1. Ökonimieund Ethik im Gesundheitswesen PDF

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Gesundheitsökonomie und Gesundheitssysteme...

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1. Einführung in die Ethik im Gesundheitswesen Moral  verbreitete sittliche Phänomene in einer bestimmten Gemeinschaft, wie moralische Überzeugungen, Regeln, Normen, Wertstäbe und Haltungen (z.B. 10 Gebote = christliche Moral) Moral gibt an was richtig oder falsch ist Ethik hinterfragt/ klärt die Anwendung allgemeiner moralischer Gebote, (philosophische) Reflexion Ethik versucht zu begründen warum etwas als moralisch richtig der falsch gilt

Bereiche der ethischen Reflexion Deskriptive Ethik: versucht die empirischen vorhandenen moralischen Haltungen/Überzeugungen zu beschreiben und ihre historischen, soziologischen und psychologischen Zusammenhänge zu klären. Normative Ethik: moralische Urteile/Einstellungen philosophisch zu begründen und Kriterien der moralischen Beurteilung zu entwickeln  anstreben einer systematischen Kritik und Begründung moralischer Positionen. Metaethik: -als eine Art übergeordnete Theorieder Ethik- allgemeine begriffe und Strukturen moralischer und ethischer Argumentation

Grundtypen ethischen Argumentierens   

Deontologische Ethikansätze: (griech. Deon: Pflicht) fragen ob die Handlung den moralischen Pflichten entspricht. Konsequenzialistische Ethiken: beurteilen eine Handlung hingegen allein nach der moralischen Qualität ihrer Folgen 8konsequenzen) Tugendethik: stellt den Charakter des Handelns in den Mittelpunkt und fragt, on seine Haltungen, Einstellungen und Dispositionen moralisch angemessen sind

Ethik im Gesundheitswesen Wurzeln der Medizinethik ist der Hippokratische Eid, die Entstehung der modernen Medizinethik hat ihre Gründe beim medizinisch- technischen Fortschritt, dieser eröffnet neue Handlungs- und Eingriffsmöglichkeiten, die nicht nur unsere moralische Urteilsfähigkeit, sondern auch das menschliche Selbstverständnis in besonderer Weise herausfordern. ( z.B. Lebensverlängernde Maßnahmen) Klassische Medizinethik: ethische Fragen im Bereich Diagnostik und Therapie Ethik im Gesundheitswesen: (Bereichsethik) moralische Probleme in den versch. Bereichen, thematisiert vor allem ethische Fragen der Organisation von Gesundheitsversorgung und Pflege, mit allgemein gültigen moralischen Prinzipien unter Berücksichtigung spezifischen Sachgegebenheiten.

Prinziporientierte Medizinethik Vier moralische Prinzipien nach Beauchamp und Childress 1. Prinzip Respekt der Autonomie: richtet sich gegen die wohlwollende Bevormundung des Pat. Fordert die Berücksichtigung der Wünsch, Ziele und Wertvorstellungen, Förderung der Entscheidungsfähigkeit, ärztliche Aufklärung erfolgt unter Berücksichtigung von Entscheidungen und Bedürfnissen des Pat. 2. Prinzip des Nichtschadens: Tätige sollen dem Pat. Keinen Schaden zufügen 3. Prinzip des Wohltuns: aktive Förderung des Pat.wohls, Beschwerden lindern, Krankheit behandeln oder präventiv zu vermeiden, Verhinderung von Schaden 4. Prinzip der Gerechtigkeit: Gerechtigkeitsabwägung z.B. bei Verteilung medizinischer Ressourcen

Die vier Prinzipien sind prima facie gültig, d.h. so lange verbindlich, wie sie nicht mit gleichwertigen oder stärkeren Verpflichtungen kollidieren. Si bilden allgemeine ethische Orientierung, die im Einzelfall noch einen erheblichen Beurteilungsspielraum zulassen. Für die Anwendung müssen die Prinzipien deshalb fallbezogen interpretiert und gegeneinander abgewogen werden

Norman Daniels Theorie einer Gesundheitsgerechtigkeit Er definiert Krankheit als Abweichung von der normalen funktionalen Organisation eines typischen Mitglieds einer Spezies. Aus gerechtigkeitsethischen Gründen ist nun geboten:  Diejenigen Voraussetzungen-sofern möglich- zur Verfügung zu stellen, die die normale arttypische Funktionsfähigkeit und damit eine faire Chancengleichheit aufrechterhalten oder wiederherstellen……somit gute ethische Argumente für einen allgemeinen Zugang zur Gesundheitsversorgung d den Ausgleich sozial bedingter Ungleichheiten im Gesundheitszustand. Einwände richten sich aber gegen die normative Unbestimmtheit der „arttypischen Funktionsfähigkeit“ und des „normalen Spektrums an Lebenschancen“

Gesundheit und soziale Ungleichheit Verschiedene sozialepidemiologische Untersuchungen belegen, dass soziale Ungleichheiten – gemessen an den Kriterien Bildung, Einkommen, und beruflicher Status- einen wesentlichen Einfluss auf den Gesundheitszustand du damit die Verwirklichung von Lebenschancen haben. Je ungünstiger der soziale Status, desto höher die Sterblichkeit. Je niedriger also der sozioökonomisch Status einer Person, desto niedriger ist statistisch gesehen auch ihre Lebenserwartung.

Medizinische Innovation     

Steigende Nachfrage an Gesundheitsleistungen Altersaufbau der Bevölkerung Medizin-technische Fortschritt liefert ständig neue diagnostische und therapeutische Verfahren, folge: hohe Kosten Leistungsvolumen steigt Anstieg der Gesundheitsausgaben Mehrheitlich keine Ersatztechnologien („substitute technologies“) sondern um Zusatztechnologien ( „add-on technologier“) die neue therapeutische/diagnostische Möglichkeiten eröffnen jedoch die Gesundheitsausgaben in die Höhe treiben

Demokratischer Wandel  Steigende Lebenserwartung und niedrige Geburtenraten führt zu einer „doppelten Alterung“ Auswirkungen: Umlageverfahren mit altersunabhängigen Beiträgen d.h. Erwerbstätige entrichten mehr Beiträge als sie Leistungen in Anspruch nehmen um den Beitragsdefizit der Rentner auszugleichen. Prioritäten für die Versorgung älterer Menschen: Die medizinischen, pflegerischen und sozialen Unterstützungssysteme sollen darauf ausgerichtet sein, die Voraussetzungen für eine möglichst lange selbstständige Lebensführung und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu schaffen und zu fördern. Bemühungen weniger auf Krankheit, vielmehr auf Gesundheitschancen der betroffenen Menschen  Paradigmenwechsel: weg von der bislang vorherrschenden Defizit- Orientierung hin zu einer Ressourcen- Orientierung

Ebenen der Allokation= sinnvolle Verteilung er begrenzt verfügbaren Ressourcen (große Herausforderung) Ebenen Oberer Ebene Makroallokation 

Untere Ebene Obere Ebene

Mikroallokation 

Untere Ebene

Verteilung Gesamtvolumen der Gesundheitsausgaben Verteilung auf Teilbereiche der medizinischen Versorgung Verteilung auf Pat.Gruppen (Standards, Versorgungsleitlinien) Verteilung an einzelne Patienten

Grundausrichtung des Systems: Markt vs. Regulierung Vorteile einer marktorientierten Verteilung- unter Bedingungen eines vollkommenen Wettbewerbs- die Güter effizient produziert und nach den Präferenzen der Konsumenten, ausgedrückt in ihrer Zahlungsbereitschaft, verteilt werden. Ökonomischen Argumenten zufolge weisen Märkte für Gesundheitsgüter Eigenschaften auf, die dazu führen, dass ein freier Markt im Gesundheitswesen versagt und eine staatliche Regulierung daher notwendig ist, dies ist zurück zu führen auf:     

Pat. Befinden sich häufig in einer existentiellen Notlage keine Möglichkeit Angebote zu vergleichen um eine rationale Auswahl zu treffen Durch fehlende Transparenz des Gesundheitsmarktes können Pat. Kaum Qualität und Preis verschiedener Anbieter vergleichen Qualitäts- und Preisbewusstsein ist jedoch notwendig um Druck auf den Anbieter auszuüben bezgl. Guter Qualität zu möglichst günstigen Preisen anzubieten Gesundheitsleistungen weisen positive externe Effekte auf z.B. Impfungen dienen zur Prävention würden dann jedoch nicht ausreichend in Anspruch genommen werden Im ländlichen , Monopolstruktur – sodass kein Wettbewerb zw. Anbieter stattfinden kann

Gerechtigkeitsethische Argumente 

Auf einem freien Markt werden Gesundheitsleistungen nach individueller Zahlungsfähigkeit verteilt -> ungleiche Einkommensvoraussetzungen = ungerechte Verteilung

Fazit: Staatliche Regulierung ist erforderlich, um eine effiziente, bedarfsorientierte und gerechte Gesundheitsversorgung zu gewährleisten

Strategien zum Umgang mit Mittelknappheit Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen)  Erhöhen die Effizienz der medizinischen Versorgung, gleicher medizinischer Effekt wird mit weniger Mitteln oder größerer medizinischer Effekt mit gleichen Mitteln erzielt Erhöhung der Mittel im Gesundheitswesen  Argumente sprechen dafür sehr eingeschränkt zu erhöhen, der Gesundheitssektor konkurriert mit Bereichen wie: Bildung, Umweltschutz, Bekämpfung von Armut, Arbeitslosigkeit und prinzipiell begrenzte öffentl Finanzmittel, auch die Bereiche haben Auswirkung auf Gesundheit Leistungsbegrenzungen (Rationierung)  Begrenzung des Leistungsumfangs: nicht mehr alle medizinisch nützlichen Leistungen werden solidarisch finanziert.

Begriffserklärung, Rationierung: Ethische Definition: vorübergehend oder dauerhaftes vorenthalten medizinsicher Maßnahmen, die im Verglich zu anderen Maßnahmen einen Nutzengewinn geboten hätte, Nutzen haben diejenigen Maßnahmen die die Lebenserwartung/ Lebensqualität verbessert Ökonomische Definition: Vorgang, bei dem medizinische Leistungen zu einem festgesetzten vergünstigten Preis in einer geringeren Menge zugänglich gemacht, als sie von den Individuen zu diesem subventionierten Preis nachgefragt werden. Die Frage lautet ob eine unvermeidliche Rationierung in einer ethischen vertretbaren Art und Weise durchgeführt werden kann.

Grundformen der Leistungsbegrenzung Explizite Leistungsbegrenzung = „Oberhalb“ der konkreten Arzt-Patienten-Interaktion, nach ausdrücklich festgelegten, allgemein verbindlichen Kriterien und können entweder zum generellen Ausschluss der Leistungen oder zur Einschränkung von Indikationen führen. Vorteile:    

Transparenz Konsistenz von Verteilungsentscheidung, Gerechtigkeitsanforderung ist erfüllt Akzeptanz von Leistungsbegrenzung bei Versicherten Entlasten das Arzt-Patient-Verhältnis-> Reduktion von Entscheidungs- und Interessenskonflikten

Nachteile: 

Politisch schwer realisierbar  zum einen ist die Kooperation versch. Gesundheitsberufe erforderlich, zum anderen provoziert die offenen Ausgliederung von Leistungen erhebliche politische Widerstände

Implizite Leistungsbegrenzung = Leistungsbegrenzung auf den Einzelfall bezogen, Budgetierungen und finanzielle Anreizsysteme Vorteile:  

Rationierungen politisch leichter umzusetzen, Größere Flexibilität Effektiv für eine kurzfristige Ausgabenbegrenzung

Nachteile:   

Medizinische Leistungen werden intransparent, nach wechselten Kriterien verteilt Medizinisch irrational, ungerechte Verteilung Benachteiligung schwächer gestellten Mitgliedern der Gesellschaft

Priorisierung im Gesundheitswesen= Bestimmung der relativen Vorrangigkeit von medizinischen Maßnahmen, Indikationen, Patientengruppen oder ganzen Versorgungsbereichen Vertikale Priorisierung: Versorgungsbereiche mit einer hohen Priorität, Grundlage für eine verbesserte Versorgungsgrundlage Horizontale Priorisierung: Leistungen in denjenigen Bereiche der Versorgung einzuschränken, denen eine geringe Wichtigkeit zukommt Fazit: Leistungseinschränkungen ist Inzwischen unausweichlich und es ist unvermeidbar diese in einr expliziten und gut begründeten Art und Weise durchzuführen.

Grenzen von Gesundheitsversorgung und Pflege Formale Gerechtigkeitskriterien= Bedingung eines fairen Entscheidungsverfahrens zur Leistungsbegrenzung       

Transparenz (Info über Leistungsbegrenzung und zugrundeliegender Kriterien) Konsistenz (alle Pat. Haben grundsätzlich gleiche Zuteilungsregeln und Kriterien) Legitimität (Verteilungsentsch. Sollten durch demokratisch legitimierte Institutionen erfolgen) Begründung (nachvollziehbare Begründung für jede Leistungsbegrenzung, diese muss zugänglich für Pat. Sein) Evidenzbasierung (Berücksichtigung des gesundheitlichen Nutzen zu erwartenden Kosten) Partizipationsmöglichkeit (Möglichkeit zur Partizipation am Entscheidungsprozess zur Verfügung stehen) Minimierung von Interessenkonflikten Problematisch in der Hinsicht auf finanzielle Anreize für Leistungserbringer)

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Widerspruchsmöglichkeiten (Wenn im Einzelfall der Zugang zu Leistungen verwehrt wird ) Regulierung (Sicherstellen das eine gerechte Verteilung eingehalten wird)

Materiale Gerechtigkeitsverteilung= inhaltliche Kriterien 

Medizinische Bedürftigkeit (Priorität für Pat. Die gemessen an der Dringlichkeit der Behandlung und dem

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Erwartetet medizinischer Nutzen (zu erwartender Nutzen, erst hoher Nutzen dann Leistungen mit geringem) Kosten-Nutzen-Verhältnis ( Mittel mit möglichst großem gesundheitlichen Effekt gemessen am Zugewinn an

Schweregrad ihrer Erkrankung die Leistung am meisten benötigen)

Lebensqualität/Lebenszeit)

Übergeordnetes Kriterium= Metakriterium: Evidenzgrad des erwarteten Nutzens und der Kosten

Aufgaben der Gesundheitsberufe      

Beteiligung an der Entwicklung von Rationalisierungs-und Rationierungsmodellen Systematische Aufarbeitung der verfügbaren wissenschaftlichen u. erfahrungsgestützten Evidenz zu Wirksamkeit, Nutzen und Risiken der maßnahmen Realisierung von guter Versorgungsqualität zu akzeptablem Preisen Auseinandersetzen mit politischen Verteilungsentscheidungen (Aufgabe der Berufsverbände) Kriterium der individuellen Bedürftigkeit bei der Prioritätensetzung Grundlage der medizinisch-fachlichen Expertise ist die Bedürftigkeit des Patienten gemessen am Schweregrad der Erkrankung (z.B. akute Lebensgefahr)

Anforderungen an den einzelnen MA im Gesundheitswesen    

Unterlassen ineffektiver Maßnahmen im Sinne einer evidenzbasierten Gesundheitsversorgung Konsequente Berücksichtigung von individuellen Patientenpräferenzen Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines bestimmten Versorgungsziels Unterlassen von sehr teuren Maßnahmen mit einem geringen Nutzengewinn für den Pat. Bei Verfügbarkeit kosteneffektiver Alternativen a) Berücksichtigung prozentualer Mindeststandards b) Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen, Beratung durch klinisches Ethik-Komitee...