13) Esófago 10 8 - rtrtrtrtr PDF

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Normalmente el esófago tiene algunos factores de protección (lo protegen del ácido): moco, saliva (tiene CHO3), EEI bien contraído, peristaltismo, buena motilidad para que pueda barrer el reflujo si lo hay, y las uniones intercelulares bien estrechas (la debilitación de ellas es parte de la explicación de la fisiopatología del pc con reflujo). Prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): 23-25% en Argentina. Los pc presentan: regurgitación, pirosis (ardor, acidez). CUando se compararon valores nuestros cn otros países, estamos en los primeros lugares del mundo junto con USA; UK, Turquía. Esto tiene que ver en parte con los hábitos alimentarios. La definición ue cambiando: actualmente tiene que ver con la ERGE ante un contenido gástrico que regresa al esófago y ahí podemos hablar de que haya presencia de síntomas y/o lesiones. Hay pc que tienen el síntoma pero no lesiones, y otros sí. Los que no tienen lesiones de denominan pc con pirosis funcional (ante una endoscopía le da negativa para lesiones). En el año 2013 se publicaron las guías para el manejo de ERGE y ahí este concepto se define por consenso: síntomas o de complicaciones producto del reflujo ya sea de reflujo al esófago o a la cavidad oral, y de las complicaciones que pueden estar presentes en algunos pc y en otros no. Este mismo estudio divide a los pc entre los que presentan enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE, no presentan lesiones ante una endoscopía) y pc con enfermedad por reflujo erosiva (ERE, presencia de síntomas con erosiones). Hay pc que presentan síntomas esofágicos y otros tienen síntomas extraesofágicos. Síntomas esofágicos: tienen que ver con la pirosis o acidez, la regurgitación ácida (a diferencia del vómito, que es un contenido abundante, la regurgitación es cuando uno siente que después de una comida le sube hasta la garganta, bien superior, como un poquito de ácido, una pequeña cantidad); dolor de pecho (el pc lo refiere como un dolor retroesternal); disfagia, dificultad para tragar (SÍNTOMA DE ALARMA, puede haber algo asociado con un proceso maligno, una alteración de la motilidad del esófago). Síntomas extraesofágicos: tos, laringitis, asma por reflujo. El 38% de los pc pueden presentar dispepsia. La dispepsia es un conjunto de síntomas que pueden incluir epigastralgia (dolor en la zona epigástrica); saciedad precoz; náuseas, eructos a repetición. 13.6% de los pc que tienen reflujo y dispepsia, ambas situaciones. (ambos % en Arg). Cuando hablamos del proceso fisiopatológico se habla de una interacción entre varios factores que van a tener que ver con un lado, con que el material gástrico refluya hacia el esófago, por otro lado, que la barrera antirreflujo falle; y que haya mecanismos de defensa y reparación del epitelio que no estén funcionando adecuadamente, o sea el desequilibrio entre estos factores es lo que sustenta la fisiopatología de la ERGE. Si nosotros pensamos que el punto de partida es que la barrera antirreflujo se vea superada cuando los mecanismos de protección de nuestro organismo no son suficientes, aí es cuando se puede desarrollar la ERGE.

Algo muy importante y que está ampliamente discutido es el tema de las relajaciones transitorias del EEI. Fisiológicamente tenemos relajaciones transitorias del EEI (el EEI se abre muy poquito y por muy poco tiempo), son fisiológicas siempre y cuando ocurran no muy seguido y no dure mucho tiempo la relajación. Los pc con ERGE tienen aumentadas las relajaciones transitorias del EEI, de modo tal que las tienen más seguido y más tiempo permanece abierta l comunicación estomago/esofago. Esto justifica también que haya presencia de reflujo. Otra cosa es algo que es la relación entre la obesidad (componente de grasa corporal) y presencia de estos síntomas. Hay estudios que hablan de que la grasa abdominal metabólicamente activa aumentada puede predisponer a que nosotros desarrollemos lgun proceso o relacionado con epitelio de Barry, o algun proceso neoplasico, prque se produce un proceso de alteración, y aumentan las citoquinas inflamatorias, el FNTalfa, las IL que modulan - y son proinflamatorias. Esto es algo que se está hablando. Por otro lado, otro mecanismo que también está presente son los factores gástricos, es decir: motilidad inadecuada, vaciamiento lento, el alimento permanece más tiempo de lo normal en el estómago puede favorecer que el EEI permanezca abierto por más tiempo y así generar confluencia del material gástrico al esófago. Este mecanismo de mayor tiempo de permanencia de la comida el en estómago puede disparar las relajaciones transitorias de EEI anormales. Puede haber presencia (30%) de trastorno de motilidad o trastorno motor del esófago, asociado a los pc con ERGE. O sea que el pc tenga lagun trastorno donde la contaccion o el persiltamil esofagico no es adecuado y eso favorece que tenga reflujo. Un 30% de los pc tienen confluencia. Otro mecanismo de protección es la saliva: si la proud es buena y el aporte de CHO3- es bueno, eso ayuda a hacer limpieza del contenido esofágico. Algunos pc pueden presentar de forma conjunta reflujo biliar. Esto es la presencia de bilis (contenido amarillento) en la mucosa gástrica. La bilis pasó del duodeno al estómago. Ese contenido biliar, empeora el cuadro en un pc que a la vez tiene una tendencia a tener ERGE, porque el pH de la bilis no solo lesiona el estómago, sino que si sigue el trayecto tenemos una complicación extra. Hay pc que pueden presentar ambos.

Tener presente que la mucosa esofágica tiene mecanismos de defensa (que pueden fallar) que tienen que ver con el epitelio, factores de protección pre epiteliales, epiteliales ppd, y post epiteliales o internos. Si algo de eso falla, en algún punto el contenido pueda pasar a través de la mucosa a la submucosa por uniones intercelulares debilitadas, hacen que el pc tenga síntomas. Un pc que tiene esofagitis erosiva tiene la integridad de la mucosa deteriorada (sino no se generarían lesiones). Dx: en gral hablamos de algo integrativo, en donde mencionamos parte que tiene que ver con estudios y parte que tiene que ver con los sintomas. Muchas veces el pc no llega al gastroenterólogo porque no siente síntomas asociados a reflujo, sino que muchas veces el pc llega al otorrino pq menciona dolor de garganta (punto de derivación, por el tipo de

inflamación de la laringe y las cuerdas vocales); y ver también si se le da alguna medicación, cómo responde. Todo esto se combina para poder hacer un dx. Videoendoscopia digestiva alta o endoscopia digestiva alta (VEDA): en gral es ambulatorio, con sedación o no, si se les da es suave. Se introduce un endoscopio que recorre desde la cavidad oral hasta la 2da porción del duodeno. El endoscopio tiene una cámara, se sacan 3 fotos y se hace un informe. Con la videoendoscopia se pueden tomar biopsias. Me permite ver si el pc tiene esofagitis (la mucosa irritada); si tiene el epitelio de Barrett (que es que el epitelio se hace displásico, se cambia la conformación celular, y luego se hace metaplásico, parecido al epitelio intestinal. Es un tejido que dejó de ser normal, que tiene una alteración en sus células y que puede predisponer al cáncer. En gral se produce como una complicación de la ERGE en el tiempo); o vemos la presencia de algún tipo de estenosis (disminución de la luz; porque donde hay lesiones sucesivas y cicatrizaciones, se fibrosa el tejido y se puede generar achicamiento de la luz). Los pc con endoscopia normal los podemos dividir en: → pc con ERGE. → pc SIN ERGE pero que tienen síntomas → pc que NO tienen evidencia de enfermedad pero tienen pirosis funcional (da con una endoscopia normal pero tienen síntomas) La biopsia esofágica NO se recomienda como rutina SALVO que haya presencia clínica de alguna esofagitis eosinofílica. Monitoreo ambulatorio de un pc con ERGE: pHmitería. Se toman muestras con una sonda del contenido gástrico y esofágico para poder medir el pH del pc. El pHmetro es similar al holder, conectado a una sonda que toma muestras pulsátiles y va tomando el pH. Es el único estudio que permite determinar la presencia de acidez anormal en el esófago. Se registra por 24 hs, es ambulatorio. Esofagograma baritado: es un estudio NO dx, se le da bario al pc por vía oral y se ven las zonas de estenosis. Mas enfocado para dx cosas que tienen que ver con estrechamientos de la luz del esofago. NO SE USA COMO DX DE ERGE.

Factores ambientales: sobrepeso y obesidad,tabaco, falta de AF, malos hábitos alimentarios. En los obesos só se habla de que el aumento de grasa abdominal sería un estímulo para que aumenten las relajaciones transitorias del EEI y esto a punto de partida de la distensión gástrica. La estasis del alimento o estómago distendido (en caso del obeso) sería el disparador para que el pc tenga relajaciones transitorias del EEI y mayor rx de tener ERGE.

En estos casos nos enfocamos a reducir el peso y el pr abdominal, es de gran ayuda para disminuir los síntomas.

Complicaciones del reflujo crónico: esofagitis (inflamación de la mucosa permanente); hemorragia o sangrados (microsangrados) que no dan NUNCA hemorragias digestivas, pueden ser microsangrados que al perpetuarse pueden dar anemia pero no me van a dar una hemorragia digestiva masiva, NO generan melena; fibrosis (por episodios de cicatrizaciones a repetición); estenosis (relacionado con la fibrosis); epitelio de Barrett; cáncer (menos frecuente) del ⅓ inferior del esófago. Disfagia (es síntoma de alarma, puede ir acompañado de pérdida de peso o anemia). La estenosis esofágica es una complicación que cuando el pc tiene disagia hay que tenerla clara, porque el estado nutricional se deteriora con rapidez. El epitelio de Barrett o metaplasia intestinal en esófago predispone al adenocarcinoma de ⅓ inferior de esofago en el 5-10% de los pc. Hemorragia (poco común,...