GUIA-MAMA - Apuntes guia de mama PDF

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Auntes sobre guia de mama...

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MAMA. TEJIDO MAMARIO AXILAR ACCESORIO. •

Cola axilar de spence → sistema de conductos que se extiende al tejido normal subcutáneo de la pared toracidca o la fosa axilar, fuera del área identificada clínicamente como tejido mamario. INVASION CONGENITA DEL PEZON.

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Los pezones congénitamente invertidos apenas son relevantes y se corrigen en la festación o mediante tracción simple. Las retracciones adquiridas pueden ndicar la presencia de cáncer invasivo o enfermedad inflamatoria del pezon

MANIFESTACIONES CLINICAS DE ENFERMEDAD MAMARIA. Síntomas mas referidos por mujeres con transtornos de la mama son: dolor, masa palpable, modularidad difusa (sin masa definida), secreción del pezón. 1.

Dolor (mastalgia o mastodinia) →dolor cíclico: menstruaccion, dolor no cíclico: puede estar localizado en área de la mama y sus posibles causas son quistes rotos, lesión física e infecciones.

Casi todas las masas dolorosas son benignas, 10% de los canceres de mama cursan con dolor. 2.

Masas palpables→las lesiones palpables mas frecuentes son quistes, fibroadenomas y carcinomas invasivos.

Las masas palpables benignas frecuentes en mujeres premenopausicas, posibilidad de neoplasia maligna aumenta con la edad. 10% de masas mamarias en mujer menor de 40@ son malignas en comparacion del 60% en mujer mayor de 50 @ CERCA DEL 50% DE LOS CARCINOMAS SE LOCALIZAN EN EL CUADRANTE SUPEROEXTERNO Por desgracia, la mayoría de los canceres con capacidad para producir metástasis lo habran hecho ya cuando alcanzan el tamaño que puede palparse – 2 a 3 cm 3.

Secrecion por el pezón: galactorrea se asocia a aumento de concentraciones de prolactina (eje. Adenoma hipofisiario) hipotiroidismo o síndromes endocrinos anovulatorios y aparece en pacientes que toman anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, metildopa y fenotiacinas. Galactorrea no se asocia a neoplasias malignas. Las secreciones sanguinolentas o serosas se deben con mas frecuencia a papilomas y quistes de los conductos grandes. Detección sistematica mediante mamografía se introdujo n los 80’s para detectar carcinomas de mama pequeños, no palpables y asintomáticos. La especificidad de la mamografía aumenta con la edad por la sustitución del tejido fibroso radiopaco en tejido graso radiotransparente.

Los signos mamográficos principales del carcinoma de mama son DENSIDADES Y CALCIFICACIONES. 1-Densidades: densidades redondeadas son con frecuencia lesiones benignas como fibroadenomas o quistes. Mientras que canceres invasivos forman masas irregulares Mamografia consigue identificar canceres pequeños promedio 1 cm.

no palpables en

2-Calcificaciones: se forman sobre secreciones, restos necróticos o estroma hialinizado. En lesiones benignas como cúmulos de quistes apocrinos, fibroadenomas hialinizados y adenosis esclerosante. En neoplasia maligna son pequeños, irrehulares y numerosos, agrupados. Carcinoma ductal in situ se detecta mas frecuentemente en forma de calcificaciones mamográficas. 10/ de carcinomas invasión no son detectables por mamografía. A causa de que hay presencia de tejido radiopaco circundante que oculta el tumor, tamaño pequeño, localización cercana a pard torácica o periferia de la mama. Otras herramientas de diagnostico útil: ECOGRAFIA; diferencia entre las lesiones solidas y quísticas, y define con mas precisión los bordes de las lesiones solidas RESONANCIA MAGNETICA; detecta canceres por la captación rápida de los medios de contraste debido a la mayor vascularización y al flujo sanguíneo del tumor.

TRANSTORNOS INFLAMATORIOS.

Enfermedades inflamatorias de la mama son infrecuentes y están causadas por infecciones, enfermedades autoinmunitarias o reacciones de tipo cuerpo extraño a queratina o secreciones extravasadas. Cáncer de mama inflamatorio: se obstruyen vasos dérmicos con embolos tumorales y debe tenerse en cuenta con mujeres con mama tumefacta y eritematosa. 1-MASTITIS AGUDA. Mastitis aguda bacteriana se produce típicamente en el primer trimestre de lactancia y es causada por infección bacteriana local siendo mas vulnerable debido a las grietas y fisuras de los pezones. (staphylococcus aureus. La mama esta eritematosa y dolorosa y a menudo aparece fiebre. Afecta al sistema ductar o sector de la mama. Absesos estafilococos son únicos o multiples. Estreptococos producen infección diseminada en forma de celulitis. Tratamiento con. Antibióticos y eyección continuada de leche. 2-METAPLASIA ESCAMOSA DE LOS CONDUCTOS GALACTOFOROS. Recibe varios nombres como : absceso subareolar recidivante, mastitis pericanalicular o peridutar y en fermedad de ZUSKA. Se manifiesta como una masa subareolar eritematosa y dolorosa, muchas mujeres tiene el pezón invertido. Mas del 90% de px son fumadores Característica esencial: la queratina desprendida de estas células obstruye el sistema ducta causando dilatación y rotura del conducto. 3-ESTASIS DE LOS CONDUCTOS. Se manifiesta por una masa periareolar palpable, se asocia a secrecion blanquecina y espesa por el pezón y ocasionalmente retracción de la piel. Suele aparecer en 5 y 6 decada de la vida. No se asocia al consumo de tabaco. 4-NECROSIS GRASA. Pueden parecerse mucho a las del cáncer como masa palpable no dolorosa, engrosamiento o retracción de la piel y densidades y calcificaciones mamográficas. En cerca de la mitad de afectadas hay antecedentes de cirugía en mamas o traumatismo. 5-MASTOPATIA LINFOCITICA. Se manifiesta por masas palpables duras, únicas o multiples o bien densidades mamográficas Conductos y lobulillos atróficos tiene membranas basalesengrosadas y están rodeados por inflitrado linfocitico. Frecuente en px con diabetes 1 o px con enfermedad tiroidea autoinmunitaria 6-MASTITIS GRANULOMATOSA. Inflamacion granulomatosa de la mama puede ser una manifestación de nfermedades granulomatosas sistémicas( ej. Tuberculosis, sarcoidosis, granulomatosis con polivasculitis) La mastitis lobulillar granulomatosa es una enfermedad poco común que solo aparece en mujeres que han tenido hijos. Tx de corticoesteroides. LESIONES EPITELIALES BENIGNAS. Se clasifican en 3 grupos: 1Alteraciones mamarias no proliferativas 2Enfermedad mamaria proliferativa 3Hiperplasia atípica MORFOLOGIA. 1 ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS (ALTERACIONES FIBROQUISTICAS) HAY 3 ALTERACIONES MORFOLOGICAS PRINCIPALES: 1ALTERACION QUISTICA CON METAPLASIA APOCRINA 2FIBROSIS 3ADENOSIS QUISTES. Se forman quistes pequeños por la dilaacion de los lobulillos pueden a su vez unirse y formar quistes de mayor tamaño. Quistes sucitan dudas cuando son únicos y son firmes a la palpación. FIBROSIS. Los quistes se rompen a menudo, liberando el material secretor al estroma adyacente. La inflamación crónica y fibrosis resultantes contrinuyen a la modularidad palpable de la mama

ADENOSIS. Se define como aumento en el numero de acinos por lobulillo. Es una caracteristica normal de la gestación. En mujer no gestante puede aparecer adenosis focal.

1. 2. 3.

Positivos para receptores estrogenicos (RE) negativos para HER2(50-65% de los tumores) Positivos para HER2 que pueden ser positivos o negativos para RE Negativos para RE Y HER2.

Los adenomas de la lactancia se manifiestan como masas palpables en mujres gestantes durante la lactancia. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA. ENFE ENFERME RME RMEDAD DAD PRO PROLIF LIF LIFERAT ERAT ERATIVA IVA DE LLA AM MAMA AMA SIN ATIP ATIPIA. IA. Las lesiones caracterizadas por proliferación de células epiteliales, sin atipia, se asocian a un pequeño aumento del riesgo de carcinoma posterior en ambas mamas. Se detecta como densidades mamográficas calcificaciones o hallazgos incidentales, estas lesiones no son clonales, y no hay alteraciones genéticas. • •

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HIPERPLASIA EPITELIAL. Un numero mayor de células mioepiteliales y luminales revisten y distienden los conductos y lobulillos. ADENOSIS ESCLEROSANTE. Numero mayor de acinos comprimidos y distorsionados en la pared central de la lesión. Es motivo de consulta medica por masa palpable densidad radiológica o calcificaciones. Lesión esclerosante compleja: tienen componentes de adenosis esclerosante, papilomas e hiperplasia epitelial. PAPILOMA. Crecen dentro de los conductos dilatados y están compuestos por multiples ejes fibrovasculares que se raminican. A menudo hay hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina. Papiloma de conducto grande en: senos galactóforos del pezón y suelen ser únicos. Papiloma de conducto pequeño : multiples, y se localizan en las zonas mas profundas del sistema ductal.

GINECOMASTIA. (Aumento del tamaño de la mama en los hombres) Única lesión benigna observada con cierta frecuencia en la mama masculina. Se manifiesta por aumento del tamaño subarelar de tipo botón y puede ser uni o bilateral. MICROSCOPIO. Se observa incremento de tejido conjuntivo colágeno denso asociado ahiperplasia epitelial del revestimiento de los conductos, con micropapilas qe típicamente se afilan hacia el extremo. Ginecomastia se produce como resultado de un desequilirio entre los estrógenos que estimulan al tejido mamario y a los andrógenos que contrarrestan dichos efectos. Puede aparecer en pubertad, persona muy anciana, o en cualquier etapa con un hiperestrogenismo. CAUSA MAS IMPORTANTE: es la cirrosis hepática, porque este órgano es el encargado de metabolizar los estrogenos Alcohol, marihuana, heroína, tx antirretrovirico, y esteroides anabolizantes se asocian a ginecomastia. Rara vez forma parte de el síndrome de Klinefelter.

Cáncer de mama es exepcional en mujeres menores de 25@ pero incidencia aumenta rápidamente despues de los 30@ Canceres positivos par RE siguen aumentando con la edad, mientras que la incidencia de cáncer negativos para RE y positivos para HER2 se mantienen relativamente constante. Cancer negativo para RE y positivo para HER2 → mitad de tumores en mujeres jóvenes Carcinoma ductal in situ (CDIS) casi nunca es palpable y se detecta por mamografía siempre. Cancer inflitrante menos frecuente en mujer de raza no blanca y de mayor edad. Promedio de edad al diagnostico es de 61 @ para mujer blanca, 56@ hispano, 46@ afroamericanas. Incidencia de canceres negativos para RE y positivos para HER2 es relativamente constante en todos los grupos étnicos, pero el numero de cancerespositivos para RE es menor en las mujeres no blancas. FACTORES DE RIESGO. Aparte de sexo femenino, factores hereditarios, exposición a estrógenos, factores ambientales. Ejemplos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA DE LA MAMA CON ATIPIA. La hiperplasia atípica es una proliferación clonal que posee algunas caract. Histológicas pnecesarias para el diagnostico de carcinoma in situ. Se asocia a un riesgo moderadamente aumentado de carcinoma y comprende 2 formas: 1.Hiperplasia ductal atípica 2.Hiperplasia lobulillar atípica 1-

2-

Hiperplasia ductal atípica. Se reconoce por su parecido con carcinoma ductal in situ (CDIS) proliferación uniforme de cel dispuestas a itervalos regulares en ocasiones con espacios cribiformes. Se diferencia del CDIS porque solo ocupa ppalmente los conductos afectados. Hiperplasia lobulillar: compuesta por células idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ.

Hiperplasia lobulillar atípica presenta perdida de la expresión de cadherina E, caract compartida con el carcinoma lobulillar in situ. Esta forma de diseminación epitelial se denomina pagetoide por su parecido con la enfermedad de paget. IMPO IMPORTAN RTAN RTANCIA CIA CLI CLINICA NICA DE LLAS AS ALTER ALTERACI ACI ACION ON ONES ES EP EPITELI ITELI ITELIALE ALE ALESS BE BENIG NIG NIGNAS. NAS. La reducción del riesgo se consigue mediante la masectomia profiláctica bilateral o tratamiento con antagonistas de estrógenos como tamoxifeno. CARC CARCINO INO INOMA MA DE M MAM AM AMA. A. Es la neoplasia maligna no cutánea mas frecuente en las mujeres, solo superada por el cáncer de pulmón como causa de muerte por cáncer. Casi todas las neoplasias malignas de la mama son adenocarcinomas y según la expresión de receptores de estrógenos y HER2, se dividen en 3 grupos biológicos:

16. 17. 18.

MUTACIONES EN LA LINEA GERMINAL. FAMILIARES DE PRIMER GRADO CON CANCER DE MAMA RAZA/GRUPO ETNICO, Las mutaciones de BRCA1 Y BRCA 2 en la línea germinal son especialmente prevalentes en las poblaciones judías askenazies EDAD riesgo alcanza su máximo a los 70-80@ EDAD DE MENARQUIA a edades inferiores a 11 @ aumenta el riesgo EDAD DE TENER EL PRIMER HIJO. Gestación antes de 20@ disminuye la mitad el riesgo repecto a las mujeres nulíparas ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA EXPOSICION A ESTROGENOS DENSIDAD DE LA MAMA. Mujeres con la mam muy densa en la mamografía tienen un riesgo de cáncer de mama EXPOSICION A RADIACION, radiación del torax CARCINOMA DE LA MAMA CONTRALATERAL O DEL ENDOMETRIO DIETA OBESIDAD. Mujeres obesas menores de 40@ tienen menos riesgo como resultado de los ciclos anovulatorios y las concentraciones de progesterona mas bajas. Las mujeres obesas postmenopausicas presentan un riesgo mayor atribuible a la síntesis de estrógenos en los depósitos de grasa. EJERCICIO LACTANCIA MATERNA. Cuando mayor es el tiempo de lactancia mayor es la reducción del riesgo porque la lactancia suprime la ovulación. TOXINAS AMBIENTALES. Pesticidas organofosforados.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA. CANCER DE MAMA FAMILIAR. Probabilidad de una etiología hereditaria aumenta cuando hay multiples familiares en primer grado afectados, canceres de inicio precoz, canceres multiples. En algunos casos de riesgo cáncer es un rasgo autosómico dominante transmitido por herencia de una copia defectuosa de un gen supresor de tumores. PRINCIPALES GENES DE SUCEPTIBILIDAD PARA CANCER DE MAMA FAMILIAR: BRCA1, BRCA2,TP53, CHEK2 son todos ellos genes supresores de tumores que participan normalmente en la reparación del ADN y el mantenimiento de la integridad genómica. Las mutaciones de BRCA1 Y BRCA2 son responsables del 80-90% de los canceres de mama familiares monogenicos y aprox del 3% de todos los canceres de mama. Mutaciones BRCA1 tambien aumenta riesgo de carcinoma de ovario. Portadores de mutaciones en BRCA1 Y BRCA2 tienen riesgo de padecer canceres epiteliales, como de próstata y páncreas Canceres de mama asociados a BRCA1 son mal diferenciados, presentan características medulares, patrón de crecimiento sincitial con bordes protuberantes y reacción linfocítica.

Carcinomas de mama asociados a BRCA2 son mal diferenciados pero son positivos para RE con mas frecuencia que los BRCA1.

Puede diseminarse por todo el sistema ductal y producir lesiones extensas que afectan a todo el sector de la mama.

CANC CANCER ER DE M MAMA AMA ES ESPOR POR PORADIC ADIC ADICO. O. Factores de riesgo importantes están relacionados con la exposición de hormonas, sexo, edad, menarquia, y menopausia, antecedentes reproductivos, lactancia materna y estrógenos exógenos.

CDIS casi siempre se detecta con mamografía. La mayoría de ellos se detectan como calcificaciones asociadas al material secretado o lanecrosis. Con menos frcuecia, la fibross periductal que rodea al CDIS forma una densidad mamográfica o una masa apenas palpable.

Factor de riesgo ambiental la exposición a la radiación y a sustancias químicas con efectos estrogenicos.

SE DIVIDE EN 2 SUBTIPOS:

Los estrógenos funcionan como promotores de canceres de mama. La exposición hormonal estimula el crecimiento mamario durante la pubertad, los ciclos menstruales y la gestacuin aumentando asi el numero de células que podrían dar lugar a un cáncer.

1. CDIS COMEDONIANO: produce en ocasiones nódulos imprecisos, pero con mas frecuencia se decta en la mamografía en forma de áreas de calcificaciones agrupadas o lineales y ramificadas. Dos características lo definen: a) células tumorales con nucleos polimorfos de alto grado b) áreas de necrosis central.

MECANISMO MOLECLAR DE LA CARCINOGENIA Y PROGRESION DEL TUMOR. TRES VIAS GENETICAS PRINCIPALES EN LA CARCINOGENIA. 1. Canceres positivos par RE y negativos par HER2 surgen por via dominante del desarrollo de cáncer de mama, constituyendo el 50-65% de los caso. Subtipo de cáncer mas frecuente en las personas que heredan la mutacion de BRCA2 en la línea germinal. Los canceres positivos para RE reciben el sobrenombre de luminales porque son los que mas se parecen a las células luminales mamarias normales en lo que respecta su patrón de expresión de ARNmque esta dominado por genes regulados por los estrógenos.

2. CDIS NO COMEDONIANO: no presenta nucleos de alto grado ni necrosis central. Es posible observar varios patrones : CDIS cribiforme puede tener espacios redondeados dentro de los conductos o bien un patrón de CDIS solido. El CDIS micropapilar prodce protusiones bulbosas sin eje fibrovascular dispuestos en patrones intraductales complejos. La enfermedad de paget. Del pezón es una manifestación muy infrecuente del cáncer de mama (1-4-5 de casos) que aparece en forma de erupsion eritematosa unilateral con descamasion de una costra. Prurito es frecuente y la lesión puede confundirse con eccema. las células malignas se extienden (cel de paget) se extienden desde el CDIS el sistema ductal a la piel del pezón por los senos galactóforos sin atravesar la membrana basal. El pronostico depende de las caract del carcinoma subyacente y no se ve influido por la presencia o ausencia de CDIS.

Se diferencian por su vel de proliferacon y respuesta a tratamiento 2.

Los canceres positivos para HER2 se relacionan con una via estrechamente asociada a amplificaciones del gen de HER2

este subtipo mas frecuente en las pacientes con mutaciones de TP53 en la línea germinal (síndrome de li-fraumeni). 3.

Los canceres negativos para RE y HER2 tiene su origen en una via distintai independiente de los camios mediados por RE en la expresión genia y la amplificación de gener HER2.

Es la via peor conocida Estos tumores representan el 15% de los canceres de mama pero son el timpo mas frecuente en pacientes con mutaciones en la línea germinal de BRCA1; tambien aparecen con mas frecuencia en mujeres afroamericanas. Tumores esporádicos de este tipo a menudo tienen mutacion con perdida de la función TP53, mutaciones de BRCA1 son poco frecuentes. Las mutaciones impulsoras mas frecuentes afectan a protooncogenes PIK3CA, HER2, MYC, CCND1(codifica a ciclina D1), los genes supresores de tumores TP53 y, en los canceres familiares BRCA1 y BRCA2. Una vez establecido el clon tumoral fundador, la heterogeneidad sucloal originada por azar debido a la inestabilidad gnómica contribuye sin duda a la progresión del tumor y la resistencia al tratamiento. Es la heterogeneidad genética la que es un obstacopara el éxito terapéutico, porque aumenta la probabilidad de la aparición de subclones mas agresivos resistentes al tx. Celulas epiteliales neoplasias no se desarrollan aisladamente, sino que dependen de interaciones con las células estromales en el microambiente local. Canceres se producen en las áreas de mayor densidad mamográfica, lo que indica que cantidades mayores de estroma fibroso son un marcador de riesgo y biológicamente importantes en la génesis de los tumores. TIPO TIPOSS DE C CAR AR ARCINO CINO CINOMA MA DE MAM MAMA A. Casi todas las neoplasias malignas de la mama ( ˃95%) son adenocarcinomas que aparecen en primer lugar en el sistema DUCTOLOBULILLAR. En forma de carcinoma in situ Carcinoma in situ: proliferación neoplásica de células epiteliales confinada a los conductos y lobulillos por la membrana basal. Carcinoma invasivo: ha penetrado la membrana basal y crece en el estroma, aquí pueden invadir los vasos y por lo tanto llegar a ganglios linfáticos regionales y de zonas alejadas. MOR MORFOL FOL FOLOGIA OGIA 1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS): es una proliferación clonal maligna de células epiteliales limitadas a los conductos y lobulillos por la membrana basal.

Factores de riesgo principales de recidiva son: 1. Alto grado nuclear y denecrosis, 2. Extensión de la enfermedad y 3. Afectación por tumor de los márgenes quirugicos. Radioterapia posquirúr...