2. Técnica de Colgajos PDF

Preview

Summary

: Prof. Asociado. Jaime Agurto Portilla

: Dra. Ingrid Tobar Gatical
: Dr. Juan Bedoya Martin.
: Prof. Dr. Jorge Bravo Baeza.
:Dra. Javiera Campos.
: Prof. Liberto Figueroa Colarte.
: Dr. Víctor Fuentes
: Dra. Sandra Montero Riffo
: Dr. E...

Description

Clase colgajos La clase de colgajos está inserta o pertenece a los tiempos quirúrgicos que son 3: 1) Diéresis aguda o incisión: diseño del colgajo Diéresis roma 2) Operación propiamente tal 3) Reposición de tejidos: síntesis El primer tiempo es diéresis aguda o incisión mediante ella vamos a realizar el diseño de un colgajo el que posteriormente con la diéresis roma vamos a desprender o despegar este colgajo parar poder acceder a planos profundos y poder realizar la operación propiamente tal o exeresis para finalmente pasamos a hacer reposición de tejidos hacer la síntesis, cierre o sutura +3. Existen 2 tipos de dieresis tanto de tejidos blando y duros, en la de tejidos blandos tenemos la dieresis aguda o incisión y la roma o divulsión, también conocida como decolamiento, separación o despegamiento de un colgajo. Para realizar la dieresis aguda debemos conocer bien la anatomía de la zona que vamos a intervenir, debemos respetar vasos y nervios, conductos excretores, de esta forma vamos a evitar accidentes vasculares, nerviosos y funcionales, por lo que debemos tener conocimiento de lo anterior para evitar iatrogenias, también debemos conocer y manejar muy bien el instrumental quirúrgico y lo más importante la técnica debe ser lo más atraumática posible. En cuanto al instrumental de dieresis aguda de tejidos blando hay instrumentos que nos permiten una dieresis de tipo mecánico como son el mango bisturí (BARD PARKER)con las hojas que más utilizamos que son las hojas 11, 12 (forma de hoz, filo en zona cóncava), 15 (la más usada, corta por el borde convexo), tenemos también tijeras de distintos tipos y el sindesmotomo o la sonda de caries, pero solo para el acto de la exodoncia, luego tenemos dieresis donde ocupamos métodos térmicos como el electro-bisturí y laser, para el diseño de colgajo se utilizan muy poco porque no producen heridas limpias, ya que el láser que actúa por condensación de tejido y el electro bisturí como electro coagulador, producen un daño en los tejidos, por lo que los bordes no quedan limpios. Mediante la dieresis aguda podemos realizar distintos tipo de incisiones: (A) Lineal o rectilínea. (B) Arciforme o en semicírculo. (C) Triangular o angular. (D) Trapezoidal o poligonal.

Se puede ver en café la incisión que se realiza, punteado corresponde al pliege el cual va a mantener al colgajo unido al resto de los tejidos, es lo que se llama pediculo o base. Las flechas marcan la dirección de los vasos sanguíneos que irrigan el colgajo. El campo operatorio (lugar donde accedemos) que se obtiene con cada incisión se señaliza con una X. Colgajo es un segmento de tejido que es delimitado por determinadas incisiones, el que posteriormente será separado para acceder a planos profundos o puede ser desplazado para corregir alteraciones anatómicas, patológicas, fisiológicas o estéticas.

Clasificación general de colgajos A. Función a. Colgajos de acceso: nos van a permitir llegar a un plano mas profundo donde realizaremos la acción quirúrgica. i. Pediculados: pedículo o base que los mantiene unidos al resto del tejido que les da irrigación, (son los más utilizados en cirugía bucal y maxilofacial),luego de haber realizado la acción quirúrgica, se reposiciona y vuelve al lugar de origen. b. Colgajos desplazados o de recubrimiento: se lleva a otro lugar, para corregir alteraciones. i. Pediculados locales: se trasladan a un lugar cercano, ejemplo se lleva desde el paladar al reborde. ii. Pediculados a distancia: se toma de un lugar y se lleva a otro muy lejano, ejemplo colgajo deltopectoral que se traslada a cara. iii. Libres: no tienen pedículo, irrigación se devuelve con microcirugía. Ejemplo colgajo de peroné que se toma con piel, hueso y lleva una arteria, una vena y se lleva a cara para reconstituir en cirugía oncológica. B. Composición a. Colgajos simples: un solo tejido, ej: cutáneo, mucoso. b. Compuestos: más de 2 tejidos, ej: miocutaneo (musculo y piel) C. Irrigación a. Axial: la irrigación está dada solo por un vaso importante. Ejemplo un colgajo palatino esta dado por una arteria palatina superior ascendente que da sus ramificaciones.por lo gral. Se usa en colgajos de desplazamiento. En este caso puede no cumplirse la norma de que la base sea mas ancha que el extemo libre, porque se esta manteniendo igual la irrigación. b. Aleatoria: donde multiples vasos de diámetro pequeño dan la irrigación por ende la base obligatoriamente debe ser mas amplia que el extremo libre, ya que se puede producir necrosis en zonas del colgajo.estos son los colgajos mas ultilizados en cirugía. Colgajo de acceso, es lo que más se utiliza en cirugía bucal, tiene:  Pedículo  Extremo libre, rodea el crevice de las piezas dentarias.  Incisiones de descargas, son divergentes hacia apical. Objetivos de los colgajos  Acceder a la zona quirúrgica (planos profundos) los colgajos de acceso  Dar buena visibilidad de la zona operatoria

tienen que ver

con

 Movilizar tejido de un área a otra en forma cómoda  Proporcionar suficiente tejido para cubrir la herida y facilitar la cicatrización por primera intención.  Primario o por primera intención: a. La herida es cerrada dentro de las primeras horas tras su creación. b. Cierre de la herida por aproximación (sutura), injerto o colgajo. c. Sigue las tres etapas clásicas de cicatrización (inflamación, proliferación y remodelación).

 Secundario o por segunda intención: a. La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontánea. b. Se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. c. Los procesos involucrados son la contracción y la epitelización. d. En ocasiones es útil el cierre secundario y programar un retoque o plastia una vez madurada la cicatriz. (Tratar como cicatriz inestética.

 Terciario o por tercera intención o primario retardado: a. La herida es cerrada después de varios días del traumatismo. b. Útil después de pasado el riesgo de infección en heridas contaminadas (cultivo negativo). c. El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma que con el cierre 1º.  Lograr la reparación de defectos anatómicos, patológicos y estéticos  Recuperar fisiología normal Requisitos de los colgajos de acceso Incisión de un solo trazo, apoyando la hoja del bisturí contra el hueso, y con ángulos en lo posible redondeados La base o pedículo debe ser más amplia que el extremo libre, para mantener la irrigación El tamaño del colgajo debe ser más amplio que la zona a operar, de tal modo que la zona operada quede cubierta completamente por el colgajo. Las incisiones deben hacerse alejadas del área patológica y sobre hueso sano Las incisiones verticales (oblicuas) de descarga deben ser divergentes hacia apical y entre las raíces porque el tejido blando es más grueso Lo suficientemente amplio para tener buena visibilidad y buen acceso de la lesión a tratar No sobre traccionar, desgarrar ni comprimir el colgajo porque puede producir isquemia. La sutura no debe quedar sobre la zona operada, con un buen diseño no debe pasar. Al reposicionarlo no debe quedar tensionado Incisión crevicular, siguiendo el crevice de las piezas dentarias, se profundiza de tal forma que la parte mas alta de bisturí llegue a quedar en contacto con el hueso. Las zonas de los canino y premolares, tienen una eminencia una convexdad que hace que la mucosa sea mas delagada, en cambio entre las raíces hay una zona cóncava que hace que la mucosa sea un poco mas gruesa. Dentro de los colgajos que mas se utilizan en cirugía bucal están los colgajos mucoperiosticos y mucosos.



Colgajos mucoperiosticos

También llamado de espesor total porque está constituido por mucosa, submucosa, algunas fibras musculares, y periostio. Por ende al ser despegado deja el hueso al descubierto. Se usa en cirugía de piezas incluidas, en exodoncias complejas, quistes, tumores, regularizaciones óseas, injertos óseos, etc. Son los mas utilizados. A diferencia de los colgajos de mucosos o de espesor parcial o supraperiostico, que están constituidos por mucosa, submucosa y algunas fibras musculares, pero no incluye el periostio, cuando el colgajo se separa una vez de ser diseñado el periostio queda adosado al hueso, y es usado en cirugía preprotética, periimplantaria y para realizar algunas frenectomías. Dentro de los colgajos mucoperiosticos : Tipos Colgajo crevicular, festoneado, en sobre o en bolsillo, lineal Colgajo triangular o semi Neumann Colgajo trapezoidal o Neumann Colgajo Neumann modificado Colgajo semi lunar o de Partsch Colgajo de Wasmund Colgajos desplazados

A. Colgajo crevicular o festoneado, en sobre o en bolsillo, lineal Se llama crevicular por vestibular, festoneado por palatino y cuando no está en relación a las piezas dentarias se llama lineal. Incisión en el crévice de las piezas, se extiende hasta 4 o 5 piezas dentarias sin incisiones de descarga. Tamaño del colgajo depende de la lesión a tratar o de la utilidad, no tiene incisiones de descarga. Se usa en cirugía de terceros molares Incluidos, caninos incluidos por palatino, regularización de reborde, torus linguales, injertos óseos, exodoncias complejas, etc. Ventajas: De fácil realización y reposición Desventajas: Queda tenso por falta de descargas (si quisiéramos liberarlo más, tendríamos que extendernos o realizar incisiones de descarga, pero ya no sería crevicular). Menor visibilidad Tendencia al desgarro, si se tracciona mucho. Produce retracción gingival (todas las incisiones realizados a nivel del crévice, produce retracción gingival y exposición de raíces. Factor importante en la estética, por ejemplo en piezas con PFU). No permite abordar lesiones altas Colgajo lineal: en relación a reborde desdentando, para realizar osteoplastia Colgajo lineal en doble Y, es una variación de este colgajo, para operar torus palatinos.

B. Colgajo triangular o semi Neumann compromete el crévice con una incisión de descarga en una inclinación de 30º aproximadamente, que se realiza SIEMPRE por mesial de la pieza dentaria. Se realiza por mesial, porque por distal perderíamos visibilidad o podríamos cercenar vasos. La incisión se puede hacer por mesial o distal de la papila, no en el centro. La incisión sigue el surco gingival con una descarga oblicua a la primera La descarga se hace por lo menos una pieza por mesial del área a tratar. Debe cuidarse la papila Hacer la descarga en zonas cóncavas entre las raíces Se usa en injertos óseos, lesiones para dentales o exodoncia de piezas incluidas. Ventajas No existe riesgo que la incisión cruce la lesión (siempre cuando se sigan las normas) Es de fácil reposición Se conserva el máximo de irrigación Desventajas Produce retracción gingival No da buen acceso al ápice Por sobre tracción se desgarra

C. Colgajo Trapezoidal o Neumann (uno de los más usados) La incisión se extiende en el surco gingival acompañada de dos Incisiones oblicuas de descarga (realizadas por mesial y distal de la zona a operar) alejados al menos por una o dos piezas de la lesión o zona a operar. Se deben cuidar las papilas, las descargas se hacen en zonas cóncavas Se emplea para tratar lesiones extensas como tumores o quistes para acceder a piezas incluidas, injertos óseos, etc. Ventajas Excelente acceso quirúrgico Buena visibilidad No existe tensión del colgajo (debido a su amplitud) Indicado para lesiones grandes Fácil reposición Desventajas Produce retracción gingival

D. Neumann modificado La incisión horizontal se hace a 3 o 5 mm. por sobre el surco gingival pudiendo ser horizontal o paralelo al margen y se complementa con dos incisiones oblicuas de descarga. No se realiza en el crévice, sino que más alejado lo que nos permite evitar la retracción gingival. Tiene las mismas indicaciones que el Neumann Puede ser una incisión recta o siguiendo el festoneado del crévice. Ventajas No se produce retracción gingival Desventajas Por mal cálculo de tamaño de la lesión la línea incisional puede cruzarla (lesiones quísticas que pueden acercarse a coronal La sutura puede ser más dificultosa (en manos inexpertas).

E. Colgajo semi lunar o Partsch Incisión curvilínea con la convexidad hacia el margen gingival alejado de ella, ósea en maxila la concavidad es hacia arriba 10 mm y en mandíbula es hacia abajo. Incisión hacia el crévice, pero alejado de él. Indicada en cirugía periapical como quistes, granulomas, tumores o restos radiculares altos (lesiones no de gran tamaño, de lo contrario se utiliza el Neumann). Ventajas  Incisión y elevación sencilla  No altera la inserción epitelial ni el margen gingival  Visibilidad relativamente buena Desventajas  No tan buena visibilidad como el Neumann  Se debe calcular muy bien el tamaño de la lesión  No indicado en lesiones muy grandes  Afrontamiento de los labios de la herida puede ser un poco dificultoso.

F. Colgajo de wasmund  Una variante del Colgajo Partsch, es el colgajo Wasmund: alejado 8 a 10mm del crevice, pero de corte recto. No es muy utilizado porque debido a sus ángulos rectos puede producir zonas isquémicas, desgarro o necrosis y el afrontamiento de la herida podría ser dificultosa en manos inexpertas.  Mismos objetivos, indicaciones, características, ventajas y desventajas que el anterior.

Colgajos mucosos o supraperiosticos • Conformados por mucosa, submucosa, fibras musculares, de acuerdo a donde se realice. Se utiliza en cirugía preprotética: profundizar vestíbulos, frenectomía, cirugía periimplantaria. • Se realizan colgajos curvilíneos, sin compromiso del periostio. • Z plastias o colgajo de doble transposición triangular, utilizado por los cirujanos plásticos para arreglar bridas cicatrizales, alargar tejido y consta de un corte en Z. Consiste en realizar un trazo común que va entre los dos colgajos triangulares, que va sobre el frenillo o le vía cicatrizal que se quiere eliminar. Con esto se logra eliminar el frenillo, se profundiza el vestíbulo y se puede alargar el labio. Instrumental de diéresis roma (separación o decolamiento del colgajo) 2do. Paso. - PERIOSTOTOMOS, LEGRAS (cóncava y convexa (contacto con el tejido blando) O DECOLADORES - TIJERAS ROMAS - PINZAS HEMOSTATICAS

Una vez hecha la incisión apoya con el periostotomo, la legra , la parte convexa sobre el tejido blando y la parte cóncava sobre el tejido duro en forma firme y decidida apoyándose en el hueso, por eso la incisión debe ser hecha hasta el hueso, de modo de seccionar el periostio, porque será un colgajo mucoperiostio y luego se va a separar y para mantenerlo en esa posición se debe utilizar el separador. Instrumental de separación  Apoyados siempre sobre hueso  Cuidan al colgajo para que no se desgarre  Nos ayudaran a que no nos interrumpa en la visualización

SEPARADORES:  FARABEUF  LANGENBECK  MINNESOTA  GILLIES (usan más en piel)

Canino incluido por palatino, se realiza un colgajo festoneado, si son 2 caninos podemos abarcar completamente el paladar, se hace el despegamiento, la separación la podemos realizar con pinzas o con sutura, se realizar una lazada de sutura al colgajo desde el lado opuesto para poder acceder a mejor visibilidad, el uso de separadores en palatino es muy difícil, genera mucha incomodidad. Luego terminada la cirugía hecha la sutura se usa una placa palatina para mantener comprimido el colgajo. Colgajos desplazados o de recubrimiento • Usado en general para corregir alteraciones estéticas, funcionales o patológicas. Ej: utilización de colgajo vestibular, para poder sellar una comunicación bucosinusal que se produjo por una exodoncia de una pieza antral (en relación con seno maxilar). Hay veces que esta comunicación cierra espontáneamente y otras veces no y se convierte en una fistula, porque epiteliza este verdadero conducto, se forma un epitelio y ahí pasa a ser fistula. Tiene una irrigación aleatoria. Colgajo desplazado palatinoColgajo de irrigación axial - Se elimina la fistula se despega el colgajo, se cre un defecto primario que es recubierto por la zona dadora, se levanta el colgajo se reposiciona y se sutura sobre el defecto primario yse crea un defecto secundario, que es tratado mediante un apósito, que puede ser una gasa medicamentosa, luego se coloca una placa paltina Otra forma de cerrar una comunicación bucosinusal es mediante un colgajo pediculado de la Bola de Bichat. -Colgajos utilizados en cirugía plástica y reconstructiva máxilo-facial • Usan para reparar defectos: ej: cirugías oncológicas que son muy deformantes, en cirugías traumatológicas con gran pérdida de sustancia, afecciones congénitas (labio fisurados), cirugías que tratan el envejecimiento, etc. - Colgajos cutáneosincluyen piel y celular subcutáneo • Rotación, traslación y transposición, avance, interpolación - Colgajos fasciocutáneosincluye además aponeurosis profundas • Colgajo coronal - Colgajos mucosolengua, mejilla - Colgajos compuestos: • Miocutáneos: delto pectoral, radial antebraquial, recto abdominal • Osteomiocutáneos: peroné , hueso iliaco....