Trauma DE CARA Y MANO PDF

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TRAUMA DE CARA Y MANO TRAUMA DE CARA En Colombia aproximadamente 700.000 acuden a urgencias a hospitales universitarios. La mayoría de los traumas faciales se asocian a trauma cervical por eso se debe inmovilizar el cuello. Puede ser trauma directo de cara o asociado a otros traumas:      

Asociado a trauma cervical: Trauma cérvico-facial o trauma cérvico-maxilofacial. Asociado a TCE: Trauma craneofacial o cráneo-maxilofacial. Asociados a los 3 componentes: Cráneo, cara y región cervical: trauma cérvico-craneofacial o cérvicocráneo-maxilofacial. Puede asociarse a politrauma. Trauma de cara poco compromete la vida a excepción de Lefort 3, debe entubarse y conectar a respirador. Cuando se vea paciente sangrando con hipovolemia (signos vitales alterados) no priorizar trauma de cara, buscar otro trauma (abdominal, torácico o de huesos largos).

CAUSAS DE TRAUMA DE CARA: Puro o asociado a otros traumas 1. Accidentes vehiculares: Grandes avenidas donde hay tránsito a grandes velocidades, falta de cinturón de seguridad 2. Traumas callejeros: Asaltos (en todos los sectores sociales) 3. Otros: Violencia intrafamiliar y extrafamiliar (más en niños, ancianos y mujeres, por genero más al femenino) Traumas caseros (estratos altos: 9-10 am niños y ancianos; estratos bajos: madrugada), Traumas recreacionales (más en sectores altos porque los bajos no tienen club), Traumas deportivos (más en la tarde o fin de semana), Traumas industriales EXAMEN FISICO: examinar la cara por tercios, para no pasar por alto ninguna alteración Examinar topográficamente la cara. -

TERCIO SUPERIOR: Del techo de la órbita hacia arriba se llama: TERCIO MEDIO: Del techo de la órbita y por debajo de la nariz por encima del reborde alveolar del maxilar superior se llama TERCIO INFERIOR: Todo lo que esté por debajo de la cava dentaria hasta el cóndilo se llama

TERCIO SUPERIOR: Conformado por senos frontales y región frontal -

Compromiso del seno frontal: cuando hay fractura la valoración debe evaluarse con TAC, mayor utilidad cortes axiales y coronales. Cuando no hay TAC se puede usar radiografía AP y de Watters Rx de Watters: imagen lógicamente es una Mento-naso-placa. Rayos entran por detrás. Sirve para ver en tercio superior senos frontales. Solo se ve parte inferior del tercio superior. Muestra senos frontales hasta arcadas dentarias superiores. La proyección de Watters muestra: todo el tercio medio, la parte inferior del tercio superior de la cara y la parte superior del tercio inferior.

Si usted tiene un paciente con trauma nasal que hace parte del tercio medio usted pide un estudio de huesos propios de la nariz una tomografía de huesos propios cuando usted pide huesos propios tiene que hacerle Watters y lateral de nariz. La parte anterosuperior- y antero inferior se ve en el Watters de nariz. Esta radiografía de Watters es la misma que usan los otorrinos. Los frontales están en la parte inferior del tercio superior. Etmoidales y maxilares están en el tercio medio. Y todo en conjunto se llama senos paranasales. Cuando usted pide radiografía o tomografía de senos paranasales le están haciendo la de wáter es la misma proyección. (la imagen es una radiografía de Watters normal) para observar todo el tercio medio.

TERCIO MEDIO: Contiene sistemas altamente especializados que controlan funciones específicas, visión (orbita), tiene forma de tronco de pirámide y tiene una pared superior o techo de la órbita, pared inferior o piso, pared externa, lateral o temporal; interna nasal o medial. Ante trauma: SÍNDROME DE FISURA ORBITARIA SUPERIOR: Oftalmoplejía (parálisis del globo ocular por lesión de músculos intrínsecos del ojo (recto superior, oponente, recto externo, reto interno, oblicuo inferior y superior o por lesión de los pares craneales: 3, 4, 6); Ptosis palpebral superior (caída del parpado superior o incapacidad para elevarlo) por lesión de musculo extrínseco de ojo (elevador del parpado y musculo orbicular de los parpados). Ptosis  se pone a pte a mirar adelante, si al abrir no se ve pupila (no es capaz de abrir en ojo por encima de la pupila). Proptosis: protrusión (exoftalmos), pupila midriática fija. ¿Qué es la ptosis palpebral superior? Es la caída del parpado superior o la incapacidad del elevador para elevar el parpado. ¿Cuál es el parámetro? La pupila. Si el paciente al abrir los ojos no logra pasar por encima la altura de la pupila se dice que tiene ptosis. La proptosis es la protrusión ¿a qué es sinónimo en cirugía general? Protrusión de un órgano a través de un orificio natural. De una hernia entonces la proptosis es una herniación ¿Cómo se llama semiológicamente esa protrusión? ¿Oftalmológicamente que es? exoftalmos. Y lo contrario si hay una fractura del piso de la órbita hay enoftalmos porque al fracturarse el globo ocular se cae se va hacia atrás. Semiológicamente que es la pupila cuando usted lo describe en la historia clínica pupila midriática fija pupila dilatada no reactiva a la luz. Lo tiene mediante el reflejo pupilar con la luz consensual. LA ANISOCORIA es un signo médico que se define como una asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis (dilatación pupilar) anormal y unilateral.

No se puede poner sonda nasogástrica ni intubar por vía nasotraqueal. Hacer de urgencia traqueostomía. Si tiene TCE combinado se necesita ventilación y el respirador se coloca a cánula de traqueostomía 1. Examinar nariz para descartar fractura; 2. Se observa pabellón auricular: ej, paciente llega sangrando por el oído; no todo sangrado por el oído es otorragia. Examinar de afuera hacia adentro conducto auditivo, puede haber herida en paredes del conducto, limpiar y hacer otoscopia. Si está intacto el conducto auditivo, el sangrado viene más profundo. Se observa membrana timpánica (sangra menos) por otoscopia, si está intacta se piensa en otorragia. 3. Equimosis de la región mastoidea (signo de Battle): Para que haya otorragia primero se debe ver que el paciente presente compromiso neurológico, signo de Battle y signo de mapache. Si se hace tomografía y no hay fractura de base de cráneo, sin signos de Battle ni mapache; entonces hay otra causa de otorragia: fx de cóndilo mandibular, baja incidencia. Examinar con cada mano la articulación temporomandibular, se hace inspección y se puede ver mandíbula lateralizada.

Si hay fractura de cóndilo: En la inspección cuando muestra los dientes va a ver una mordida cruzada esta fracturado el cóndilo. Se le pide que abra y cierre la boca, se siente chasquido o crepitación; podemos decir que tenemos fx de cóndilo mandibular; y además se encuentra perdida de continuación articular  luxación  hay luxofractura de cóndilo. Se debe corroborar imagen lógicamente con TM o RX de articulación temporomandibular. Hay pacientes que presenta luxación sin necesidad de trauma: Paciente con quijada larga; no se encuentra crepitación sino perdida de continuación articular. Hace reducción de luxación en todo paciente que tiene una. TERCIO INFERIOR 1. 2. 3. 4.

Sitio de frontera: Articulación temporomandibular  considerado tercio medio o inferior Mandíbula o maxilar inferior Alveolos de las arcadas dentarias que pueden estar sangrando Análisis de lengua, paladar y mucosa oral: partes blandas del tercio inferior

No todas las heridas de lengua hay que hacerle serie, si son superficiales y no compromete arquitectura se debe lavar con suero fisiológico, se presiona para controlar el sangrado y la propia saliva ayuda a cicatrizar. Solo cierre, rafia o plastia si hay compromiso de arquitectura. Si hay herida de lengua que compromete arquitectura; lengua hendida, bífida y que compromete mucosa por encima y por debajo de lengua hay que hacerle reconstrucción. Se cogen las dos puntas de la lengua con catdug cromado y se hala hacia adelante. Primero se repara el musculo con vicryl 2.0 con puntos separados. Después se levanta hacia arriba para suturar mucosa de la lengua con catdug cromado 3.0 y luego el lado de arriba. Se debe hacer con sedación o anestesia general. Se debe intubar al paciente por la nariz. Si hay laceración pequeña de paladar solo se lava, pero si hay hendidura de paladar se tiene que hacer palatorrafia con las mismas suturas anteriores. A veces se debe usar sutura tardíamente absorbible La mucosa oral si es superficial se deja quieto, si es profundo se cierra primero parte muscular y después mucosa con la misma sutura. Si la herida es transfixiante; desde mucosa oral hasta mejilla se debe ver asepsia y antisepsia. Herida de lado a lado y sale a la mejilla se lava al paciente por fuera. Por dentro es contaminado porque fue accidental. Hay que cerrar primero la piel, porque si se hace primero la parte oral se trae gérmenes de cavidad oral hacia mejilla. Se cierra piel con mononylon 5.0 puntos separados y se convierte en herida únicamente con mucosa; musculo con vycril y mucosa con catdug cromado.

HALLAZGOS OSEOS: -

Tercio superior: Fx de hueso frontal Tercio medio: Fx de piso orbitario, fx nasoorbitoetmoidales, fx nasales, fx cigomaticomaxilares, fx de lefort 1, 2 y 3. Tercio inferior: Fx alveolares, fx mandibulares

Cuadro clínico de fx de tercio superior: Fx frontales:

  

Crepitación del reborde supraorbitario, enfisema subcutáneo, parestesia de nervios supra trocreales y supraorbitarios. enfisema subcutáneo Parestesia del nervio supra trocreales y supraorbitarios.

Cuadro clínico de fx del tercio medio Fx del piso de la órbita:    

Enoftalmo Edema y/o equimosis periorbitaria. Pero no es el signo del mapache Parestesia o anestesia infraorbitaria, lesión ocular y/o diplopía Alteración de los movimientos oculares de los músculos intrínsecos y los nervios oculares.

Fracturas nasales Caso clínico 1: Paciente que llega con un trauma facial que presenta: dolor, edema nasal y/o epistaxis. --> No se diagnostica con fractura, se hace impresión diagnostica de fractura porque el edema puede enmascarar la fractura, aunque no se haya desviado. Se hace estudio imagenológico tomográfico o radiológica para descartar fractura y no para corroborar. Se hace estudio imagenológico de huesos propios de la nariz, tiene una radiografía de Waters para ver por delante (parte anterior- anteroposterior o posterior) y una lateral de nariz. Si se pide solo wáter hacen solo esa (Occipito-Naso-Mento-Placa) y si se pide huesos propios hacen Waters y lateral de nariz. Caso clínico 2: Paciente con trauma facial presentando desplazamiento con laterorrinia (desvié de la nariz) hundimiento, crepitación y epistaxis. Estos son signos clínicos evidentes de fractura. El estudio imagenológico de huesos propios ya no es para descartar es para descorrobar, confirmar fractura. Signo que esta presente en los 2 cuadros: epistaxis (rinorragia). No es un signo importante ni para la impresión dx ni para el dx. Es un signo circunstancial, es decir, no solo se presenta en el trauma nasal sino también en porboemas hematológicos, fragilidad capilar, cuadros de hipertensión arterial. Fracturas naso-orbito-etmoidales: Signo patognomónico es el telecanto traumático, cuya característica principal es el aplanamiento y ensanchamiento del puente nasal. Significa que un aumento entre la distancia del canto interno del ojo contralateral. ¿Por qué hablo de telecanto traumático y no simplemente de telecanto? Porque existe telecanto congénito. ¿Cuáles son las distancias? No existen medidas. No se mide ni por cm ni mm, sino que se hace un estudio de cálculo semiológico. Se le pide al paciente que mire hacia adelante y la distancia normal de esos dos cantos debe ser igual a la distancia que hay entre la pupila y la línea media, si la distancia que hay de un canto al otro es mayor que la distancia que hay de la pupila a la línea media, entonces se habla de telecanto. Hay gente que por raza tiene telecanto congénito como los orientales, la vaca, el toro. Hay otros hallazgos importantes en las fracturas naso-orbito-etmoidales son: epifora, rinorrea, rinoliquia, epistaxis. Epifora: lagrimeo aumentado Rinorrea: es la salida de líquido seroso como un moco Rinoliquia: salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz porque hay una comunicación de la cavidad craneana y la cavidad nasal. ¿Dónde está la lesión? en la lámina cribosa (porción del hueso etmoidal). Rinorragia. Hay rinoliquias que se puede presentar en pacientes con trauma cerrado de cara no por trauma abierto. Si hay salida de líquido cefalorraquídeo en un trauma cerrado de cara ¿Qué medicamentos usted utilizaría para evitar complicaciones en el paciente con trauma de cara que tiene salida de LCR por la nariz?, R: antibióticos la

única indicación de antibióticos para trauma cerrado de cara es cuando hay rinoliquia. Porque la contaminación de la lámina cribosa se puede ir por vía ascendente y puede generar una meningitis , en el trauma abierto siempre se utiliza antibióticos para gérmenes Gram +Las fracturas del arco cigomático: Hay dolor y defecto de la región del arco, observable y palpable durante los movimientos mandibulares. Tiene que examinar bimanulmente al paciente porque la cara es bilateral. Al pasar la mano hay limitación de la apertura bucal (es decir que el paciente no puede abrir bien la boca) Fracturas del complejo cigomático-maxilar:   

Eminencia malar deprimido y/o doloroso a la palpación bimanual del complejo cigomático-facial toca la porción ascendente del maxilar. Presencia de escalón infra- orbitario y hemorragia subconjuntival o escleral También hay atrapamiento del nervio infraorbitario que genera parestesia del labio superior y de la región naso-lateral produciendo una mirada hacia arriba (el globo ocular se va hacia arriba) ¿Por qué se va hacia arriba? Por qué el recto inferior está atrapado y el oponente del recto inferior es el superior entonces se lleva el ojo hacia arriba. y se genera también la diplopía.

¿En qué otra fractura se genera la diplopía?, R: en el piso de la órbita que descansa sobre el complejo cigomático- maxilar. Si se fractura el complejo también se hunde la del piso. Hay dos fracturas que producen diplopía en el tercio medio: la fractura del piso de la órbita y el complejo cigomático-maxilar. Hay tres tipos de fracturas del tercio medio que son delicadas y bilaterales: Son las llamadas fracturas de lefort:

Lefort 1: Se aprecia edema fácil, pero este esta solo por debajo de la nariz. Al manipular la cara dentaria superior se experimenta una movilidad a nivel de maxilar superior por debajo de la base nariz a nivel de la arcada y hay cambios de oclusión. Es una fractura horizontal baja bilateral que va de la porción ascendente del maxilar de un lado atraviesa por debajo de la base nasal y llega hasta el otro lado.

Lefort 2: También es bilateral no es horizontal, sino que ascendente de forma oblicua, tronco de pirámide o en forma triangular en la vista lateral imagenologicamente hablando. Esta fractura es ascendente, coge parte del maxilar inferior, el complejo cigomático- maxilar, el piso de la órbita en su parte interna o mediana- nasal de la órbita, atraviesa la región nasofrontal hasta terminar contralateralmente. 

Edema facial más ascendente, no solo compromete por debajo de la nariz sino la totalidad de la nariz y llega hasta la glabela  Telecanto traumático  Hemorragia subconjuntival  Ante la maniobra semiológica de movilidad de la arcada superior, la movilidad ya no se experimenta por debajo de la nariz sino a nivel de la sutura naso-frontal o naso-glabelar.  Epifora, epistaxis, cambios oclusales y algunas veces rinorrea y/o rinoliquia.

Lefort 3: 

Es una fractura alta, ondulada en la visión anteroposterior y casi recta en la visión lateral  Compromete la pared lateral externa o temporal del techo de una órbita, todo el piso de la órbita, la pared interna medial o nasal de la órbita, la región nasofrontal y coge el mismo recorrido en el sentido contrario en la órbita izquierda o contralateral.  Edema masivo-global, compromete la totalidad de tercio medio con elongación y aplanamiento facial o hundimiento  da la sensación del que frontal se haya ido hacia adelante pero no es el frontal porque este esta en su sitio fue el tercio medio el que se va hacia atrás por eso la corrección quirúrgica se llama avanzamiento del tercio medio de la cara Hay que traerla de donde se hundió hacia la altura normal que tiene la cara.  Como hay disyunción craneofacial, es decir, se separan los huesos de la cara con los huesos del cráneo, al manipular los dientes de la arcada superior no se logra identificar donde está la movilidad, sino que la movilidad compromete todo el tercio medio y presenta epifora, epistaxis, rinorrea y/o rinoliquia.



Si llega paciente con trauma de cara severo. ¿Se necesita el estudio imagenológico para decir que tiene lefort 1,2 o 3? R: no se necesita, el estudio imagenológico es para corrobar y no para hacer dx, porque existe una maniobra semiológica manipulación de la arca dentaria superior. Si se manipula la arca dentaria superior y el movimiento se experimenta por debajo de la nariz: lefort 1 si el movimiento se experimenta a nivel de la sutura naso- frontal o nasoglabelar: lefort 2 Si se dispersa la movilidad por todos los lados o no identifica donde se está moviendo el tercio medio de la cara: lefort 3 Va a ver epifora, epistaxis, rinorrea y/o rinoliquia

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 El lefort 1: es una fractura horizontal baja tanto en la vista anteroposterior o posteroanteior y lateral  Lefort 2: es oblicua se ve en las dos imágenes, es troncopiramidal en la anteroposterior y triangular en la lateral.  lefort 3 es ondulada en la anteroposterior y casi recta en la lateral Fracturas panfaciales:

Dependen de la combinación de las múltiples facturas posibles en esta lesión, además de tener fractura del tercio medio pueden tener una fractura global y pueden prometer la vida del paciente. Entonces hay que recurrir al A, B, C y valoración neurológica. Cuadro clínico de las fracturas del tercio inferior: Fracturas alveolares:   

Laceración y sangrado gingival Alteraciones dentales como movilidad, avulsión y/o perdida dental. Ocasionalmente hay movilidad del proceso alveolar

Si el diente esta flojo, hay que inmovilizarlos con arquitos para fijarlo y se estabiliza. Si esta evolucionado se reposiciona. Si esta suelto, se lava y se coloca. Fracturas mandibulares:   

Mala oclusión, trismus (crujido de dientes), dificultad para morder, movilidad de los segmentos óseos y crepitación. Intraoralmente hay edema, equimosis, y sangrado gingival. Cuando el nervio dentario inferior esta lesionado hay parestesia o anestesia de la región sinfisiaria.

Frecuencia por localización: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

El sitio que más se fractura es el cóndilo mandibular 30%. El Angulo y el cuerpo 25% c/u No hay Mentón/sínfisis 15%, Rama ascendente del maxilar inferior o mandíbula 3%. los procesos coronoides

¿En que deporte se presenta con mayor frecuencia la fractura de cóndilo? R/ Boxeo ¿Quién la sufre? R/ quien recibe el golpe porque quien lo recibe puede fracturase los metacarpo Una vez hecho el diagnóstico para que sea manejado en forma conservadora además de los estudios diagnósticos que ya los vimos. Está indicado la hemoclasificación y en caso de sangrado excesivo que es asociado a otros traumas ya sea trauma de tórax (hemotórax) o trauma de abdomen (tx de bazo o hígado) como primer lugar y se debe hacer hemoglobina y hematocrito cada 4 horas. O también fracturas de huesos largos que producen sangrado como segundo lugar. Las pruebas de coagulación la gonadotropina coriónica principalmente en las damas para descartar embarazo y todos los exámenes relacionados con la historia clínica. ¿Qué hay que hacer con un trauma facial cuando llegue a la urgencia? 1) 2) 3) 4) 5)

Via aérea permeable: se debe evitar el comprometimiento de la via aérea Adecuada ventilación: no dar elementos via oral porque cuerpos extraños pueden limitar Control de la circulación: canalizar una v...