Wykłady 1kobieta w ciąży PDF

Preview

Summary

Wykład...

Description

Wykład 1 Żywienie kobiety ciężarnej i karmiącej Okres rozwoju płodowego  

Trwa 280 dni, 40 tygodni Wyróżnia się w nim 3 fazy: 1. Początkowa (zygoty)- trwająca od zapłodnienia do 14 dnia ciąży 2. Zarodkowa (tworzenie się narządów) - od 3 do 12 tygodnia ciąży 3. Płodowa - trwająca od zakończenia organogenezy do porodu

Zmiany hormonalne podczas ciąży Gonadotropina kosmówkowa - HCG   



 

 

Hormon wytwarzany przez łożysko praz przez zapłodnioną komórkę jajową, po implantacji w macicy Główną funkcją HCG jest stymulowanie wytwarzania progesteronu przez ciałko żółte w jajniku00 Synteza HCG wzrasta momentalnie po zapłodnieniu (w moczu wykrywalny po około 6/7 12/14 dniach po zapłodnieniu). Najwyższe wartości osiąga po upływie około 8 tygodnia ciąży. W kolejnych tygodniach następuje spadek jego produkcji, jednak stosunkowo wysoki poziom utrzymuje się do końca ciąży Zakresy o 3 tydzień - 5-50 mlU/ml o 4 tydzień - 5-426 mlU/ml o 5 tydzień - 18-7340 mlU/ml o 6 tydzień - 1080-56500 mlU/ml o 7-8 tydzień - 7650 - 229 000 mlU/ml o 9-12 tydzień - 25 700 - 280 000 mlU/ml o 13-16 tydzień - 13 300 - 254 000 mlU/ml o 17-24 tydzień 4 060 - 165 500 mlU/ml o 25-40tydzień 3 640 - 117 000 mlU/ml Odstępstwa od normy mogą świadczyć o zaburzeniach rozwoju płodu i przebiegu ciąży Niski poziom HCG w porównaniu z ciążą prawidłową odnotowuje się przede wszystkim w o Ciąży ektopowej o W przypadkach samoistnych poronień o Niepowodzeń procedury zapłodnienia in vitro o Trisomii 18 chromosomu o Nowotworach jajnika Podwyższony poziom HCG może świadczyć o wystepowaniu u dziecka - trisomii chromosomu 21 W ciążach donoszonych gonadotropina kosmówkowa jest wykrywalna we krwi do 30 dni po porodzie

Progesteron - hormon ciąży

       

Wytwarzany przez jajniki (po zapłodnieniu także przez ciałko żółte oraz łożysko) Synteza znacząco wzrasta po implantacji zarodka Zapobiega skurczom, rozluźnia mięśnie gładkie i więzadła (rozszerzanie się miednicy, powiększenie rozmiaru stopy, czasem dłoni) Umożliwia zagnieżdżenie się jaja w macicy (spadek poziomu pro może przyczynić się do poronienia) Wpływa na pracę łożyska W kolejnych miesiącach ciąży odpowiada za przygotowanie piersi do laktacji Jego synteza spada w ostatnim okresie ciąży, co jest sygnałem do rozpoczęcia akcji porodowej (wzrasta ilość i siła skurczy) Wysoki poziom o Zaparcia, wzdęcia, zgaga (rozluźnienie mięśni układu pokarmowego) o Zatrzymanie wody w organizmie i obrzęki o Nadwrażliwość piersi, tkliwość, bolesność (pierwsze wyraźnie odczuwane przez kobietę objawy ciąży) o Zmęczenie i senność

Estrogeny  

Odpowiadają za stymulację wzrostu i rozwoju dziecka, umożliwiają powiększenia się macicy i rozwój kanalików mlecznych w piersiach W czasie ciąży ich poziom wzrasta prawie dziesięciokrotnie. Tak wysoki poziom utrzymuje się aż do porodu, podczas którego uwrażliwiają mięsień macicy na działanie oksytocyny

Zmiany w objętości i składzie krwi  



Wzrost objętości krwi o około 35-40% (spowodowany jest zwiększeniem objętości osocza o około 45-50% oraz przyrostem o około 15-20%) Ponieważ wzrost objętości osocza znacznie przewyższa przyrost erytrocytów konieczne jest wykonywanie badań morfologicznych w celu profilaktyki i szybkiego rozpoznania niedokrwistości Wzrost stężenia frakcji lipidowych: VLDL, LDL, HDL i TG (nie jest to okres do diagnozowania dyslipidemii)

Masa ciała kobiety a płodność 

   

Otyłość w młodym wieku wiąże się z przyspieszeniem procesu dojrzewania płciowego, natomiast w dalszym okresie życia z częstszym występowaniem zaburzeń w cyklu miesiączkowym Istnienie silna zależność miedzy otyłością, a ryzykiem rozwoju insulinooporności, co z kolei obniża płodność kobiety Otyłość także jest silnie związana z PCOS, co z kolei min w wyniku zwiększonego poziomu androgenów prowadzić może do niepłodności Udowodniono związek miedzy zaburzeniami owulacji a otyłością brzuszną Niska masa ciała spowodowana niedostateczną podażą energii może być także czynnikiem sprzyjającym zahamowaniu cyklu miesiączkowego poprzez obniżenie tempa spoczynkowej

przemiany materii, a celu zaoszczędzenia przez organizm energii, i tym samym uniemożliwieniu zapłodnienia (Sposobem leczenia PCOS - zmiana stylu życia, zmiana diety, niedobór białka - rzadkie miesiączki, obniżenie tempa SPP i wydłużenie cyklu miesiączkowego następuje, może dojść do wtórnego braku miesiączki, hipoestrogenizm, )

Przyrost masy ciała w ciąży         

Masa dziecka - ok. 3000g Łożysko - 650g Płyn owodniowy - 800g Zwiększenie macicy - 970g Zwiększenie gruczołów mlecznych - 410g Przyrost krwi - 1250g Przyrost płynów wewnątrz i zewnątrzkomórkowych - 1680g Przyrost tkanki tłuszczowej - ok. 3000g Razem 11 760g = 12 kg

Rekomendowany przyrost macy ciała kobiety ciężarnej Prawidłowy przyrost masy ciała kobiety w ciąży wg zaleceń Insitute of Medicine:    

11-16kg dla kobiet o prawidłowej masie ciała (BMI 20-25 g/m 2) 13-18 kg - dla kobiet o niskiej masie ciała (BMI 30 g/m2)

Programowanie wewnątrzmaciczne Programowaniem wewnątrzmacicznym/płodowym nazywa się proces, w którym w odpowiedzi na niekorzystne warunki środowiska wewnętrznego następują stałe zmiany w funkcji i strukturze tkanek rozwijającego się płodu

Czynniki wpływające na rozwój prenatalny - programowanie wewnątrzmaciczne 

Działanie na późniejszy genotyp dziecka o Czynniki genetyczne (DNA) o Czynniki paragenetyczne  Czynniki środowiskowe: sposób żywienia ciężarnej (podaż składników odżywczych, przewlekłe wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu, działanie leków, gospodarka hormonalna). Czynniki te oddziałując na różne szlaki patofizjologiczne, regulują przemianę hormonów, cytokin, folianów, aktywację enzymów, receptorów, różnicowanie komórek oraz nasilenie reakcji stresowej

Stan odżywienia matki a ryzyko otyłości u potomstwa









W badaniach retrospektywnych (holenderska zima głodu, 1944-45 rok) wykazano, że otyłość (w wieku dorosłym) znaczniej częściej występowała u dzieci, których matki były narażone na głód w pierwszej połowie ciąży Dzieci te charakteryzowała także niska masa urodzeniowa (40) Na występowanie stanu przedrzucawkowego w jeszcze większym stopniu narażone są otyłe kobiety z cukrzycą ciążową. Jednakże, sugeruje się, że można temu zapobiegać, wyrównując glikemię

Stan przedrzucawkowy (Preklampsja)

  

Nadciśnienie tętnicze (140/90 mm Hg) i białkomocz pojawiające się po 20 tygodniu ciąży u kobiet (ale tez w okresie porodu i połogu), u których wcześniej nie występowało nadciśnienie Dodatkową dolegliwością są bóle głowy i obrzęki. Ciężkie postaci połączone z rzucawką wiążą sie z dysfunkcją czynności nerek, wątroby, układu krzepnięcia i zaburzeniami rozwoju płodu Podejrzenia choroby jest duże nawet przy braku białkomoczu, ale w przypadkach stwierdzania bólów głowy, zaburzeń widzenia, bólów w nadbrzuszu, małopłytkowości i wzrostu aktywności enzymów wątrobowych w tym okresie ciąży

Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego  



Podstawowym badaniem jest pomiar ciśnienia tętniczego Dodatkowo należy wykonać o Badanie morfologiczne krwi - spadek ilości płytek krwi, wzrost poziomu hemoglobiny i hematokrytu o Poziom kreatyniny - wzrost pojawia się przy uszkodzeniu nerek o Poziom wskaźników wątrobowych - wzrost może świadczyć o uszkodzeniu wątroby o Obecność białka w moczu Jeśli nie wdroży sie odpowiedniego i skutecznego leczenia, może pojawić się obrzęk płuc, uszkodzenie nerek, a nawet rzucawka

Rzucawka (eklampsja) Pojawienie sie drgawek toniczno-klonicznych połączonych z utratą przytomności przed, w czasie lub po porodzie w pacjentki z preeklampsją

Stan przedrzucawkowy a farmakoterapia  

Kwas acetylosalicylowy - przed 16 tygodniem ciąży W Polsce wg Rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego należy stosować u kobiet: o Stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży o Hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży o Nadciśnienie tętnicze przedciążowe o Przewlekłe choroby nerek o Cukrzyca przed ciążą o Otyłość (BMI 30 mg/m2) o Choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy) o Trombofilie

Stan przedrzucawkowy a suplementacja 



Wskazano, że niski poziom jonów wapnia powoduje zwężenie naczyń krwionośnych poprzez stymulowanie uwolnienia parathormonu lub reniny. Suplementacja wapnia jest skuteczna u kobiet z niskim spożyciem tego składnika mineralnego, co może przekłada sie na zmniejszenie ryzyka stanu przedrzucawkowego o około 50% Suplementacja witaminami antyoksydacyjnymi (min. 1000 mg wit C) nie przynosi pozytywnego efektu w zmniejszeniu ryzyka wystąpienie stanu przedrzucawkowego

 

Nie potwierdzono także pozytywnego wpływu suplementacji KT omega - 3 na obniżenie ciśnienia tętniczego (choć takie efekty uzyskano w grupie nie ciężarnych) Odpowiednio zaplanowana aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego o 50%

Klasyfikacja zaburzeń tolerancji węglowodanów w ciąży

Konsekwencje  

Zależą od stopnia wyrównania glikemii Zwiększone ryzyko wielu powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych, w tym o Poronień o Wad wrodzonych o o o o

Obumarcia wewnątrzmacicznego Nadmiernego wzrastania płodu Urazów okołoporodowych Hiopoglikemii

Zaburzenia metabolizmu glukozy Kobiety z grupy ryzyka        

Wieloródki Wiek > 35 roku życia BMI > 27 kg/m2 przed ciążą PCOS Stwierdzona GDM w przebytych ciążach Przebyte porody dzieci o masie > 4000 g Wady lub zgony wewnątrzmaciczne Obciążany wywiad rodzinny w kierunku GDM

Cukrzyca w ciąży



Badanie przesiewowe w kierunku GDM przy pierwszej wizycie położniczej





Hiperglikemia rozpoznana po raz pierwszy w ciąży definiowana jako różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w trakcie ciąży U pewnego odsetka ciężarnych cukrzyca (głownie typu 2) istniała już przed ciążą, ale nie została zdiagnozowana

Algorytm diagnostyczny GDM

  

Stężenie glukozy w drugiej godzinie testu ≥200 mg/dl - rozpoznanie ,,cukrzyca rozpoznana w ciąży" Stwierdzenie przygodnej glikemii testu ≥ 200 mg/dl - rozpoznanie ,,cukrzyca rozpoznana w ciąży" Jeżeli pacjentka jest leczona przed ciążą metforminą z powodu insulinooporności, proponuje się kontynuację farmakoterapii do końca I trymestru w połączeniu z kontrolą glikemii na czczo i godzinę po głównych posiłkach, a następnie wykonanie OGGT 7 dni po zakończeniu leczenia metforminą

Weewnąrzwątrobowa cholestaza ciężarnych   

   

Odwracalna choroba wątroby wywołana ciążą Najczęściej występują w II i III trymestrze, mija samoistnie w kilka dni po porodzie Przyczyna powstania nie została do końca poznana. uznaje się, że powstaje na skutek nadwrażliwości na hormony płciowe, zwłaszcza estrogeny i progesteron. Towarzysza jej zwiększenie aktywności transaminaz, stężenia bilirubiny i poziomu fosfatazy alkalicznej. Częściej występuje u kobiet, które chorowały na wątrobę przed ciążą lub, u których notowano to schorzenie w rodzinie Częściej dotyczy ciąż wielopłodowych i nawraca w kolejnych ciążach (częstotliwość wzrasta wraz z wiekiem ciężarnej) Typowym objawem cholestazy jest świąd skóry, który występuje u 80% pacjentek Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych jest niegroźnym zaburzeniem dla kobiety ciężarnej. Jednakże może doprowadzić do porodu przedwczesnego i zgonu wewnątrzmacicznego (z powodu krwawienia wewnątrzczaszkowego)

Otyłość w ciąży 

 





U dzieci otyłych matek znaczniej występują wrodzone anomalnie niemowląt. W badaniu z udziałem 10240 kobiet uczestniczących w Krajowym Rejestrze Urodzeń - Prevention Study w latach 1997-2002, częstość wad wrodzonych wyniosła 2,1%, natomiast 0,3% u kobiet o właściwej masie ciała Także wady cewy nerwowej, jak również rozszczep kręgosłupa występują dwukrotnie częściej u dzieci otyłych kobiet Do innych wad wrodzonych występujących częściej u niemowląt kobiet otyłych zalicza się: rozszczepy podniebienia, wady serca, wodogłowie i nieprawidłowości układu pokarmowego oraz wodogłowie Podstawy metaboliczne anomalii u dzieci kobiet otyłych nie jest do końca poznana. Sugeruje się, że przyczyny tych zaburzeń mogą być podobne do zaburzeń stwierdzanych u kobiet z niezdiagnozowaną cukrzycą ( zwiększone stężenie insuliny, TG, kwasu moczowego, endogennych estrogenów, a także przewlekła hipoksja i hiperkapnia) Stosowanie diety o dużej zawartości cukrów prostych zwiększa ryzyko rozwoju wad cewy nerwowej i ryzyko to ocenia się na czterokrotnie wyższe wśród kobiet otyłych (BMI>29)

Makrosomia - wysoka masa ciała urodzeniowa   

Urodzeniowa masa ciała wynosząca > 4000g Kobiety, których przyrost masy ciała w ciąży jest większy od rekomendowanego, są obciążone trzykrotnie większym ryzykiem urodzenia dziecka z makrosomią Przyczyny o Otyłość kobiety przed zajściem w ciążę o o

o

Wysoka podaż tłuszczów i węglowodanów w diecie kobiety ciężarnej Cukrzyca typu 2 (niekontrolowana) powoduje zwiększenie dostępności glukozy, co nasila sekrecje insuliny u płodu i jego wzrost. Zaobserwowano, że nawet w przypadku właściwej glikemii może wystąpić makrosomia. Może to wynikać ze zwiększonej ilości aa, które dostarczane są do płodu. W niekontrolowanej cukrzycy w pierwszym trymestrze ciąży nawet krótkie okresy niewyrównania glikemii mogą w sposób niekorzystny wpłyną c na rozwój łożyska i funkcje transportowe w dalszym okresie ciąży( zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z makrosomią Niski poziom aktywności fizycznej przed zajściem w ciążę

Otyłość a poród   



Otyłość w ciąży zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego (przed 32 tygodniem) Ponadto (na podstawie 136 badań) udowodniono, że otyłość u matki zwiększa częstość występowania martwych urodzeń, poronienia i śmierci płodów Częstość porodów odbywających się drogą cesarskiego cięcia ocenia się o u kobiet z nadwagą (BMI 25-30) - 34% o U kobiet z otyłością I stopnia (BMI 30 - 34,9) - 39% o U kobiet z otyłością II stopnia (BMI 35 - 39,9) - 48% Większa częstość cesarskich cięć u kobiet otyłych jest związana ze stanem przedrzucawkowym i większa ilością tkanki tłuszczowej w miednicy. Problemy stwarza także znieczulenie



dokanałowe i utrzymanie drożności dróg oddechowych. Ponadto, noworodki kobiet otyłych rodzą się z makrosomią, co często utrudnia przebieg porodu, wydłuża jego czas, co łączy sie z większa utratą krwi Naturalny poród dziecka z makrosomią jest także niebezpieczny ze względu na ryzyko wystąpienia dystocji barkowej (głowa dziecka jest prawidłowej wielkości, natomiast ramiona są powiększone), która może prowadzić do afiksji (zamartwicy)

Otyłość a laktacja  

Wskazano związek między wysokim BMI przed ciążą a udanym zainicjowaniem laktacji, czasem jej trwania oraz ilością wytwarzanego pokarmu Nadwaga i otyłość niekorzystnie wpływają na wydajność laktacji co jest związane m.in. z trudnościami mechanicznymi i właściwym ustawieniem niemowlęcia, porodem wykonanym przez cesarskie cięcie oraz zaburzeniami w syntezie prolaktyny

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze Dzienne zapotrzebowanie Energia (kcal) Źródła dodatkowej energii - mieso, ryby, produkty mleczne, owoce

Białko Synteza tkanek matki, płodu, łożyska, oraz metabolizm płodowy zwiększone zapotrzebowanie

Węglowodany Podstawowe źródło energii

Tłuszcze Wpływ na rozwój mózgowia i siatkówki oka płodu

Kobiety ciężarne

Kobiety karmiące

+ 150 kcal I trymestr ciąży + 360 - 370 kcal II trymestr + 475 kcal III trymestr

+ 505 kcal 0-6 miesięcy

Ciąża: 1,2 g/kg m.c/dobę, II połowa ciąży: ↑zapotrzebowania o ok. 8-10g, zalecane 54-96 60% białko zwierzęce / 40% roślinne

Laktacja: 1,45 g/kg m.c./dobę Zalecane: 65-116

45-65% spożywanej energii Zalecane < 10% energii z sacharozy Podstawowa dieta -węglowodany złożone 20-40g/d błonnika - profilaktyka zaparć + 10-12 - II trymestr +13-16 - III trymestr

45-65 % spożywanej energii Zalecane < 10% en z sacharozy

+ 14-17

Nasycone KT do 10% Wzrost zapotrzebowania na nienasycone KT (n-3 i n-6) - min. 4,5 % zapotrzebowania energetycznego: Stosuek n-6 : n-3 → 4:1 Cholesterol do 300 mg/d Zalecana przewaga tł. roślinnych

Zalecenia żywieniowe



Węglowodany: powinny być głównym źródłem energii, szczególnie podczas ciąży należy zwracać uwagę na odpowiednie spożycie błonnika, gdyż w ten sposób można zapobiec zaparciom, które w okresie ciąży są częstym problemem



 

Tłuszcz: źródłem nienasyconych KT powinny być: oleje roślinne ( rzepakowy, sojowy, kukurydziany, słonecznikowy, krokoszowy, z pestek winogron, oliwa z oliwek) ryby, orzechy, nasiona (np. dyni, słonecznika W ciąży szczególne znaczenie mają kwasy omega-3, których źródłem są głównie ryby morskie, a także olej lniany tłoczony na zimno, rzepakowy i sojowy, orzechy włoskie i siemię lniane Nie spożywać ryb szczególnie zanieczyszczonych rtęcią: marlin, miecznik, rekin, tuńczyk najwięcej rtęci jest w rybach drapieżnych i długo żyjących

Kwasy tłuszczowe omega 3     

Najlepszym źródłem są tłuste ryby morskie Ryzyko zanieczyszczenia ryb morskich metylortęcią i doksynami Kobiety planujące ciążę, szczególnie ciężarne, matki karmiące piersią ze szczególną uwagą wybierać odpowiednie gatunki ryb Przewaga ryb z akwenów naturalnych nad hodowlanymi Ograniczenie spożycia ryb drapieżnych

Białko w diecie kobiety ciężarnej 

 

W diecie kobiety ciężarnej podstawowym źródłem białka, które jest budulcem tkanek i narządów rozwijającego się dziecka, powinny być: mięso, ryby, jaja, produkty mleczne, nasiona roślin strączkowych Zapotrzebowanie na białko w czasie ciązy wzrasta o około 0,3g /kg m.c. /d. Ważna jest nie tylko ilość, ale rodzaj białka 60% białka ogółem należy dostarczać z produktów zwierzęcych, 40% z roślinnych

Podaż płynów podczas ciąży       

W związku ze wzrostem objętości krwi krążącej, rozwojem tkanek płodowych i zwiększeniem się masy narządów kobiety - wzrasta zapotrzebowanie na płyny Od początku ciąży woda stanowi niezbędny element prawidłowego funkcjonowanie zapłodnionej komórki jajowej Dolegliwości I trymestru ciąży, nudności, wymioty, zaparcia czy suchość skóry mogą zostać znacznie ograniczone dzięki prawidłowemu nawodnieniu Niedostateczne nawodnienie organizmu kobiety ciężarnej może być przyczyną odkładanie się kryształów w moczu i rozwoju kamicy układu moczowego Również w III trymestrze ciąży, kiedy pojawiają się obrzęki, nie należy ograniczać objętości przyjmowanych płynów Należy całkowicie wyeliminować napoje wysokosłodzone, sztucznie barwione, energetyzujące i gazowane. Najbardziej wskazane dla kobiet w ciąży jest picie wody Woda powinna stanowić 80% wszystkich płynów. Resztę zapotrzebowania należy uzupełnić poprzez: rodzaje herbat ziołowych dozwolonych dla kobiet ciężarnych, herbaty owocowe, soki warzywne, owocowe, bez dodatku cukru



Herbata czarna, zielona nie jest wskazana w dużych ilościach (ogółem dziennie do 2 szklanek słabego naparu). Płyny można również uzupełniać jedząc zupy, a także pijąc mleko (zawartość tłuszczu 1,5-2%), maślanki, kefiry naturalne

Nie zaleca się spożywanie w czasie ciąży (zasady ogólne)              

Przetworzonej żywności Zawierającej nadmiernej ilości soli i ostrych przypraw Żywności określanej jako Fast Food Produktów zawierających konserwanty, sztuczne barwniki i aromaty Surowego, niedogotowanego lub niedopieczonego mięsa Serów miękkich i...