Zwichnięcie rzepki u psów 2020 PDF

Preview

Summary

Zwichnięcie boczne i przyśrodkowe rzepki u psa...

Description

ZWICHNIĘCIE PRZYŚRODKOWE (I BOCZNE) RZEPKI U PSA Zwichnięcie rzepki u psów jest często stwierdzanym problemem w ortopedii zwierząt. Aby dokładnie poznać jego istotę musimy przyjrzeć się bliżej anatomii stawu kolanowego. Czym jest rzepka i jak działa staw kolanowy? Rzepka (łac. patella) jest to płaska kość, która wraz z kością udową i piszczelową buduje staw kolanowy (kość strzałkowa kontaktuje się ze stawem w bardzo ograniczonym zakresie). Z praktycznego punktu widzenia rzepka jest częścią mięśnia czworogłowego. Ślizgając się w bloczku kości udowej, zmienia kąt działania siły wspomnianego mięśnia, ułatwiając znacznie jego pracę jako głównego prostownika stawu kolanowego.

Staw kolanowy Omawiany staw jest jednym z najważniejszych stawów w kończynie miednicznej u psa, wykonując podczas poruszania się ruchy prostowania i zginania powoduje przemieszczanie się rzepki w linii prostej w górę i w dół wykorzystując do tego rynienkę bloczka kości udowej. U psów staw kolanowy jest bardzo mocno obciążony dlatego musi być dodatkowo wzmacniany innymi strukturami. Stabilizacji i sprawnemu działaniu stawu sprzyjają więc więzadła zewnętrzne (torebki stawowej i poboczne) oraz wewnętrzne w postaci więzadeł krzyżowych (m. in. przednie i tylne) a lepsze dopasowanie powierzchni stawowych gwarantują dwie łąkotki.

Czym jest zwichnięcie rzepki? Najprościej mówiąc zwichnięcie rzepki polega na przemieszczeniu się jej na stronę przyśrodkową lub boczną poza krawędź bloczka kości udowej. Może ono dotyczyć jednego stawu bądź obu. W praktyce zdarzają się takie przypadki, kiedy jedyną przyczyną zwichnięcia jest silny uraz. Jednak przemieszczenie rzepki z tego powodu bez istniejących predyspozycji jest bardzo rzadkie. Zatem predyspozycje do tej choroby mają bardzo duże znaczenie. Pomimo tego, że nie możemy zaobserwować urazu już u nowo narodzonych szczeniąt, to istnieją anomalie w budowie stawu, które będą w późniejszym czasie predysponowały do zwichnięcia rzepki. Istotą predyspozycji do zwichnięcia rzepki jest deformacja kończyny charakteryzująca się tym, że oś przebiegu mięśnia czworogłowego wraz z rzepką nie pokrywa się z osią bloczka kości udowej. Zatem w chwili napięcia mięśnia czworogłowego układ mięsień, rzepka, więzadło rzepki ulega wyprostowaniu i rzepka przemieszczana jest poza bloczek. O tym, na którą stronę przemieści się rzepka decyduje budowa bliższej części kości udowej. Kąt pomiędzy osią długą trzonu kości udowej, a osią długą jej szyjki, zwany jest kątem inklinacji. Ponieważ jedna z głów mięśnia czworogłowego zaczepia się na miednicy, to wówczas gdy kąt inklinacji jest zbliżony do kąta prostego, trzon kości udowej oddala się niejako od miednicy i wypadkowa działania mięśnia czworogłowego powoduje ściąganie rzepki ku miednicy – w stronę przyśrodkową. Zdarzenie to ma miejsce zazwyczaj u psów ras małych i miniaturowych takich jak: Yorkshire terrier, pudel, chihuahua, pekińczyk, pinczer miniaturowy, jamnik, boston terrier, chow-chow oraz psy rasy beagle. Sytuacja jest jednak odwrotna u ras dużych - kąt inklinacji jest zwykle duży (oś szyjki jest niemal przedłużeniem osi trzonu), zatem wypadkowa działania mięśnia czworogłowego ma tendencje do przesuwania rzepki w stronę boczną. Rasami

predysponowanymi do zwichnięcia rzepki na stronę boczną są: bokser, dog niemiecki, labrador, golden retriver czy rottwailer. Do czynników predysponujących zaliczamy także: niedorozwój przyśrodkowego grzebienia bloczka kości udowej, nieprawidłowe położeniem guzowatości kości piszczelowej, płytkość bloczka kości udowej, zaburzenie kształtu i wielkości rzepki, uogólnioną wiotkość stawową, patologię mięśnia czworogłowego uda, nieprawidłową rotację kości piszczelowej, wszelkie wady postawy.

Objawy zwichnięcia rzepki Objawy w przypadku tej choroby nie są jednak jednoznaczne i zależą od kilku czynników: stopnia zwichnięcia, kierunku przemieszczenia się rzepki, wieku psa, stopnia aktywności czy masy ciała. Objawy nie zawsze muszą być ewidentne co zdecydowanie utrudnia postawienie trafnej diagnozy i rozpoczęcie właściwego leczenia. Niektóre psy mogą wykazywać tylko nieprawidłową postawę ciała albo odmienny chód. Typowa kulawizna z widocznym dyskomfortem psa z reguły zdarza się rzadko i ustępuje w momencie powrotu rzepki na swoje miejsce. Kiedy mamy do czynienia z postaciami bardziej zaawansowanymi do kulawizny dołącza także bolesność, podniesiona temperatura okolicy stawu kolanowego, obrzęk tkanek. Gdy mamy do czynienia z jeszcze bardziej zaawansowanym stanem możemy zobaczyć sztywność kończyn, zmieniony chód, niechęć do ruchu, problemy ze wstawaniem, wchodzeniem po schodach, pokonywaniem przeszkód.

Postawienie diagnozy Aby poprawnie zdiagnozować tę przypadłość musimy najpierw skrupulatnie zebrać informacje z wywiadu z właścicielem psa, który często jest ogromnym źródłem wiedzy. Po rozmowie powinniśmy wykonać badanie kliniczne, badanie stawu kolanowego jest częścią badania pacjenta. Koncentrujemy się na ocenie postawy i zachowania w trakcie ruchu, a także w trakcie spoczynku, co uzupełniamy o omacywanie kończyn miednicznych i ocenę miednicy. Badanie poprzez omacywanie stawu kolanowego pozwala nam ocenić zakres ruchu stawu, jego obrys, położenie rzepki. W ocenie zwichnięcia rzepki przydatna okazuje się stopniowanie nasilenia zwichnięcia rzepki. Stopnie nasilenia zwichnięcia rzepki - stopień 0 – rzepka nie uległa zwichnięciu - stopień 1 – przy prostowaniu i zginaniu stawu kolanowego można zwichnąć rzepkę pod naciskiem wywieranym przez palce osoby badającej, kiedy nacisk ustaje rzepka wraca do pierwotnego położenia - stopień 2 – rzepka ulega zwichnięciu podczas badania lub podczas samoistnych ruchów psa, jednak pomimo ustania nacisku pozostaje poza bloczkiem. Repozycja dokonuje się samoistnie podczas poruszania kończyną przez zwierzę - stopień 3- rzepka jest zwichnięta, ulega działaniu siły palca i wraca do swojego prawidłowego ułożenia, jednak w przypadku zaprzestania nacisku z powrotem ulega

zwichnięciu - stopień 4 – rzepka uległa zwichnięciu i nie jest możliwa jej repozycja Możemy wyróżnić także trzy główne typy pacjentów ze zwichnięciem rzepki: - typ 1 - noworodki i szczenięta z nienormalnie ustawionymi kończynami miednicznymi, które mają zwykle 2 i 4 stopień nasilenia – typ 2 – młode psy z okresowym nieobarczaniem kończyny, zwykle z 2–3 stopniem nasilenia – typ 3 – starsze psy z nagle występującą kulawizną po lekkim urazie

Nieodzowną częścią badania jest badanie rentgenowskie wykonywane w co najmniej dwóch projekcjach. Projekcja brzuszno-grzbietowa u psów ras miniaturowych często obejmuje oprócz stawów kolanowych także stawy biodrowe, co jest bardzo przydatne dla rozpoznania różnicowego chorób stawu lub stawów biodrowych. Projekcja typu „skyline” bywa przydatna do określenia ewentualnych ubytków wysokości grzebienia bloczka kości udowej.

Znalezienie zwichnięcia rzepki nie zwalnia nas z dalszego badania pacjenta, a także różnicowania i wykrycia chorób współistniejących. W samym stawie kolanowym, zwłaszcza u psów małych ras, zwichnięcie rzepki może współwystępować z zerwaniem więzadła krzyżowego. Różnicować należy z wszelkimi zapaleniami stawu, złamaniami, chorobami neurologicznymi, młodzieńczym zapaleniem kości, martwicą głowy kości udowej czy dysplazją stawu.

Leczenie zwichnięcia rzepki Zacznijmy od leczenia pourazowego zwichnięcia rzepki, które nie przysparza wielu trudności, należy zrekonstruować ciągłość torebki stawu, a zwłaszcza troczki rzepki, zawierające więzadła udowo-rzepkowe boczne i przyśrodkowe. Zabieg ten przeprowadzamy zanim rozwinie się infekcja, albo czekamy jakiś czas, aby ominąć jej szczyt. Natomiast w leczeniu wrodzonego zwichnięcia rzepki stosujemy pewne techniki, które możemy podzielić na takie, które poprawiają przebieg wypadkowej osi brzuśców mięśnia czworogłowego – rzepki – więzadła rzepki – bloczka – guzowatości kości piszczelowej, umożliwiają pomieszczenie się rzepki w bloczku albo utrzymanie rzepki w jej prawidłowym położeniu.

Szew przeciwrotacyjny Szwu tego używamy zazwyczaj, kiedy w badaniu palpacyjnym stwierdzamy możliwość znacznej rotacji w stawie kolanowym, a zwłaszcza w przypadku gdy samo nawracanie i odwracanie podudzia powoduje zwichnięcie i repozycję rzepki. Szew ten zwany także szwem ósemkowym - zaczepiony jest w swojej części bliższej o więzadło mocujące trzeszczkę Vesala do kości udowej, a w dalszej przeprowadzony przez otwór wywiercony w guzowatości kości piszczelowej. W przypadku gdy mamy do czynienia ze zwichnięciem rzepki na stronę przyśrodkową, wówczas szew przeciwrotacyjny zakładamy na stronę boczną stawu i zawiązujemy. Analogicznie w przypadku zwichnięcia rzepki na stronę boczną. Jako materiał stosuje się zwykle niewchłanialną nić jednorodną o grubości odpowiedniej do wielkości pacjenta.

Pogłębienie bloczka kości udowej U młodszych szczeniąt prostą metodą pogłębienia bloczka z zachowaniem chrząstki stawowej jest utworzenie płata chrząstki pozostającego w łączności z podłożem kostnym i chrząstką w dalszej części bloczka. Spod tego płata wycina się tkankę kostną, formując bloczek o prawidłowej głębokości. Następnie płat chrząstki układa się na podłożu kostnym i dociska do niego palcem, tak aby przykleił się za pomocą skrzepu krwi. Potem zreponowana rzepka dociska płat chrząstki, który przyrasta do podłoża. U starszych psów, gdy chrząstka nie jest już tak elastyczna, prostym i skutecznym sposobem jest klinowa recesyjna plastyka bloczka. Za pomocą piły o cienkim ostrzu wykonuje się dwa cięcia przebiegające wzdłuż grzebieni bloczka. Cięcia te zbiegają się w płaszczyźnie strzałkowej bloczka, oddzieliwszy klinowaty fragment chrzęstno-kostny. Ponieważ ostrze piły usunęło pewną objętość kości w postaci opiłków, klin ten wprowadzony ponownie w miejsce, skąd został wycięty, zapadnie się nieco, a bloczek tym samym ulegnie pogłębieniu. Przed zamknięciem torebki stawu jego jama musi być starannie oczyszczona z kostnych i chrzęstnych opiłków przez wypłukanie płynem fizjologicznym o temperaturze ciała. Alternatywą dla tej metody jest prostopadłościenna plastyka bloczka. Desmotomia Desmotomia polega na przecięciu troczka rzepki po stronie, na którą rzepka ulega zwichnięciu. W praktyce przecina się tkanki miękkie torebki stawu po stronie, na którą ulega zwichnięciu rzepka. Minusem tego zabiegu jest obfite krwawienie. Wykonanie desmotomii jest warunkiem koniecznym do repozycji rzepki w stopniu czwartym zwichnięcia. Niestety także duża część przypadków stopnia trzeciego wymaga również tego zabiegu. Zwykle zabieg desmotomii (zwłaszcza u małych psów) otwiera jamę maziową stawu. Jej ponowne zamknięcie odbywa się przez nasunięcie na powstały otwór powięzi lub warstwy tkanki łącznej podskórnej i jej przyszycie wzdłuż krawędzi więzadła rzepki. Plastyka troczka Plastyka troczka ma zastosowanie zarówno w przypadkach zwichnięcia rzepki na stronę

przyśrodkową, jak i boczną. Skraca się oczywiście troczek rzepki po stronie przeciwnej do strony, na którą ulega zwichnięciu rzepka. Najczęściej stosuje się szwy materacowe nakładające na siebie brzegi przeciętego troczka (poboczny na ten pozostający w łączności z rzepką) tak dalece, aby rzepka znalazła się w środku bloczka. Szew trzeszczkowo-rzepkowy Szew ten ma zastosowanie w przypadku gdy troczki są słabo wykształcone i brak jest dobrego przyczepu dla szwów. Używamy szwu z materiału niewchłanialnego jednorodnego zaczepionego o więzadło trzeszczki Vesala i na kształt szwu kapciuchowego okalający rzepkę wiąże się z takim napięciem, aby rzepka znalazła się w centrum bloczka. Jeżeli ten szew używamy wraz ze szwem antyrotacyjnym, można obie nici przewlec przez więzadło trzeszczki Vesala za pomocą jednego przekłucia igłą Deschampsa lub specjalną igłą stosowaną do zakładania szwu trzeszczkowopiszczelowego w leczeniu zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego odpowiedniej wielkości.

Operacja Stadera Operacja według Stadera jest rekonstrukcją troczka bocznego wykonywaną z paska powięzi szerokiej utworzonego tak, aby pozostawał w łączności z boczną krawędzią rzepki i zaczepianego za pasmo powięzi szerokiej w okolicy trzeszczki Vesala bocznej. Plastyka powięzi szerokiej Zabieg ten z powodu dość oczywistych uwarunkowań anatomicznych ma zastosowanie jedynie przy zwichnięciu rzepki na stronę przyśrodkową, podobnie jak operacja Stadera. Plastyka powięzi szerokiej polega na nałożeniu brzegów rany w powięzi na siebie w taki sposób, aby jej napięcie powstrzymywało rzepkę przed przemieszczeniem się na stronę przyśrodkową. Dokonuje się tego za pomocą szwów materacowych.

W postępowaniu pooperacyjnym oprócz leków przeciwbólowych i antybiotyków stosujemy ograniczenie ruchu do spacerów na krótkiej smyczy przez okres czterech tygodni, a także opatrunek usztywniający na około 10 dni. Niezmiernie rzadko istnieje wskazanie do zastosowania tylko jednej z wymienionych metod. Zwykle stosuje się je w kombinacjach kilkuelementowych zabiegów. Jak widzimy zwichnięcie rzepki u psów, czyli problem ortopedyczny, nie zawsze musi być spowodowany urazem mechanicznym. Nagłe wystąpienie kulawizny, a zwłaszcza u szczenięcia, choć przemijające powinno być powodem do niepokoju. Problem ten występuje dość często wśród naszych pupili, dlatego warto być delikatnie „nadwrażliwym” i zadbać o zdrowie zwierząt....