAI. El equipo fue liderado por el Dr. José Chaman Ortiz. 2011 El 1 de setiembre el HGAI realizó el primer trasplante pediátrico de hígado proveniente de donante fallecido, la receptora fue una niña de 5 años, su evolución actual es favorable. Páncreas Riñón: 2009 El 29 de setiembre se realizó el primer trasplante de este tipo en el HGAI. El equipo fue liderado por el Dr. José De Vinatea de Cárdenas. Pulmón: 2006 El 29 de noviembre el HGAI realizó el primer trasplante pulmonar parcial. El equipo fue liderado por el Dr. Víctor Gómez Ponce, el receptor fue un niño de 1 año tres meses y la donante fue la madre. Hígado – riñón: 2010 El 30 de julio el HGAI realizó el primer trasplante combinado hígado – riñón. 2

3. ASPECTOS HEMATOLOGICOS EN LOS TRANSPLANTES DE ORGANOS a. TRANSPLANTE TEJIDOS Y ORGANOS La mayoría de los antígenos diferentes de los eritrocitos que provocan reacciones transfusionales se presenta ampliamente en otras células del cuerpo y cada tejido corporal tiene su complemento adicional propio de antígenos. En consecuencia cualquiera de las células extrañas trasplantadas en el cuerpo de un receptor puede producir reacciones inmunitarias, ya que la mayoría de receptores son capaces de resistir la invasión de bacterias o eritrocitos extraños. TIPOS DE TRANSPLANTE El grado de inmunorreacción a un injerto varía con el tipo de éste. Se utilizan los términos que siguen para referirse a los diferentes tipos de trasplantes: 1. AUTOINJERTO: Es el tejido propio transferido desde un sitio del cuerpo hacia otro en el mismo individuo. Ejemplos de autoinjertos realizados son la transferencia de piel sana a una zona quemada de ésta y uso de vasos sanguíneos sanos para reemplazar arterias coronarias bloqueadas. 2. ISOINJERTO: Es el tejido transferido entre individuos idénticos desde el punto de vista genético. En cepas endogámicas de ratones se puede practicar un isoinjerto desde un ratón singénico hacia otro ratón de la misma clase. En el ser humano se puede llevar a cabo un isoinjerto entre gemelos genéticos idénticos (monocigotos). 3. ALOINJERTO: Es el tejido transferido entre miembros genéticos diferentes de la misma especie. En ratones el aloinjerto se efectúa mediante transferencia de un tejido o un órgano de una cepa a otra. En el ser humano, los injertos de órganos de un individuo a otro son aloinjertos, a menos que donante y receptor sean mellizos idénticos. 4. XENOINJERTO: Es el tejido trasplantado entre especies diferentes (p. ej., injerto de un corazón de babuino a un ser humano). En virtud de la escasez considerable de órganos donados, hoy se considera con mucha seriedad la crianza de animales con el objetivo específico de que sirvan comodonantes de órganos para personas. Los autoinjertos y los isoinjertos suelen ser bien aceptados, gracias a la identidad genética entre el injerto y el hospedador. Como el aloinjerto es diferente desde el punto de vista genético al hospedador, por lo general el sistema inmunitario lo reconoce como extraño y, por este motivo, lo rechaza. Desde luego, los xenoinjertos son los que plantean la disparidad genética más grande y, en consecuencia, suscitan una reacción intensa de rechazo.

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b. TIPIFICACION TISULAR El complejo de antígenos HLA (Antígenos Leucocíticos Humanos), los antígenos más importantes que provocan el rechazo de los injertos. Seis de estos antígenos se encuentran en membranas celulares de cada persona, se conocen cerca de 150 tipos diferentes. Por lo que se pueden obtener más de un millón de combinaciones. En consecuencia es casi imposible que dos personas posean los mismos antígenos HLA, excepto los gemelos univitelinos. La aparición de inmunidad específica contra cualquiera de estos antígenos podría causar el rechazo al injerto. c. PREVENCION DEL RECHAZO DEL INJERTO MEDIANTE LA SUPRESION DEL SISTEMA INMUNITARIO. Algunas de las sustancias terapéuticas que se han utilizado con este propósito son las siguientes: -HORMONAS GLUCOCOTICOIDES: Suprimen el crecimiento de todos los tejidos linfáticos y, como consecuencia reducen las formaciones de anticuerpos y células T. - AZATIOPRINA: Bloquea la formación de anticuerpos y células T ya que tiene un efecto toxico. -CICLOSPRINA: Importante porque no deprime otras partes del sistema inmunitario. Posee un efecto inhibidor específico sobre la formación de células T colaboradoras y bloquea de forma eficaz la reacción de rechazo de estas células. COMPATIBILIDAD: Históricamente, el donante y el receptor tenían que ser el mismo grupo sanguíneo y compartir tantos HLA y antígenos de menor importancia como sea posible. Esto disminuye el riesgo de rechazo, la necesidad de diálisis, y mejora el pronóstico del injerto a corto y largo plazo. Hoy en día, la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO sigue siendo un requisito para evitar el rechazo hiperagudo, aunque en algunos centros se llevan a cabo los denominados trasplantes ABO incompatibles. Para ello, es imprescindible realizar acciones que eviten el rechazo, como utilizar plasmaferesis, inmunoglobulina o fármacos especiales como los anticuerpos antiCD20.3. 4

En cuanto la histocompatibilidad, aunque se intenta elegir receptores que compartan el mayor número de HLAs, hoy en día no es un factor determinante, ya que la utilización de pautas adecuadas de fármacos inmunosupresores disminuye el riego de rechazo, al menos a corto y medio plazo. Lo que sí es esencial es descartar que el receptor no tenga anticuerpos preformados contra alguna proteína del donante, lo que produciría una destrucción inmediata del riñón trasplantado. Para descartarlo, se realiza una prueba antes del trasplante denominada prueba cruzada, consistente en enfrentar células del donante y receptor, así descartar reacciones. Estas situaciones se suelen dar en pacientes que han recibido trasplantes previos, transfusiones de hemoderivados o en mujeres que han tenido varias gestaciones y se han sensibilizado a través del feto. La evaluación inmunológica antes del trasplante comprende los siguientes exámenes: -

Determinación del grupo sanguíneo ABO Tipificación del haplotipo de HLAS del receptor, y de sus posibles donantes en caso de un trasplante de donante vivo. Pruebas cruzadas(en inglés, crossmatch) Evaluación de la reactividad contra el panel (clásicamente denominado PARA, del inglés panel reactive antibodies). Consiste en comprobar la reactividad del suero del receptor ante un conjunto de sueros de potenciales donantes, que representan HLA de la población de su entorno. Es una forma de predecir la posibilidad de rechazo cuando llegue el trasplante.

ANALITICA Y PRUEBAS COMPLEMETARIAS A LOS DONANTES Para acreditar la calidad y seguridad tanto del donante global como de cada órgano en particular, es preciso realizar una serie de actuaciones previas a la donación que informen con seguridad de la ausencia de enfermedades transmisibles (infecciones, tumores) y valores con fidelidad de las características anatómicas y funcionales de cada órgano evaluado pata trasplante. En primer lugar es preciso complementar una historia de antecedentes del donante. Para ellos se evaluara la historia clínica del ingreso actual y anterior si los hubiera y se completara con el interrogatorio dirigido a la familia que más contacto hubiera tenido el donante. A continuación, se procede a realizar una serie de análisis, algunos obligados por ley como: Antígenos de la hepatitis B, Ac de la hepatitis C, lúes y Ac contra el virus de la inmunodeficiencia humana, tipos I y II. Habitualmente se completan con otros análisis que en la mayoría de las coordinaciones de trasplantes creemos que son de interés como: Ag HIV (p24); Ac core virus hepatitis B, Ac anti CMV; Ac anti toxoplasma; Ac anti virus Epstein Barr, betagonadotrofina coriónica y antígeno prostático específico. En orina se realizara también un Gravindex(ambos sexos) que junto a la determinación de gonadotrofina coriónica permitirá descartar tumores como coriocarcinoma o seminoma. Además se realizara una ecografía abdominal que permitirá además de evaluar la morfología del hígado, riñones y páncreas,

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descartar la presencia de tumores. Finalmente las determinaciones analoticas y exploraciones complementarias dependerán de los órganos que se vayan a extraer. PRUEBAS EN EL PERU -

Tipificación HLA del tejido, incluyendo la tipificación de alta resolución. Un historial médico y examen físico completo. Evaluación de la estabilidad psicoemocional. Identificación de quien será la persona principal a cargo del cuidado del donante durante el trasplante. Biopsia de la medula ósea. Tomografía computarizada (CT en inglés) o imagen por resonancia magnética (MRI en inglés). Pruebas del corazón, tales como electrocardiogramas (EKG en inglés) o ecocardiogramas. Estudios de los pulmones, tales como radiografías y pruebas de la función pulmonar. Consultas con otros miembros del equipo de trasplante, como un dentista, dietista. Análisis de sangre, tales como un recuento sanguíneo completo, análisis bioquímicos de sangre y detección de virus, como hepatitis B, CMV y VIH.

CRITERIOS DE EXCLUSION EN DONANTES DE ORGANOS 1. Criterios generales de exclusión - Coma de causa desconocida. - Patología infecciosa transmisible: Ac HIV +, Sepsis con repercusión hemodinámica. - Grupos de riesgo: Prostitución, prisión y drogadicción. - Cáncer (excepto de piel y algunos primitivos del SNC o definitivamente curados) - Enfermedades hematológicas de causa desconocida. - Enfermedades neurológicas de causa desconocida o degenerativa. - Colagenosis - Edad superior a 75 años (revisable en casos particulares). - Arteriosclerosis generalizada. - Hipertensión arterial o diabetes con repercusión visceral. - Anencéfalos. TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA 1. HISTORIA El primer trasplante de medula ósea fue realizado por Georges Mathé, un oncólogo francés, en el año 1958. El procedimiento se llevó a cabo para intentar salvar la vida de 6 investigadores nucleares que habían sido sometidos a radiaciones por accidente en el Vinca Nuclear Institute. Aunque todos los pacientes sufrieron rechazo al trasplante, Gorges Mathé comprendió la 6

necesidad de mejorar el procedimiento, de gran potencial para el campo de la inmunoterapia. Tras años de investigación, Mathé logró mejorar la técnica, convirtiéndose en el pionero del uso de trasplante de medula ósea en el tratamiento contra la leucemia. Demostró que los pacientes hasta entonces incurables podían ser curados, y desarrolló la técnica y el concepto de inmunoterapia adoptiva, abriendo la posibilidad de que el sistema inmune propio de las personas pudiera ser usado para luchar contra el cáncer y otras enfermedades. El trasplante de células madre fue precursado usando derivados de células madre de medula ósea, por un equipo en el Centro de Investigacion de Cáncer Fred Hutchinson desde 1950 a 1970 por E. Donnall Thomas, cuyo trabajo fue reconocido posteriormente con el premio Nobel de Fisiología o Medicina. El trabajo de Thomas mostró que las células de la medula ósea se infundían intravenosamente, lo cual hacia que se produjeran nuevos glóbulos rojos o eritrocitos. Su trabajo también redujo la probabilidad de desarrollar una complicación potencialmente denominada injerto contra huésped. El primer medico en realizar un exitoso trasplante de medula ósea en otra enfermedad que no se relaciona con cáncer fue Robert A. Good en la universidad de Minnesota en 1969. 2. CONCEPTO El trasplante de precursores hematopoyéticos conocido genéricamente como trasplante de medula ósea, es un procedimiento mediante el cual se destruye la medula ósea dañada de un paciente y se la reemplaza por precursores hematopoyéticos nuevos y sanos. El trasplante de medula ósea es un procedimiento medico propio del campo de hematología y suele realizarse en pacientes con cáncer de sangre o medula ósea (ya sea mieloma múltiple o leucemia), para eliminar las células enfermas o defectuosas e introducir células madres que produzcan glóbulos y plaquetas sanos. Las células madres hematopoyéticas multipotentes usualmente derivas de la medula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical. Al ser trasplantadas, replueban la medula ósea y reanudan la producción de glóbulos y plaquetas. El trasplante puede levarse acabó empleando la medula del mismo paciente receptor (trasplante autólogo) o de otra persona (trasplante alogénico). Este tratamiento también se usa en pacientes con trastornos hematológicos, inmunitarios o neoplásicos, como linfomas, e inmunodeficiencias. En muchos caos, antes llevar a cabo el trasplante es necesario destruir la medula ósea del receptor por medio de la quimioterapia y/o radioterapia. Este procedimiento implica riesgo de infección, toxicidad pulmonar y neurológica, y la condición autoinmune llamada enfermedad injerto-contrahuésped (mencionada anteriormente). 3. INDICACIONES

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Muchos de los receptores son pacientes de mieloma múltiple o de leucemia, los que no se podrían beneficiar de un tratamiento prolongado, o al que ya tienen resistencia, quimioterapia. Los candidatos incluyendo casos pediátricos en donde el paciente tiene un defecto congénito grave, como la neutropenia congénita o inmunodeficiencia combinada, con células madre defectuosas, y también niños o adultos con anemia aplásica, los cuales han perdido sus células madres al momento del nacimiento. Otras condiciones tratadas con trasplantes de medula ósea incluyen anemia falciforme, síndrome mielodisplásico, el neuroblastoma, linfoma, sarcoma de Ewing, tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas, enfermedad granulomatosa crónica y la enfermedad de Hodgkin. Recientemente el no mieloblativo, o el llamado “trasplante mini” se han desarrollado procedimientos que requieren menores dosis a quimioterapia preparativa y radiación. Esto ha permitido que el trasplante sea conducido a pacientes de mayor edad, junto con otros pacientes, los cuales por otro lado son considerados demasiado débiles para mantener un tratamiento como este al régimen. 4. NUMEROS DE PROCEDIMIENTO El total de 50,417 procedimientos de trasplantes de células madre hematopoyéticas fueron reportadas como teniendo lugar alrededor del mundo en 2006, según una encuesta mundial de 1327 centros en 71 países realizada por la Red Mundial para la Sangre y Trasplante de Médula Ósea. De estos, 28,901 es decir, el 57% fueron autólogos y 21.516 es decir el 43% fueron alogénicos (11,928 de familias donadoras y 9,588 de donadores no relacionados). Las indicaciones principales para el trasplante fueron trastornos linfoproliferativos con un porcentaje de 54.5% y leucemias con 33.8%, y la mayoría tuvo lugar en Europa (48%) y América (36%).En el 2009, de acuerdo con el donante de médula de asociación mundial, productos de células madre para el trasplante no relacionado previstas en todo el mundo había aumentado a 15.399 (3.445 donaciones de médula ósea, 8.162 donaciones de células madre de sangre periférica, y 3.792 unidades de sangre de cordón. 5. TIPOS DE TRASPLANTE Después de varias semanas de crecimiento en la médula ósea, la expansión de las células madre hematopoyéticas y su progenie es suficiente para normalizar los recuentos de células sanguíneas y reiniciar el sistema inmunológico. La descendencia de donantes derivadas de las células madre hematopoyéticas se han documentado para rellenar muchos órganos diferentes, incluyendo el corazón, el hígado y músculo, y se ha sugerido que estas células tienen la capacidad de regenerar el tejido lesionado en dichos órganos. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la infidelidad de estos linajes no se produce como un fenómeno normal. 5.1. AUTOLOGO Este tipo del procedimiento usa precursores hematopoyéticos del mismo paciente que va a recibir el trasplante. Como las células trasplantadas se toman de la médula ya dañada, muchos protocolos emplean algunas 8

técnicas para escoger las células sanas que se van a devolver al paciente. Este proceso puede involucrar fármacos o anticuerpos diseñados para eliminar ciertos ti...