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SEMANA I

TAREA DE SESIÓN DE APRENDIZAJE N° 3 Semana 11 PROGRAMA DE ESTUDIO MEDICINA HUMANA

ANAMNESIS Fecha y Hora: 13/10/2020 11:30 pm Anamnesis Directa Confiable 1. FILIACIÓN              

Nombres y Apellidos: MSGP DNI: 17832530 Edad: 59 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Casado Religión: católica Grado de instrucción: superior Ocupación: Profesor Fecha y Lugar de nacimiento: 17/09/1961 Procedencia: Trujillo, La Libertad Domicilio: Calle Schubert 1231 Urb. San Fernando Persona Responsable: no refiere Fecha de ingreso: no refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE 2.1. Datos biográficos Paciente nacido por parto natural sin complicación alguna en la ciudad de Trujillo, es la tercera de cinco hermanos, con quienes mantiene una buena relación familiar. Refiere haber tenido una infancia feliz, en la adolescencia trabajó en el restaurante de sus padres para apoyarlos. Culmino sus estudios primarios y secundarios, que fueron sobresalientes. Completó sus estudios superiores en la UNT para posteriormente ejercer su profesión como profesor hasta la fecha. Refiere iniciar su vida sexual a los 20 años. No realizó ningún viaje en los últimos 6 meses por motivos de pandemia. 2.2.Modo de vida actual -Hogar y familia: su hogar está conformado por el paciente, su esposa y sus dos hijos, entre todos hay una buena relación interpersonal -Condiciones de vivienda: de material noble y cuenta con todos los servicios básicos como agua, luz, desagüe. Cuenta con 4 habitaciones, 4 baños, cocina, sala, comedor y lavandería. Además, tiene servicios de recreación y comunicación como teléfono, internet y tv por cable. El recojo de basura es diario. -Situación económica: el ingreso familiar es sustentado por el paciente y su esposa, con un ingreso aproximado de 20 000 soles mensuales. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y LABORATORIO CLINICO

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-Ocupación y actividades que desempeña: desempeña en actividades académicas y labores domésticas de su espacio en el hogar. -Recreación y actividades sociales: en su tiempo libre menciona ver películas, estar en redes sociales y salir con su familia. -Hábitos alimenticios, sueño, adicciones: la paciente niega adicciones a cigarro y café. Niega alguna alteración en el sueño, además confiesa un gran interés por las gaseosas, que consume 7 botellas de 500ml a la semana. Asimismo, acompaña las gaseosas con hamburguesas y chocolates. 3. MOLESTIAS PRINCIPALES 

Edema generalizado, disnea a medianos esfuerzos y nicturia.

4. ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 1 mes

F.I: brusco

Curso: Progresivo

Paciente de 59 años que acude a donar sangre: refiere que su ultima donación fue hace 14 años. Con historia de tabaquismo (fumaba 1 cajetilla diaria) desde hace 12 años y que había abandonado hace 5 años. Hace 10 años sufre de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con Glibenclamida 5mg al día y Metformina 850mg en forma irregular, retinopatía diabética no proliferativa. Acude a consulta por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores, de curso progresivo, que posteriormente generaliza hacia miembros superiores y región facial, disnea de medianos esfuerzos y nicturia. Grupo sanguíneo: O Rh: Positivo 5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Enfermedades anteriores y su tratamiento: diabetes mellitus tipo 2 en tto con Glibenclamida 5mg al día y Metformina 850mg(lo consume irregularmente). Hospitalizaciones previas: niega Intervenciones Quirúrgicas: niega Eliminación de parásitos: niega Accidentes y secuelas: niega Vacunaciones, sueros y transfusiones: refiere vacunas completas de la niñez. Hace 2 meses, fue vacunado contra la influenza. Última Rx de pulmones: niega Alergia a medicamentos: niega Medicina de consumo: Glibenclamida, Metformina. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y LABORATORIO CLINICO

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Su madre y hermana con diabetes mellitus tipo 2. Padre con glaucoma.

8. REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS                     

General: refiere fatiga y pérdida de apetito Piel y Anexos: no refiere lesiones. Sistemas pilosos: no refiere caída, sequedad y fragilidad del pelo. Sistema linfático: sin adenopatías, ausencia de hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, ni signos inflamatorios. Celular subcutáneo: refiere edemas en miembros inferiores, miembros superiores y cara. Cabeza: no refiere cefaleas, ni traumatismo. Ojos: visión borrosa y miodesopsias. Oídos: refiere una buena agudeza auditiva. Niega secreciones y dolor. Nariz: refiere una buena agudeza olfatoria. Niega epistaxis, rinorrea, prurito nasal, estornudos y dolor. Boca: refiere dentadura completa, sentido del gusto normal. No refiere lesiones, caries, ni dolor. Faringe-laringe: No refiere dolor, trastornos en fonación. Cuello: refiere movilidad conservada, sin presencia de dolor y bocio. Mamas: no refiere dolor, ni tumoraciones. Respiratorio: no refiere tos, hemoptisis, cianosis, tuberculosis, asma, neumonía, pleuritis. Cardiovascular: no refiere disnea, hipertensión, angina, infarto, palpitaciones, trastornos de arterias y venas. Gastrointestinal: refiere deposiciones conservadas, niega otra sintomatología Urinario: refiere nicturia. Genitales femeninos: No refiere ningún tipo de alteración, ni infección. Músculo-esquelético: No refiere calambres, ni traumatismos. Sistema Nervioso: refiere no tener vértigo, ni falta de coordinación. Emocional: refiere satisfacción en la vida

EXAMEN FISICO 1. EXAMEN GENERAL SIGNOS VITALES      DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Y LABORATORIO CLINICO

Frecuencia respiratoria: 17 resp/pm P.A: 160/110 mmHg Pulso: 82 x pulsaciones/min Saturación: no refiere Temperatura: 36.8°C

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SOMATOMETRÍA • Peso: 85 kg • Talla: 1.62 m • IMC: 32.39 (OBESIDAD GRADO 1) ASPECTO GENERAL Paciente tenía buen estado general, estaba consciente y orientado. Lenguaje coherente en cantidad y contenido, fluido. Colabora con el examen. Sin presencia de dispositivos o utilización de respiración asistida 2. EXAMEN REGIONAL Aparato Respiratorio: MV pasa regular por ACP, escasos crepitantes en bases pulmonares. Aparato Cardiovascular: Ruídos cardíacos rítmicos . No soplos. IY (+), Abdomen: simétrico, ligeramente globuloso, no circulación colateral, RHA presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos peritoneales. SNC: ECG: 15 ptos, no déficit motor ni sensitivo. No focalización. EXAMENES AUXILIARES: Se tuvieron en consideración los exámenes auxiliares solicitados para el paciente: 

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Bioquímica sanguínea: glucosa 200 mg/dl; urea 52 mg/dl; creatinina 1,2 mg/dl; ácido úrico 5,3 mg/dl; colesterol 313 mg/dl; triglicéridos 144 mg/dl; albúmina 1,9 g/dl; proteínas totales 4,4 g/dl; calcio 7,6 mg/dl; fósforo 3,2 mg/dl; hierro 41 μg/dl, y ferritina 155 ng/m. La hemoglobina fue de 11,5 g/dl, el hematocrito del 34,3%, y el resto del hemograma y de las pruebas de coagulación fueron normales. Las hormonas tiroideas, serología de virus (VIH, virus de las hepatitis B y C) fueron normales. La hemoglobina A1c era del 8,3%. El estudio inmunológico, incluyendo inmunoglobulinas, complemento, factor reumatoide, ASLO, ANA, anti-ADN, ANCA y proteína C reactiva, también fue normal. El sistemático de orina mostró proteínas +++, sangre +, glucosa ++, nitritos negativos. La proteinuria en orina recogida de 24 horas fue de 10 g. En la electroforesis en orina la proteinuria era no selectiva, siendo la proteinuria de Bence-Jones negativa. En la radiografía de tórax se objetivaron cardiomegalia y signos radiológicos de hipertensión venocapilar grado II. En la ecografía abdominal se encontró un riñón derecho de 12 cm, de morfología normal; el riñón izquierdo era de 15 cm, con dilatación del sistema excretor.

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BASE DE DATOS: Subjetivos:         

Varón de 59 años Paciente O+ Consumidor de comida rápida DM 2 no controlada Retinopatía diabético no proliferativa Exfumador Edema en MMI, MMS y cara Disnea Nicturia

Objetivos:         

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P.A: 160/110 mmHg Pulso: 80 pulsaciones/min Obesidad grado I Edema en MMI, MMS y cara. Ingurgitación yugular Crepitantes en ambas bases pulmonares Glucosa 200 mg/dl (diabetes no controlada) Cardiomegalia Signos radiológicos de hipertensión venocapilar grado II.

PROBLEMAS DE SALUD 1. Insuficiencia cardíaca congestiva 2. Sindrome nefrótico 3. Retinopatía diabética 4. Diabetes mellitus tipo2 mal controlada 5. Hipertensión 6. Falla renal 7. Anemia leve 8. Tabaquismo

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Urea 52 mg/dl (20 a 45 mg/dl) Aumentado Colesterol 313 mg/dl (< 200 mg/dl) Aumentado Albumina y proteínas totales disminuidas Hierro 41 μg/dl (45-170 μg/dl) disminuido Hb: 11,5 g/dl (disminuido) Hemoglobina glucosilada de 8,3% Proteinuria no selectiva (10 g/día) Glucosuria Hematuria

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HIPOTESIS DIAGNÓSTICA  

Nefropatía diabética Anemia por enfermedad crónica

Diagnóstico diferencial  

Cardiopatía isquémica Insuficiencia renal secundaria a trastorno inmunitario

PLAN DIAGNÓSTICO Biopsia renal. Hemograma completo, constantes corpusculares, eritropoyetina. PLAN TERAPÉUTICO Se inició tratamiento depletivo con diuréticos (furosemida, 1500 mg diarios) inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) (Enalapril de 5 mg dosis inicial y dosis diaria de 40 mg diarios) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) (losartán 50 mg al día), estatinas (10-20 mg de atorvastatina), heparina de bajo peso molecular, y se recomendó mejorar el control glucémico. Dieta blanda (40 – 60% de carbohidratos + 20 – 30% de grasas + 15 – 20 % de proteínas + 25 y 30 mg de fibra + si se desea consumir alcohol debe ser 10 g con las comidas) + abundantes líquidos + ejercicio moderado. Control de la glicemia y signos vitales. COMENTARIO DEL CASO: Respecto al perfil renal, tenemos un síndrome nefrótico, este cuadro se caracteriza por edema generalizado, el paciente refiere en los MMI, MMS y cara, en los exámenes de laboratorio, la alteración principal es la proteinuria mas de 3,5 gramos al día, esto conlleva a la hipoalbuminemia antes mencionada junto a la disminución de las proteínas totales, además podemos encontrar la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Retomando lo que se dijo anteriormente en el caso clínico, nuestra paciente tiene una nefropatía diabética debido a un mal control de la diabetes mellitus. No cabe duda que el compromiso renal lleva mas de 3 meses, requisito para catalogarlo como crónico, además, que el paciente presenta signos evidentes de compromiso renal como es la proteinuria y la hematuria, una vez hecho esto, debemos analizar cuanto es el filtrado glomerular del paciente, mediante la formula de Cockroft – gault, para así determinar el plan terapéutico a seguir con el paciente: c c r=

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( 140−59 ) × 85 =79.68 1.2× 72

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Nuestro paciente estaría en un estadio 2 de la enfermedad, en este caso como medidas de intervención se debe tratar las comorbilidades en este caso sería la propia diabetes con los medicamentos previamente mencionados, y evaluar la evolución. Como se menciona en la historia clínica, nuestro paciente desearía donar sangre. Respecto a los datos del paciente, la edad es importante, ya que se encuentra en su último año posible para donar (límite entre 18 – 60 años), el peso es adecuado ya que es mayor de 50 kg, la presión arterial de nuestro paciente es mayor a la aceptada 160/110 (140 – 180 mmHg si tiene tto), dato que está diferido para donar hasta que estabilice su presión arterial, la frecuencia cardiaca del paciente se encuentra dentro de lo aceptado ( 60 – 100 lpm), la temperatura del paciente es adecuada, las venas del brazo si bien no se reporta en el examen físico es común que a esa edad sea mas evidentes las estructuras vasculares de los brazos, la hemoglobina (11,5 g/dl) del paciente está disminuida, además no sabemos si desayuno o consumió comida rápida que contiene gran cantidad de grasas en los días previos, el tratamiento recibido nuestro paciente para la diabetes mellitus pueden significar un problema a la hora de donar, por lo cual ubicamos en listado de medicamentos de importancia en medicina transfusional del MINSA. Además las complicaciones que el paciente presenta tanto nefropatía diabética como retinopatía diabética favorecen a la exclusión, nuestro paciente no ha consumido drogas en el año reciente o por lo menos no se nos mencionó, en este punto es donde creo yo donde mas riesgo hay a mentir, junto con el apartado de vida sexual que son los que generan más pudor en los pacientes, dado que el paciente no menciona ninguna conducta de riesgo es aceptable la sangre según solo este apartado.

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Criterios

Periodo de diferimiento o exclusión

Presión arterial 160/100

Al paciente se le excluye en caso de que tenga estos valores y no reciba tratamiento.En caso complicaciones

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asociadas como insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o nefropatía, deben excluirse. Hemoglobina (11,6 g/dl)- Hematocrito 34.3%

Se excluye al paciente por tener: Hb:...