2. Interpretación de Exámenes Inmunológicos en Reumatologia PDF

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Interpretacion de examenes inmunologicos en reumatologia...

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CÓ MÓ INTERPRETA R EXA MENES INMUNÓLÓGICÓS E N REUMATÓLÓGIA No hay exámenes en reumatología inequívocos salvo el hallazgo de cristales intra articulares en la Gota y la connotación o quizás para la artritis séptica. Y por eso los diagnósticos en reumato son verdaderas constelaciones de signos y síntomas. Los exámenes de laboratorio son como los caballos.. que reconocen la pericia (y circunstancia) del jinete. Por una parte porque estos dos jinetes (un jinete expero y una niña pequeña) no le sacan el mismo trote a su caballo y, … por otra porque pareciera que los exámenes adivinan la pericia del jinete, es deciir, si tiene o no tiene fundamento cuando pide un determinado examen, y haciendo pasar un muy mal rato al jinete inexperto. En los prox momentos querría tratar de explicar porqué ocurre esto, con ejemplos relativamente cotidianos y con exámenes usuales. Los exámenes no son inequívocos, hay que usarlos en forma acorde con el contexto clínico. Vamos a ver entonces un conjunto de información técnica (exámenes inmunológicos más importantes) y luego cómo se usan. Historia natural de las enfermedades reumatológicas:    

Lentas en el tiempo: años entre inicio y diagnóstico No existe “gold standard” diagnóstico: sino criterios clasificación Sobreposición entre enfermedades: cumplen criterios 2 o más Forma incompletas: no cumplen criterios, pero presentan síntomas o Enf Tejido Conectivo Indiferenciada o Lupus Like Disease o Systemic Rheumatic Disease

El examen ideal es:   

Detectable en fases precoces. Sobre todo en estas enfermedades que se desarrollan en el tiempo. Primero tienen una artritis después un Rash y llega hasta casos de 4 años. Predictor: pronostico y manifestaciones clínicas Sensible y especifico, se habla de sensibilidad (positividad en enfermos) y especificidad (negatividad en sanos), a pesar de que un examen puede ser muy específico y muy sensible, el valor predictivo positivo no siempre es bueno. Y lo que al clínico le importa más no es a qué porcentaje de enfermos detecta un examen sino que porcentaje de los positivos están enfermos, es decir el valor predictivo positivo (VPP). Porque si muchos sanos son positivos para el examen entonces el valor predictivo positivo baja. Depende también de la prevalencia de enfermedad, como ocurre en muchas de estas enfermedades, es baja, el valor predictivo positivo también baja.

1.- FACTOR REUMATOIDEO El primero de estos exámenes es el primer examen de reumatología (en los años 40), que es el FACTOR REUMATOIDE: es cualquier anticuerpo que reconoce el fragmento Fc de la IgG. Cualquier cosa que reconozca eso es un factor reumatoide.

En la Artritis Reumatoide, suelen ser de un tipo IgM y tienen esa sensibilidad (fluctua entre 26-90%, AR sero + suele considerarse 70%) y especificidad (85-95%) poniendo en relieve al tiro, que si este es el porcentaje positivo, 25-30 % es el porcentaje de individuos que tienen artritis reumatoide “seronegativa” , sin factor reumatoide. Y por otro lado hay una posibilidad en la población general de adulto mayores, en personas con infecciones crónicas (positividad aumenta con la edad y patologías) de modo que si me dedico a diagnosticar artritis reumatoide haciendo factor reumatoide a viejos con artrosis de rodilla voy a encontrar falsos positivos (enfermedades erosivas, extra articulares, neuropatía, vasculitis con infarto periungueal, hongos).

Y se detectan por distintas metodologías, unas técnicas de aglutinación antigua que hoy por hoy consiste en un rayo láser por una solución que se vuelve más o menos turbia según los complejos inmunes por los que están conformados estas moléculas. Este hallazgo tiene por objeto mostrar: 1.

2.

Que el factor reumatoide puede aparecer en distintas afecciones también del tejido conectivo.

A medida que hago más exigente el punto de corte, voy detectando menor cantidad de pacientes, pero tengo más especificidad (que es lo que ocurre con todos estos exámenes). Y luego, hay muchas condiciones no reumatológicas (en general infecciones crónicas, enfermedades con estimulo inmunológicos) que resultan positivas.

Entonces el valor predictivo es bajo en la población general (24%), sólo un 20% de los factores reumatoides que encuentre van a ser individuos enfermos. Pero si son positivos a título alto, tiene significado tanto diagnóstico como pronóstico (en sentido a que se asocia a enfermedades extra-articulares y erosivas, y es un examen barato disponible en todas partes). Aveces el FR puede anteceder a la AR. VPP   

Poli Reumatología (16% A.R.) Población general (1% A.R.) Criterio Positividad : 15 IU/mL

VPP = 80% VPP = 10% Latex 1/80 Waaler Rose 1/20

2.- ANTI-CCP Más sofisticado, son los anti-cuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP), que se han bautizado contra antígenos péptidos cíclicos (ACPA). Este es el anticuerpo con más especificidad para AR. Citrulinacion es un cambio post-traduccional generado por la modificación de una arginina (deaminación) que se cambia a citrulina, mecanismo de degradación proteica. Y los péptidos a los que les puede pasar eso y que son reconocidos por estos anticuerpos, son varios [filagrina, vimentina y fibrina]. Entonces la sensibilidad es similar al Factor Reumatoide (un poco mejor) [68%] pero la especificidad [95%] es mucho mejor. El es autoanticuerpo mas especifico conocido para AR: dirigidos contra antígenos citrulinados. Pero algunos pacientes solo tienen Factor reumatoide (+) y otros tienen anti CCP (+).

Ejemplo: tomo individuos con una artritis que no se sabe que es, los divido en los positivos y los negativos, y cuando los sigo por 3 años, los que eran positivos, se convierten en artritis reumatoide (AR), y los que no eran positivos todavía no se sabe lo que son, siguen siendo una artritis indiferenciada. En los anti CCP son predictores de una artritis que no se sabe que es de una AR. Y el valor predictivo (+) entonces del CCP es más del 90% porque tiene sensibilidad y especificidad. Por lo tanto, tener anticuerpos antiCCP positivos es un factor de riesgo para AR (Odds ratio 37.8). Al igual que el factor reumatoide, estos no son anticuerpos que necesariamente evolucionan si la enfermedad está, pero que si mejora está más bajo, tiene correlación con la severidad en el sentido que los pacientes más graves tienen más alto y cuando mejora los títulos pueden bajar en respuesta a tratamiento. Tiene relación con la aparición de erosiones (daño radiológico), marcador muy importante en lo que es AR, es la enfermedad agresiva articular por excelencia. 

Sensibilidad: qué % de los enfermos resulta (+)? Similar al FR en AR:



68% (60)

Especificidad: qué % de los sanos resulta (-)? Mejor que FR en AR:

95% (79)

El valor predictivo depende de la prevalencia a diferencia del Odds Ratio (cuantas veces es más frecuente la positividad en los enfermos/sanos) si 80% de los enfermos son positivos y 20% de los sanos son positivo tenemos un OR 4. ¿Cuándo pedir? Este es un examen a pedir en:    

Artritis temprana, aquellas que me parecen una AR pero son negativas para factor reumatoide o artritis indiferenciadas FR negativo. 40% de los pacientes FR (-) son anti-CCP positivos Dudas diagnosticas (hay que reconocer que hay algunas otras afecciones en que también puede ser utilizada). Y también se piensa que se puede usar para seguir a los pacientes.

3.- ANA (anticuerpos anti nucleares) La célula LE (que hoy ya ni se ocupa) es un polimorfonuclear que ha fagocitado un pedazo de núcleo que ha sido atacado por un auto anticuerpo, un anticuerpo antinuclear. Hoy por hoy lo que se ocupa es una inmuno-fluorescencia indirecta (IFI) que se incuban en este caso en un carcinoma de laringe, que expresa mucho auto antiantigeno en el suero del paciente y se agrega un 2° anticuerpo fluorescente marcador.

Ahora, esto que visualizo al microscopio de inmuno-fluorescencia esconde una cantidad de sistemas antígeno – anticuerpo muy amplio. Y cual sea el antígeno reconocido o el anticuerpo de un determinado paciente, entrega muchísima información que vamos a ir viendo en cierto detalle. Por de pronto muchas de estas especificidades para sistemas antígeno-anticuerpo que tienen nombres peculiares, algunos son en el primer paciente que se describió, como anti-Sm, vean cómo aparece el individuo con Lupus, y se hace un estudios de cuánto tiempo antes aparecen y se ve que aparecen varios años antes, incluso antes de la primera manifestación de la enfermedad (una cosa es la primera manifestación de la enfermedad se hinchó el dedo y otra cosa es el diagnostico de Lupus que puede ser 5 años después pericarditis). Estos anticuerpos antinucleares se detectan por distintas técnicas y la más frecuente es la inmunofluorescencia indirecta y uno lo que mide es la máxima dilución del suero del paciente que todavía me permite ver la fluorescencia (1/40 veces diluido (titulo) me dice el porcentaje que en este caso es 30%) El ELISA me informa la unidad según reactivos comerciales, son muy sensibles, es raro un paciente con enfermedad de LUPUS y que tenga esto negativo. Podría ser que la sensibilidad sea un poco mejor que 95% pero son inespecíficos. El punto de corte de dilución que informo positivo me cambia la especificidad del test. Si informo positivo título 1/40  30% de individuos normales cuando son positivos. Si informo positivos los que son reactivos con dos diluciones mas solo un 5% de los normales son positivos. Este es el título que yo debiera usar (1/160). Ahora son sensibles e inespecífico porque son positivos al igual que el factor Reumatoideo que dijimos podía ser positivo en una infección crónica. Aquí está la positividad de ANA en distintas enfermedades del tejido conectivo, entonces muchas de estas enfermedades tienen una tasa variable, como ven el lupus es la que tiene más frecuencia y es raro detectar hoy un lupus que sea negativo (pero puede ocurrir).

IFI: patrones de fluorescencia del nucleo y citoplasma diversos sugieren Ag diferentes = patologías diferentes. a)

Esto es un patrón homogéneo. El típico de anticuerpos contra cromatina, osea digamos de antihistonas. En el lupus inducido por drogas. Asociacion LES: Sm y RNP.

b) Pero este es un patrón periférico que también es típico de LES y hay ciertos antígenos que no vienen al caso.

c)

Este es un patrón moteado y hay distintos sistemas de anticuerpo, el anti-Ro (LES, S.Sjögren, EMTC) y anti-La (Sjögren), el anti ribonucleoproteina [anti-RNP] (EMTC >10000-LES, ESP) y el anti esclerodermia [Anti SCL-70] que reconoce la enzima Topoisomerasa I, el anti Sm [Smith] (LES) y muchos de ellos reconocen las estructuras que dan este moteado y cada uno de ellos tienen una cierta asociación clínica, y cuando se produce positividad este tipo de anticuerpo entonces uno recurre a los algoritmos dados. Si tiene Raynaud es más posible que tenga una esclerodermia, si tiene Sd. de Sicca probablemente sea un Sjögren, etc. Asociación Sjogren y LES: RO y LA.

d) Los anticuerpos anti nucleolares, se consideran muy característicos de la esclerodermia o de alguna forma de sobre posición de la esclerodermia con miositis. Ahora cuantos tipos de anticuerpos anti nucleares hay? MUCHISMOS, probablemente más de 100. Pero hay solo alguno de ellos que tienen más importancia (que no hay para que aprendérselos). Asociación Esclerosis Sistémica Progresiva Difusa: ScL-70

e) Patrón anti-centrómero son anticuerpos que reaccionan con el centrómero de las células que están en esa fase. Y son muy característicos de una forma especial de la esclerodermia que se llama CREST (Esclerosis Sistémica Progresiva Limitada) y en el lab el que ve esta fluorescencia puede decir esta persona tiene esclerodermia y debe ser de este tipo. f)

Patrón Citoplasmático: Luego hay quienes tienen negatividad para los núcleos pero positividad para el citoplasma. Hay algunos antígenos que están en el citoplasma. Por ejemplo el LUPUS neuropsiquiatrico reconoce una proteína ribosomatica que está en el citoplasma y las dermatopolimiositis que son la enfermedad miopatica inflamatoria reconoce maquinarias traslacionales que cargan aminoácidos sobre las enzimas que los curan unos con otros para sintetizar la proteína que se llaman los antisintetasa que son típicos en la polimiositis dermatómica. Entonces esta es la sensibilidad (60%) y especificidad (97%) para LUPUS. Asociación PM/DM y NPLES: Jo-1 y Proteína P-ribosomal

AAN en gente sana?  Patrón “Dense Fine Speckled” (DFS) IF  Antígeno: DFS 70/LEDGF.  Factor de Crecimiento derivado de epitelio cristalino.  Puede medirse por ELISA  Sueros con sólo DFS70 identifican casos sin enfermedad autoinmune. DFS ausente en inmunidad: distintos patrones en gente sana y enferma. Mas información en ANApatterns.org si quieren.

ALGUNAS ESPECIFICIDADES ANTIGENICAS CONCRETAS QUE PRODUCEN ANTICUERPOS ANTI-NUCLEARES. ANTI-DNA (doble hebra) Una de las más importantes que produce positividad homogénea o periférico son los ANTI-DNA, que en general reconocen el ADN en su forma nativa de doble hebra (a veces aparece en los libros como DSdouble stranded). Porque hay otros que reconocen el DNA cuando está desnaturado (SSsingle stranded). Estos anticuerpos Anti-DNA tienen menos sensibilidad que los antinucleares para LUPUS, pero tienen mucha especificidad. En otras palabras, solo un 60% resulta positivo pero si tienes anti DNA lo probable es que tengas LUPUS. Hay todavía un 3% de personas que están sin Lupus y que lo tiene positivo, como en la AR, hepatitis crónica, etc.

Este anticuerpo sí fluctúa con la actividad de enfermedad (índices de actividad), con las reactivaciones, sirve para el seguimiento y es característico de la enfermedad Renal (nefritis lupica ). Inconvenientes: uso de reactividad, caro y el tiempo de TM. Tiene varias formas de detección: 1.

Una dupla de inmunoensayo: Técnica de Farr (GOLD ESTÁNDAR) Mide precipitación de dsDNA radio marcado por Ac antiDNA bajo altas concentraciones salinas. El Ac antiDNA de alta afinidad No distingue isotipos 2. Inmunofluorescencia con un parásito que tiene una mitocondria gigante rica en DNA nativo (doble hebra): IFI en Crithidia Luciliae Detecta anti dsDNA unido al kinetoplasto del organismo, el cual contiene dsDNA circular NO asociado a histonas. Distingue isotipos. 3. ELISA Ej: este es el bichito que se llama Crithidia Luciliae, es la maneras más frecuente pero no la mejor. Aquí está el núcleo, aquí está el Kinetoplasto que sólo tiene DNA nativo. Uno agrega suero al enfermo, y si tiene anticuerpo antiDNA se pega hacia acá y luego ocupo un 2° anticuerpo con fluorescencia. Normalmente antes de que suba la sintomatología clínica, empiezan a subir los anticuerpos. Cada vez del complemento porque estos anticuerpos consumen complemento, a veces hay una ventana química donde no hay una enfermedad evidente, que esta empieza a parecer aquí, pero ya empiezan a aparecer anticuerpos antiDNA alto y complemento que baja. Sigamos con otra especificidad de anticuerpo antinuclear. Los que acabamos de ver, como DNA histonas los que se llaman Nucleosomas son antígenos que están en el núcleo pero que son insolubles en solución salina. Si uno machaca los núcleos y los pone en solución esos antígenos no salen.

ANTICUERPOS ANTI-ENA Pero hay otros antígenos solubles, son extractables en suero fisiológico o salino y se llaman ENA por extractable (Anticuerpos anti-antigenos nucleares extractables). Aquí están los más importantes:      

Ro (SSA) La (SSB) Sm (Smith) RNP (ribonucleoproteína) Scl-70 (Topoisomerasa) Jo-1 (Histidil Sintetasa)

Y cuando uno pide ENA, se suele hacer un ELISA donde se pegan cada uno de estos a un pocillo, se mezcla el suero del enfermo y se revele colorimétricamente el pocillo y se forman unidades convencionales. Cada uno de estos, no es necesariamente patognomónico, pero tiene ciertas asociaciones que conviene reconocer: En investigación hay muchas técnicas que se usan pero en clínica se suele usar el ELISA (idealmente individuales), cuantificación en cortes según reactivos comerciales. Ensayos multiplex en fase solida: Automatizado-Multi-antígeno y Con beads IF recubiertos Ag

Casi todos Ro tienen La y todos con anti-Sm desarrollan anti RNP 1.

Anti-ENA anticuerpos Anti Ro: a. Son característicos del Sjögren primario (incluso el Ro se llamó al comienzo anticuerpo anti SSA por Sjögren y el La anti SSB) asociado entonces al Sd de Sicca. b. Compromiso cutáneo: Fotosensibilidad (del lupus cutáneo subagudo) y Lupus subagudo cutáneo (esos círculos incompletos en la piel que salen después de ponerse al sol)

Tanto el Ro como el La tienen una peculiaridad patogénicamente bien interesante. Y es que cuando están presente en el suero de una madre, sana o enferma, los anticuerpos tipo IgG que van contra Ro y La, a partir de la semana 16 pasan la placenta y afectan al feto y producen Lupus neonatal. Y este se manifiesta de dos formas:

 

Un Lupito en la piel del niño con unas lesiones muy parecidas al lupus subagudo cutáneo que se pasa solo cuando los anticuerpos de la madre desaparecen del feto. Pero hay porcentaje pequeño en los cuales los aparatos de la madre dañan el aparato excito conductor del feto y producen un bloqueo auriculo-ventricular. Y si es completo puede matar al niño y requerir un marcapaso permanente al momento de nacer. Si uds pediatras reciben un niño con bloqueo AV completo golpeen la puerta al obstetra y díganle que hay que preocuparse de la mamá: ya que o tiene una enfermedad del tejido conectivo con anticuerpo anti Ro o la va a tener.

2.

Sm (Smith) aparece en un 20% de los pacientes con lupus, no es frecuente pero es bien específico. Los Smith positivos suele tener lupus

3.

RNP Luego hay una enfermedad que es una especie de palta mayo que es entre lupus-AResclerodermia: se llama enfermedad mixta del tejido conectivo (“el sueño del traumatologo”). Es más buena persona que el lupus. Produce poco daño renal y se caracteriza porque tiene la mayor parte como único anti cuerpo de título alto los anti-RNP. (puede tener una artritis erosiva típica de la AR pero no del lupus, foto sensibilidad típica del lupus y no de AR, y Raynaud que es típico de la esclerodermia). Entonces se fijan que el patrón de inmunofluorescencia orienta a algunos antígenos o sistemas antígeno-anticuerpo que orientan a algunas enfermedades.

4.

Scl-70: SSc 100 % E y 25 % S. Enfermedad pulmonar intersticial

5.

Jo-1: Y los anticuerpos contra las enzimas que transfiere los aminoácidos, por ejemplo contra la Histidíl sintetasa sea la que lleva la histidina, que produce fluorescencias citoplasmáticas y son característicos de la dermato polimiositis.

6.

La proteína P-ribosomal: típica del lupus neuro-psiquiatrico. Es otra forma de positividad citoplasmática

7.

Y los centrómeros: son esa cuncunita típica de esclerodermia (menos mala).

Esto funciona en sencillo, un paciente que cree que puede tener una de estas enfermedades si es negativo el Lupus es improbable, pero hay otras enfermedades del tejido conectivo que con cierta frecuencia pueden ser negativas. Si es positiva se habla de la posibilidad y estudios. Los anticuerpos de LUPUS aparecen hasta 3 años antes.

Coombs d.

Luego hay un síndrome de fenómenos trombóticos de causa autoinmune. Estos fenómenos pueden ser arteriales, venosos en cualquier territorio o placentarios donde producen perdidas fetales. No la perdida fetal típica (aborto normal 95% (anticuerpo mas especifico para AR)  Elevado valor predictivo positivo para distinguir en artritis indiferenciada temprana que se van a convertir en AR.  Capacidad pronostica Anticuerpos anti-DNA (que no entró en mucho detalle) pero hay algunas técnicas como la rayo inmuno ensayo que se llama Farr que tienen especial asociación con filtraciones de enfermedad.  Utilidad en el...