C7. Técnica quirúrgica colgajos y suturas PDF

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Clase realizada por Doctor especialista en el área...

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Cirugía

TÉCNICA QUIRÚRGICA: COLGAJOS Y SUTURAS Tiempos quirúrgicos: 1. Diéresis: incisión y levantamiento colgajo. Maniobra para abrir por medios mecánicos o térmicos los tejidos más superficiales para tener acceso a los planos más profundos con el fin de poder ejecutar la intervención quirúrgica indicada. Mecánica: bisturí, tijeras. Térmica: electrobisturí, láser Aguda: corte de los tejidos  Bisturí: nº 10 qx, nº 11 incisión pequeña/drenaje absceso, nº12 tuberosidad, nº15 más usado; en mango nº3. Uso con máximo de control, tomado como un lápiz, tensar los tejidos, un solo movimiento, perpendicular a tejidos, evitar estructuras vecinas importantes.  Tijeras de material: de alambre, de sutura.  Tijeras de tejidos blandos: Mayo, Metzembaum, Lagrange, Goldman-Fox, Lagrange, Iris  Electrobisturí: generador de radiofrecuencia, calor por transmisión de corriente alterna, permite corte y coagulación al mismo tiempo, no se utiliza en piel porque quema y puede dejar con alopecia.  Láser  Fresas Roma: divulsión de tejidos en planos de clivaje  Decoladores/Legra/Periostótomos: elevación del colgajo mucoperiostático. Molt, Williger, Freer, Joseph.  Pinzas hemostáticas: hemostasia, eliminar tejidos de granulación, restos de dientes, capuchón pericoronario. Kelly y Mosquito (curva).  Pinzas de tejidos blandos: sujeción de tejidos, hemostasia, sutura. Anatómica de disección y Adson (con/sin diente de ratón)  Separadores: visibilidad de campo operatorio, protección de tejido circundante, retracción de tejido blando. Minnesota, Farabeuf, Langenbeck in/out  Dedo 2. Excéresis/intervención qx: odontosección, osteotomía, exodoncia/desinclusión, biopsia, drenaje, etc Ostectomía  remoción de hueso Osteotomía  corte del hueso

Instrumental rotario Cinceles y martillo Gubas

 Instrumental rotatorio: motor eléctrico, contraángulo/pieza de mano (< 40.000 rpm) así evitar necrosis ósea; fresas redondas, fisura o Lindemann. Irrigación con agua destilada o suero fisiológico, no usar agua de equipo dental por probable colonización bacteriana. Está completamente contraindicado el uso de turbina por riesgo de enfisema (penetración de aire o gas a tejido subcutáneo o submucoso; causa traumática o iatrogénica; aumento de volumen súbito cubierto por mucosa normal, indoloro, crepita a la palpación. Neumomediastino  taponamiento cardíaco, mediastinitis, neumotórax, neumoperitoneo, la mayor complicación es la infección que acompaña que el aire)  Cincel/escoplo y martillo: reemplazado por instrumental rotatorio en cirugía oral. Mayor uso en qx maxilofacial. Bísel simple, doble o cóncavo.  Pinza Gubia: borde cortante 3. Síntesis: sutura y hemostasis. o Acondicionamiento de lecho alveolar:  Cuchareta de alvéolo  Lima de hueso o Sutura:  Portaagujas + tijeras + sutura

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Colgajo Transporte de tejido desde un área dadora hasta un área receptora manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen Objetivo en qx oral: acceso a zona a intervenir, buena visibilidad, mínimo de injuria, aprovechamiento máximo de capacidad de curación del px.  De espesor total: colgajo muco-perióstico  De espesor parcial: colgajo mucoso Según vascularización:  V. Axial: aporte de vaso arterial a través de pedículo, permite pedículo estrecho sin riesgo de necrosis. Ex: colgajo muco-perióstico palatino (a. palatina mayor)l  V. Random: ramificaciones arteriales múltiples, pedículo es mayor que parte libre. Más común en qx oral Principios generales: Prevención  Isquemia: base más ancha que vértice, idealmente 1:2; incisión debe ser oblicua y divergente para asegurar vascularización del colgajo. Factores que influencian el aporte vascular de un colgajo: Tensión mecánica: menor flujo arterial y venoso Torsión del colgajo: menor flujo arterial y venoso Edema: menor flujo arterial y venoso Inflamación: sobrecarga de necesidades metabólicas, aporte sanguíneo se hace insuficiente. 

Desgarro: adecuado acceso quirúrgico, evitar tensión del colgajo, incisión en un solo trazo sin líneas secundarias, tensionar tejido previo a incisión. Extenderse por lo menos 2 dientes vecinos al diente a tratar, si no, realizar una descarga vertical al menos a 1 diente vecino de distancia.



Dehiscencia: separación de los márgenes de la herida quirúrgica. Apoyo sobre tejido óseo sano y vascularizado: Diseño > que defecto. Sutura sin tensión: descarga perióstica.

Diseño 1. Sin incisiones de liberación de descarga Colgajo Crevicular o Gingival: incisión a lo largo del cuello dentario y papilas a través del surco gingival, sin descargas. Ideal para colgajos lingual o palatino, por curvatura. Colgajo “envolvente”. Ventajas - Fácil reposición, puntos de referencia - Es posible modificar los niveles gingivales - Puede realizarse una gingivectomía al mismo tiempo

Desventajas -Difícil levantar colgajo -Mayor tensión del colgajo -Mayor probabilidad de desgarro gingival -Contraindicado en px con EP o con PF -Sutura más dificultosa -Área a anestesiar es más amplia por extensión del colgajo -Contraindicado para zona radicular -Difícil higiene bucal

2. Con 1 liberación de descarga Colgajo Triangular o Semineumann: incisión crevicular + descarga vertical/ < obtuso. Proximal a papila en región interrradicular. Descarga 1 diente antes de defecto, apoyo en hueso sano. Descarga en depresiones, mayor vascularización, grosor de tejido y distensión, menor posibilidad de dehiscencia. Evitar inserciones musculares, genera mayor tumefacción y pérdida de fondo de vestíbulo. Ventajas Desventajas - Fácil reposición, puntos de - Tensión del colgajo referencia -Contraindicado en px con EP y PF - Conservación máxima de -Difícil higiene irrigación -Sutura dificultosa -Descarga puede generar tumefacción y hematoma, retraso de cicatrización y post operatorio duro.

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3. Con 2 liberaciones de descarga Colgajo Trapezoidal o Neumann: cuando se requiere llegar más apical. Incisión crevicular + 2 descargas/ < obtuso. Evitar eminencias dentarias. Descarga 1 ó 2 dientes alejados del defecto con apoyo en hueso sano. Descarga en depresiones, > vascularización, grosor de tejido y distensión, < probabilidad de dehiscencia. Evitar inserciones musculares por mayor tumefacción, pérdida de fondo de vestíbulo. Sirve para exponer grandes quistes apicales, colgajos de traslación y colgajos de reposición apical. Ventajas - Excelente acceso/ apical - Colgajo sin tensión - Útil en grandes lesiones - Fácil reposición

Desventajas -Mayor probabilidad de isquemia y necrosis -Contraindicado en px con EP y PF -Dificultad de higiene -Dificultad en sutura

4. Colgajo semilunar o de Partsch: incisión horizontal curvilínea con convexidad hacia zona gingival, mucosa libre. Indicado en qx periapical, restos radiculares, qusitectomía, etc. Ventajas - Fácil elevación de colgajo - Mínima área a anestesia - No se altera inserción gingival - Buena higiene

Desventajas -Incisión puede cruzar defecto y producir dehiscencia -Limitado acceso y visibilidad -Mayor sangrado -Mayor dificultad en reposición

5. Colgajo en Y: usado para torus maxilares 6. Colgajo en Huso: biopsias 7. Colgajo Paramarginales: incisión horizontal fuera del surco gingival en encía adherida o mucosa alveolar. Incisión va a depender de cantidad de encía adherida y localización de a lesión. Menor riesgo de dehisciencia y mayor riesgo desgarro. Difícil manejo, px con PF, no está indicado en px con EP. 8. Colgajo supracrestal

En Y

-

En Huso

Colgajo mucoperióstico: Bisturí hoja nº 15, mango nº 3 Surco gingival tocando reparo óseo, en un solo movimiento de atrás hacia delante Cuidando papila interdental para evitar defecto Primero papilas interdentarias, Legra Molt. Cuidar integridad del colgajo. Levantamiento colgajo, con zona convexa de Legra mirando hacia colgajo, evitando tensión Separar apoyado en tejido óseo con parte cóncava de Legra

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Sutura: Objetivos: reposición de tejidos en posición original, coaptación de bordes de herida, eliminar espacios muertos, protección de coágulo, hemostasia. Material de sutura ideal: - Reabsorbible - Monofilamento: menor capilaridad y colonización bacteriana - Alta resistencia tensil - Inerte - Seguridad del nudo - Poca memoria elástica - Esterilizable - Utilidad en todos los tejidos - Fácil manipulación - Bajo costo - Atraumático

Aguja: -

Acero inoxidable, templado de alta calidad Suficientemente flexible para evitar fx y rigidas para no doblarse Consta de hojal, cuerpo y punta Puede ser recta, curva o semi-curva (fracciones de círculo), mas usada es 3/8 de círculo en qx. Usamos cortante reversa: menor posibilidad de desgarro por menor uso de fuerza.

Entre más 0 posea, menor diámetro. En piel se usa 6-0 o 5-0; en qx oral 3-0 y 4-0. Tipo Punta ahusada

Punta

Diseño

Patrón de corte

Descripción Ampliamente usada en tj de moderada facilidad de penetración: peritoneo-fascia, músculo, tj adiposo, intestino, etc. También en venas y arterias.

Reversa cortante

Cortante caracterizada por su forma triangular con la particularidad de contar con el corte en la cara externa del cuerpo de la aguja. Usada en cirugía plástica reconstructiva y en cierre de piel cosmético.

Cortante convencional

Cortante caracterizada por su forma triangular con la particularidad de contar con el corte en la cara interna del cuerpo de la aguja. Usada en qx plástica reconstructiva y en cierre de piel cosmético.

Punta Roma

Específicamente para tj delicados o friables donde no se requiere esfuerzo para guiar la aduja, ex: hígado y riñón

Cuerpo redondo Punta cortante Espatulada

Usada en tejidos muy duros en donde se requiera penetrar, patrón circular para evitar desgarres al estar en tensión el tj. Ex: tendones, mucosa alveolar.

Ahusada punta cortante premium

Forma plana y delgada con filos laterales, minimiza el trauma en su paso por los tj, evitando penetración involuntaria en tj más profundos. Ideal en procedimientos oftálmicos, ex: cataratas. Cuerpo cilíndrico y aplanado con punta cortante de precisión. Usada en tj de difícil penetración – calcificados. Elaborada con aleación especial de acero que permite excelente penetración y mayor resistencia a flexión. Ideal para implantes de válvula cardíacas y uso vascular.

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Clasificación: Según estructura física - Monofilamento Ventajas Desventajas -Mayor dificultad de manejo - Menor resistencia a su paso por los tejidos - Menos impurezas en su superficie que permitan -Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial, aun que carecen del efecto sierra de las suturas asiento de gérmenes multifilamento - Mínima cicatriz -La torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo - Anudado más fácil de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse

-

Multifilamento: trenzada. Más usada en qx oral: mejor manipulación, mayor resistencia a tensión, mejor flexibilidad. Usamos seda o vicryl.

Ventajas - Mayor resistencia a la tensión - Menor riesgo de torsión - Mayor flexibilidad - Fácil manejo

Desventajas -Mayor riesgo de infección -Mayor cicatriz -Mayor resistencia al paso a través de los tejidos. Para resolver esto se ha cubierto por algún material -Efecto sierra

Según tipo de absorción - Reabsorbible: Paciente de difícil manejo Ventajas Desventajas - Útil en zonas de difícil acceso, debido a que no -Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción del material requeiren ser retiradas (fiebre, infección, déficit protéicos; lo cual incide en la resistencia a la - Útiles para suturas en planos profundos en las sutura cuales el material no es retirado -Reabsorción se acelera en cavidad oral debido a la presencia de enzimas y alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda

-

No reabsorbible

Ventajas Desventajas - Menor riesgo de infección -Deben retirarse pese a que el acceso - Útiles en px con hipersensibilidad a suturas reabsorbibles o tendencia a formar puede ser difícil cicatrices hipertróficas o queloides - La visita de retirada de puntos sirve para controlar la herida

Según material - Animal: catgut, seda - Vegetal: lino, algodón - Metálico: acero, plata - Sintético: nylon, vycril, prolene Seda: -

Orgánico: capullo gusano de seda No reabsorbible Multifilamento, suave Fácil manipulación Pierde resistencia tensil con humedad Mayor capilaridad  MO 1-2 años se reabsorbe

Catgut: - Origen orgánico: intestino de bovino, colágeno - Reabsorbible: reabsorción enzimática, rápido. - Memoria elástica - Mutifilamento - Difícil manipulación - Mayor reacción tisular e inflamatoria - Catgut cromado tiene mayor tiempo de reabsorción - Niños

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Cirugía Vicryl: -

Origen sintético Reabsorbible: por hidrólisis, en 90 días Multifilamento Difícil manipulación Menor reacción tisular

Nylon: -

Origen sintético No reabsorbible Monofilamento Mayor resistencia tensil Mínima reacción tisular Buena cicatrización Mal anudado Rigidez En piel

Prolene/Polipropileno: - Mucho mayor resistencia tensil - Origen sintético - No reabsorbible - Mayor resistencia tensil - Monofilamento - Mínima reacción tisular - Buena cicatrización - Mejor anudación que nylon - Qx plástica, reurorrafia, qx vascular Hilo

Origen

Seda

Orgánico

Capacidad absorción No

de

Filamento

Uso

Multi

Multi

Vascular, piel, tracto digestivo Tracto digestivo Cavidad oral, tracto digestivo Tj friables

Colágeno Ácido poliglicólico y polyglactin 910 Polidioxanona

Orgánico Sintético

Reabsorbible Reabsorbible

Multi Multi

Sintético

Reabsorbible

Nylon

Sintético

No

Mono/multi

Piel

Polipropileno

Sintético

No

Mono/multi

Nervios, vascular

Acero inoxidable

Sintético

No

Mono/multi

Nombres comerciales Mersilk, Seda Catgut Dexon, Vycril Polydiozanona, PDS Ethilon, Perlon, Nurolon Prolene, Surgilene, Vitalene

Principios generales: - Sutura no compresiva: evitar isquemia - 3 mm del borde: evitar desgarros - Aguja perpendicular a encía - De lo móvil a lo fijo - Equidistantes en ambos bordes - Comenzar desde los planos más profundos hasta los más superficiales: porque sino se generan espacios muertos que pueden necrosarse, infectarse o generar hematoma. Nudo de reunión: sentido horario 2 vueltas Nudo de fijación: antihorario 1 vuelta

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Cirugía Tipos de sutura: - Discontinua: Ventajas - Menor isquemia - Mejor adaptación de bordes - Retiro de puntos de forma independiente

Desventajas -Mayor tiempo operatorio

a) b) c) d)

Simple: mayor probabilidad de desgarro Simple invertido: más que nada en planos más profundos, nudo queda bajo planos Punto en 8 o hemostático: con gelita Colchonero horizontal: menor probabilidad de desgarro porque tomo todo el espesor del tejido. En mismo plano donde se anuda e) Colchonero vertical: en planos en profundidad -

Continua: Ventajas - Rápida ejecución - Impermeabiliza herida - Compresión de herida genera mayor hemostasia - Exodoncias múltiples - Regularización de reborde - Incisiones lineales

Desventajas -Mayor riesgo de isquemia -Si se suelta un punto se pierde la tensión en toda la sutura -No se debe usar en caso de riesgo de infección o hematoma

a) Continua simple: genera eversión de los bordes b) Festoneada: más hermética y compresiva que anterior, no genera eversión de los bordes. Punto a punto voy comprimiendo...