17. Mama Schwartz 10 edicion 2020-2021 PDF

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Patologías mamarias

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MAMA TRASTORNOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS DE LA MAMA El puerperio se mantiene como el periodo con mayor frecuencia de infecciones mamarias. Las infecciones no relacionadas con la lactancia son menos frecuentes, aunque aún representan un problema muy frecuente en la consulta especializada. Estas últimas se clasifican en intrínsecas (secundarias a alteraciones mamarias) y extrínsecas (secundarias a la infección de una estructura subyacente, como la piel o la cavidad torácica); quizá los tipos más frecuentes sean la mastitis periductal y el quiste sebáceo, respectivamente. Infección bacteriana Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la secreción del pezón de una mama infectada son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus. En las infecciones estafilocócicas suelen observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor localizado a la palpación, eritema e hipertermia Si existe progresión de una infección estafilocócica, ésta puede causar abscesos subcutáneos, subareolares, interlobulillares (periductales) y retromamarios (unicéntricos y multicéntricos). Antes, casi todos los abscesos mamarios se trataban por incisión quirúrgica y drenaje,pero ahora la estrategia inicial es con antibióticos y aspiración repetida del absceso, por lo general bajo guía ecográfica Infecciones micóticas Las manifestaciones micóticas de la mama son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis o esporotricosis. Estas infecciones se inician por hongos intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y se presentan como abscesos mamarios muy cercanos al complejo pezónaréola. La afectación de la piel de la mama por Candida albicans se presenta con lesiones eritematosas, escamosas de los pliegues inframamario o axilar. El raspado de las lesiones demuestra elementos micóticos (filamentos y células enlazadas). El tratamiento comprende la eliminación de factores predisponentes como maceración y la aplicación tópica de nistatina. RESYMED

Hidradenitis supurativa La hidradenitis supurativa del complejo pezónaréola o de la axila es un padecimiento inflamatorio crónico que se origina en las glándulas areolares accesorias de Montgomery o en las glándulas sebáceas axilares. Las mujeres con acné crónico tienen predisposición a padecer hidradenitis. Enfermedad de Mondor Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pared anterior del tórax y de la mama. En 1939, Mondor describió el padecimiento como “flebitis en cordel”, una vena trombosada que se presenta como una estructura sensible similar a un cordón. Las venas que más se afectan incluyen la mamaria externa, la toracoepigástrica y, con menos frecuencia, la epigástrica superficial. Por lo general, la mujer padece dolor agudo en la superficie externa de la mama o en la pared anterior del tórax. TRATAMIENTO El tratamiento de la enfermedad de Mondor abarca el uso liberal de antiinflamatorios y compresas calientes aplicadas a lo largo de la vena sintomática. El proceso suele resolverse en el transcurso de cuatro a seis semanas.

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TRASTORNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS FRECUENTES DE LA MAMA Los trastornos y las enfermedades benignas de la mama comprenden una amplia gama de entidades clínicas y patológicas. Años reproductivos iniciales. En mujeres jóvenes de 15 a 25 años se observan y presentan de manera sintomática predominante fibroadenomas Aunque estos últimos suelen crecer hasta 1 o 2 cm de diámetro y luego se estabilizan, es posible que alcancen un mayor tamaño. Los fibroadenomas pequeños (≤ 1 cm) se consideran normales, en tanto que los fibroadenomas más grandes (≤ 3 cm) son trastornos, y los fibroadenomas gigantes (> 3 cm) constituyen enfermedades. Años reproductivos tardíos. La mastalgia y la nodularidad cíclicas suelen relacionarse con el crecimiento premenstrual de la mama y se consideran normales. La mastalgia notable cíclica y la nodularidad dolorosa e intensa se distinguen de la molestia y el abultamiento fisiológicos. Involución. La involución del epitelio lobulillar depende del estroma especializado que lo rodea. Sin embargo, no siempre se observa una involución integrada del estroma y el epitelio mamarios, y los trastornos del proceso son frecuentes.

Patología de trastornos no proliferativos Un aspecto muy importante para el tratamiento óptimo de los trastornos y las enfermedades benignas de la mama es la diferenciación histológica en cambios benignos, atípicos y malignos Los trastornos no proliferativos de la mama constituyen 70% de los padecimientos benignos de la mama y no conllevan un riesgo mayor de desarrollo de cáncer de mama. Esta categoría incluye quistes, ectasia ductal, mastitis periductal, calcificaciones, fibroadenomas y trastornos relacionados. A menudo se encuentran depósitos de calcio en la mama. Casi todos son benignos y se deben a secreciones y residuos celulares o traumatismos e inflamación. Las calcificaciones que se relacionan con cáncer comprenden microcalcificaciones, que varían de tamaño y densidad y son < 0.5 mm, y calcificaciones lineales finas, que pueden ramificarse. Patología de trastornos proliferativos sin atipia Los trastornos proliferativos de la mama sin atipia incluyen adenosis esclerosante, cicatrices radiales, lesiones esclerosantes complejas, hiperplasia epitelial ductal y papilomas intraductales.

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La adenosis esclerosante prevalece durante la edad reproductiva y la perimenopausia, y no tiene potencial maligno.

Tratamiento de algunos trastornos y enfermedades benignas de la mama Quistes. Como la biopsia con aguja de las tumoraciones mamarias puede producir artefactos que dificultan más la mamografía, muchos equipos multidisciplinarios prefieren obtener imágenes de las tumoraciones mamarias antes de realizar la aspiración con aguja fina o la biopsia con aguja gruesa Fibroadenomas. Casi todos los fibroadenomas desaparecen en forma espontánea y tal vez no se diagnostiquen, por lo que una conducta más conservadora resulta razonable. El examen cuidadoso mediante ecografía con biopsia con aguja gruesa proporcionará un diagnóstico preciso La crioablación y la biopsia guiada con ecografía asistida con vacío son tratamientos aprobados para los fibroadenomas mamarios, en particular los < 3 cm. Trastornos esclerosantes. La relevancia clínica de la adenosis esclerosante radica en su semejanza con el cáncer. En la exploración física puede confundirse con cáncer, también en la mamografía y el examen patológico macroscópico. Con frecuencia son necesarios la biopsia por escisión y el examen histológico para descartar el diagnóstico de cáncer. Mastitis periductal. Las masas dolorosas y sensibles atrás del complejo pezónaréola se aspiran con una aguja número 21 unida a una jeringa de 10 ml. Cualquier líquido que se obtiene se envía para cultivo en un medio de transporte apropiado para detectar microorganismos anaerobios. RESYMED

Inversión del pezón. Más mujeres solicitan que se corrija la inversión congénita del pezón que las que solicitan la corrección de una inversión del pezón secundaria a ectasia ductal. Aunque los resultados suelen ser satisfactorios FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA Factores de riesgo hormonales y no hormonales El incremento de la exposición a estrógenos se acompaña de un mayor riesgo de cáncer de mama, en tanto que se piensa que una exposición reducida es protectora. De manera correspondiente, los factores que incrementan el número de ciclos menstruales, como la menarquia precoz, la nuliparidad y la menopausia tardía, se relacionan con un incremento del riesgo. NO HORMONALES Los factores de riesgo no hormonales comprenden exposición a la radiación. Las mujeres jóvenes que reciben radioterapia en manto por linfoma de Hodgkin tienen un riesgo de cáncer de mama 75 veces mayor que las mujeres testigo de edad similar. Modelos para valoración del riesgo El riesgo promedio de cáncer de mama durante la vida en mujeres estadounidenses recién nacidas es de 12%. Cuanto más tiempo vive una mujer sin cáncer, menor será el riesgo de presentar cáncer de mama. Por consiguiente, una mujer de 50 años de edad tiene riesgo durante la vida de 11% de cáncer de mama y el de una de 70 años de edad es de 7%,

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Control del riesgo Varias decisiones médicas importantes pueden modificarse por el riesgo subyacente de una mujer a desarrollar cáncer mamario. Estas decisiones incluyen cuándo usar un tratamiento de reemplazo hormonal posmenopáusico, a qué edad comenzar la detección mamográfica o incorporar la detección con imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), cuándo usar tamoxifeno para evitar el cáncer mamario y cuándo realizar la mastectomía profiláctica para evitar el cáncer. Detección de cáncer de mama. El uso sistemático de la mamografía de detección en mujeres ≥ 50 años de edad reduce 25% la mortalidad por cáncer de mama. Esta disminución se obtiene a un costo económico aceptable. En fecha reciente surgió un debate sobre los daños potenciales relacionados con la detección mamaria. Las recomendaciones actuales de la United States Preventive ServicesTask Force son que las mujeres se sometan a detección mamográfica bianual entre los 50 y los 74 años de edad. La American Cancer Society (ACS) todavía recomienda la mamografía anual para las mujeres desde los 40 años mientras conserven la salud. Además se recomienda la exploración mamaria clínica por parte del médico. Quimioprevención. El tamoxifeno, un modulador selectivo del receptor estrogénico, fue el primer fármaco con reducción comprobada en la incidencia de cáncer mamario en mujeres sanas. Se han publicado cuatro estudios prospectivos que comparan el tamoxifeno con placebo para reducir la incidencia de cáncer mamario invasivo en mujeres con riesgo elevado.

Mutaciones de BRCA Tanto BRCA1 como BRCA2 funcionan como genes supresores tumorales y es necesario que se pierdan ambos ale los de cada gen para que inicie el cáncer. Hasta 5% de los cánceres mamarios se debe a la herencia de mutaciones en la línea germinal, como BRCA1 y BRCA2, que se heredan en forma autosómica dominante con penetración variable. Mutaciones de BRCA. BRCA1 Ahora se sabe que las mutaciones de la línea germinal en BRCA1 representan un factor genético predisponente hasta en 45% de los cánceres de mama hereditarios y cuando menos en 80% de los cánceres de ovario hereditarios. Hay informes de que las portadoras de la mutación tienen un riesgo de por vida de hasta 85% (en algunas familias) de desarrollar cáncer mamario, y de hasta 40% de cáncer ovárico.

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Mutaciones de BRCA. BRCA 2 El riesgo de cáncer de mama de portadoras de la mutación BRCA2 es de casi 85% y el riesgo de cáncer de ovario durante la vida, si bien es más bajo que el de BRCA1, aún se estima en casi 20%. Identificación de portadores de una mutación de BRCA. La identificación del riesgo hereditario de cáncer de mama es un proceso de cuatro pasos: a) obtención de un antecedente familiar de múltiples generaciones completo; b) estimación de lo apropiado de las pruebas genéticas para un individuo en particular; c) asesoría del paciente, d) interpretación de los resultados de los estudios. Pruebas para mutación de BRCA. Esta persona se somete a un análisis de secuencia completo de los genes BRCA1 y BRCA2. Cuando se identifica una mutación, los familiares suelen estudiarse sólo para esa mutación específica. Prevención del cáncer en portadores de una mutación de BRCA. Las estrategias de atención al riesgo para portadoras de BRCA1 y BRCA2 incluyen: 1. Mastectomía reductora del riesgo y reconstrucción. 2. Ovariosalpingectomía reductora del riesgo. 3. Vigilancia intensiva para cáncer de mama y ovario. 4. Quimioprevención. RESYMED

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA En ~30% de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre una tumoración en su mama. Otros signos y síntomas de cáncer de mama que se presentan con menos frecuencia comprenden: a) crecimiento o asimetría de la mama; b) alteraciones y retracción del pezón o telorrea; c) ulceración o eritema de la piel de la mama; d) una masa axilar, e) molestia musculoesquelética. Sin embargo, hasta 50% de mujeres que presentan molestias en la mama no tiene signos físicos de patología mamaria. El dolor de la mama suele relacionarse con una enfermedad benigna. Exploración física Inspección. El cirujano inspecciona las mamas de una mujer con los brazos de ésta a los lados extendidos hacia arriba y con las manos en las caderas (con contracción del músculo pectoral y sin ella). Se registran la simetría, el tamaño y la forma de la mama, así como cualquier evidencia de edema (piel de naranja), retracción del pezón o de la piel y eritema. Con los brazos extendidos hacia adelante y en posición sedente, la mujer se inclina hacia adelante para acentuar cualquier retracción en la piel. Palpación La exploración física comprende la palpación cuidadosa de la mama. Con la paciente en posición dorsal el cirujano palpa las mamas con suavidad, debe asegurarse de explorar todos los

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cuadrantes, desde el esternón en dirección lateral hasta el músculo dorsal ancho, y de la clavícula hacia abajo, hasta la parte superior de la vaina del recto. Mamografia Una masa sólida con características estelares o sin ellas, engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La presencia de puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere cáncer de mama y ocurre hasta en 50% de los cánceres no palpables. Estas microcalcificaciones son un signo de cáncer con especial importancia en mujeres jóvenes, en quienes puede ser la única anormalidad en la mamografía. La mamografía de detección fue más precisa que la exploración física para detectar cánceres iniciales de la mama y proporcionó una tasa de resultados positivos verdaderos de 90%. Sólo 20% de las mujeres con cánceres no palpables tuvo metástasis a ganglios linfáticos axilares, en comparación con 50% de las mujeres con cánceres palpables. A los 40 años de edad los exámenes deben efectuarse cada año aunados a un mamograma. Ya se indicó antes que los beneficios de la mamografía de detección en mujeres ≥ 50 años de edad incluyen una reducción de 20 a 25% en la mortalidad por cáncer mamario Ductografía. La principal indicación para ductografía es telorrea, en particular cuando el líquido es sanguinolento. Se inyecta un medio de contraste radiopaco en uno o más de los conductos mayores y se toma una mamografía. Ecografía. La ecografía, que ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la mamografía para obtener imágenes de la mama, es un método importante para resolver datos equívocos de la mamografía, definir masas quísticas y demostrar las cualidades ecógenas de anormalidades sólidas específicas RESYMED

La ecografía también puede usarse para obtener imágenes de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con cáncer mamario La sensibilidad del examen para conocer el estado de los ganglios axilares varía entre 35 y 82%, la especificidad fluctúa entre 73 y 97%. Resonancia magnética. En el proceso de valoración de las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) como un medio para caracterizar anormalidades en la mamografía, se detectaron lesiones adicionales de la mama. Biopsia de mama Lesiones no palpables. Con frecuencia, el diagnóstico de lesiones no palpables requiere biopsias de la mama guiadas por imágenes. Se recurre a técnicas de localización con ecografía cuando una masa está presente, en tanto que las técnicas estereotácticas se emplean cuando no hay una masa (sólo microcalcificaciones). BIOPSIA La combinación de mamografía diagnóstica, localización con ecografía o estereotáctica y biopsia por aspiración con aguja fina (FNA, fineneedle aspiration) tiene una precisión de casi 100% para el diagnóstico de cáncer de mama. No obstante, si bien la biopsia por FNA permite una valoración citológica, la biopsia con aguja gruesa posibilita analizar también la arquitectura del tejido mamario y que el patólogo determine la presencia de un cáncer invasivo. Las ventajas de la biopsia con aguja gruesa incluyen su baja tasa de complicaciones, cicatrización mínima y menor costo que la biopsia mamaria por escisión....