TEMA 3. SUTURAS PDF

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CIRUGÍA ANIMAL Y MEDICINA INTERNA Paula Sánchez Vivancos

4º VET-CPA

TEMA 3: SUTURAS Las suturas están indicadas para cerrar o reparar heridas, restaurar tendones, vasos, nervios, músculos, etc. así como para realizar hemostasias, sujetar curas, etc. Normas de realización o Unir tejido de la misma naturaleza (piel con piel) salvo excepciones (fístula). o No dejar espacios muertos, se pueden llenar de seroma, coágulos, etc. que causa inflamación y retrasa la cicatrización. o Usar material y técnica de sutura más adecuada o Limpieza de la herida previa a la realización de la sutura. Inconvenientes o Laceración de los tejidos sanos: producimos un trauma que causa inflamación y dolor. o Isquemia local más o menos acentuada dependiendo de lo apretado que esta el punto o la técnica que usemos. o Reacciones inflamatorias: debemos intentar que sean las mínimas posibles. Independientemente de lo impecable y exitosa que sea la técnica quirúrgica, la sutura no e algo natural, de manera que es importante saber que puede fallar. Una técnica quirúrgica brillante con una mala sutura puede resultar en fracaso. Material Agujas Se clasifica en función de: Ojo o Sin ojo (A): ya vienen montadas. El hilo va en continuidad con la aguja. Se pueden reutilizar siempre que se esterilicen. o Con ojo (B)  Cerrado: hay que enhebrar el hilo, es como una aguja de coser.  Hendido, tienen una gran desventaja: una vez dado el punto en hilo pasa doble y, por lo tanto, e mucho más traumático.

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Tipo o Rectas: tendones, algunas suturas musculares y en ocasiones piel. Se usan con la mano, no con el portagujas. o Semicurvas: se pueden manejar con la mano, pero es mejor hacerlo con el porta. o Curvas: se manejan con el porta aguja  1/4 - 5/8 (más redondas).  1/2 (medias).  3/8 (más aplanadas). La aguja más cerrada (más redonda) penetra con mayor profundidad y da unos puntos más estrechos, mientras que la aguja más aplanada penetra en menor profundidad, pero da un punto más ancho. Podemos elegir el tamaño de la aguja en relación al tamaño del hilo.

Forma Traumáticas: son muy fuertes y resistentes, y se usan para tejidos gruesos, pero lo llegan a lesionar. Los tipos más comunes son: o Triangulares: tanto su cuerpo como la punta son triangulares. Para tejidos blandos. Dentro de eta encontramos:  Cortante convencional: vértice del triángulo está en la curvatura interna y los bordes cortantes a los lados.  Cortante inversa: el tercer borde cortante o vértice se encuentra en la curvatura externa. Tiene el riesgo de que, al ser su borde inferior el cortante, al introducir la aguja bajo el tejido que estamos suturando dañe las estructuras de un plano más profundo sin que nosotros lo percibamos. o Espatulada: tanto su cuerpo como la punta son hexagonales o espatulados. La punta punzante tiene dos aristas en los bordes longitudinales cortantes. Penetran en el tejido obteniéndose paso por un plano horizontal. Separa las capas de tejido (pasa a través de láminas sin cortarlas). Se usa en córnea.

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Atraumáticas: son más débiles y frágiles, ofrecen poca resistencia, se usan para tejidos finos, sin causar demasiado daño. Los tipos más comunes son: o Circulares: punta cónica y punzante, cuerpo redondeado/ cilíndrico. Para tejidos blandas que no ofrezcan mucha resistencia. Usos: subcutáneo y órganos parenquimatosos (vejiga urinaria, intestino, etc.) o Tapercut: cuerpo de sección cilíndrico, en el extremo tiene uno bordes cortantes (sección triangular). Esto le permite pasar por tejidos que muestran un poco más de resistencia sin causar un traumatismo excesivo como el triangular, puesto que los bordes cortantes solo los tiene en la punta. Agujas con mango Pueden ser de ojo fijo (abierto o cerrado) o de ojo móvil. Se usan en grandes animales porque su piel es muy dura y estas agujas facilitan la cirugía. De los tipos que hay sólo se usan las de ojo móvil porque las otras son más traumáticas y poco prácticas. En cada punto se debe enhebrar. Portagujas Se utilizan para manipular agujas sobretodo de forma circular.

Instrumentos complementarios o Pinzas (con o sin dientes) sirven para exponer tejido y hacer contrapresión para facilitar el paso de la aguja. o Tijeras o Pinzas con grapa: las grapas y suturas mecánicas dan lugar a una técnica muy buena y rápida; pero son muy caras y necesitan material específico para sacarlas.

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Características de las suturas Variables según el fabricante: o Esterilidad o Calibre constante a lo largo de toda la longitud, del calibre depende la resistencia o Visco elástico (características plásticas y elásticas) al anudarse se deforman un poco y vuelven paulatinamente a su forma original. Si fuesen elásticos la presión excesiva causaría necrosis tisular o desgarros. Si fuesen solo plásticos al desinflamarse el tejido, los bordes dejarían de estar en contacto. Variables según el material: o Resistencia a la tracción: depende del tipo de material y del calibre o grosor del hilo (cuanto más grueso, más resistencia). o Flexibilidad: el hilo se tiene que adaptar a la técnica usada y al tejido. La flexibilidad depende del tipo de material y de si es mono o multifilamento (este último suele ser más flexible). o Superficie regular y lisa: es lo ideal para minimizar la acción traumática. o Seguridad del anudado: cuanto más flexible sea el material, mejor anudara (anuda mejor multifilamento) y depende de la textura del hilo (un material rugoso aguanta mejor el hilo, un liso resbala) o No capilaridad: tiene más riesgo de contaminación y mayor reacción del organismo (sobretodo el multifilamento). Si trenzamos o revestimos con sustancias plásticas el hilo reducirá la capilaridad. o Compatibilidad histológica: depende de la naturaleza; los materiales de origen orgánico son más reactivo que los sintéticos por norma general. Los multifilamentos suelen dar más reacción que los monofilamento. Puede haber reacción frente al material de sutura o frente al material que lo recubre, suelen dar mucha más reacción los recubrimientos de origen animal. o Precio

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Clasificación de las suturas Reabsorvible o Naturales  Catgut (colágeno 90%)  Se obtiene de la submucosa del intestino de la oveja o vaca o de la serosa del buey.  Es un material multifilamento, reabsorbible por proteólisis.  No se puede calcular el tiempo de persistencia en el organismo ya que depende de muchas variables.  Se recubre con cromo (más frecuentes) o aldehído para evitar que sea atacado por los enzimas proteolítico e incrementar el tiempo de permanencia en el organismo. → catgut simple: también tiene cierto recubrimiento cromado. El tiempo medio de absorción es de 10 días. → catgut medio: tiempo de reabsorción 15 días → catgut fuerte: tiempo medio de reabsorción 20-25 días. 

Colágenos sintéticos (muy usados).  Se absorben por hidrolisis (no es un proceso enzimático, así pues, no depende de las condiciones del organismo).  Hay pérdida constante de resistencia a lo largo del tiempo y no se puede predecir al 100% el tiempo de reabsorción, no hay fecha exacta, se da en intervalo.  Existe muy poca reacción tisular.  La reabsorción depende de:  El grado de hidratación del tejido donde está la sutura.  El tipo de enlaces moleculares.  La temperatura y el pH.  La actividad celular (aumentada en inflamaciones e infecciones).  La esterilización (óxido etileno, radiación gamma).

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o Multifilamento (ácido poliglicólico)  Muy flexible.  Poca reacción tisular.  Anuda muy bien  Resistente a la tensión  Tarda 60 días en reabsorber. o Monofilamento  Polidiosanona  No presenta capilaridad  Menos flexible  Muy poca reacción tisular  Tarda 90 días en reabsorverse  Coste elevado  Polygliconato  Poca reacción tisular  Tarda 180 días en reabsorberse  Copolimero: tarda entre 60 y 90 día en reabsorberse  homopolímero: tarda entre 180-210 días en reabsorberse  Poliglecaprone  Menos flexibilidad  No presenta capilaridad  Anuda mejor o peor dependiendo de la flexibilidad del material en concreto  Tarda entre 90 y 120 días en reabsorberse  Polyglitone: tarda 60 días en reabsorberse No reabsorbible o Naturales (multifilamento)  

Seda: origen animal, poca capilaridad, resistente a la tensión. muy flexible, moderada reacción tisular. Lino: origen vegetal, retorcido pero no trenzado, superficie rugosa, buen anudado, alta reacción tisular y bastante traumático

Estos hilos pueden llegar a reabsorberse con mucho tiempo, pero se clasifican como no reabsorbible porque al tardar tanto tiempo durante de periodo pueden producir los inconvenientes que daría un material no reabsorbible en el organismo.

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o Sintético  Multifilamento: muy flexibles, resistentes a la tensión y poca reacción tisular.  Multifilamento recubiertas: núcleo de hilos recubiertos de poliamida → al cortarlo o doblarlo tiene capilaridad en los extremos.  Monofilamento: muy resistente a la tensión con poca reacción tisular. La poliamida a la larga se degrada y se reabsorbe, pero no es realmente una reabsorción, es más bien una degradación. Metálicas También comercializadas como mono y multifilamento o Acero inoxidable y titanio  Nada flexibles pero muy resistentes a tensión.  Podemos utilizar diámetros muy finos con mucha resistencia, sobretodo en cerclajes en traumatología (monofilamento) o bien indicadas en suturas tras toracotomías, laparotomías o incompatibilidad con otros materiales (multifilamento).  Muy poca reacción, se pueden usar en tejidos que han mostrado mucha reacción (histocompatibilidad). o Mecánicas  Suturas aplicadas con dispositivos mecánicos (grapadoras) con grapas de acero inoxidable, titanio y grapas de materiales reabsorbibles.  Son técnicas muy rápidas y precisas de gran resistencia e histocompatibilidad. →También existen grapadoras para hemostasia, muy rápidas.←

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Resistencia a la tracción Depende del calibre del hilo y el tipo de material de sutura. Debemos elegir el calibre del hilo no por su grosor, sino por su resistencia o Cuanto más grande es el numero de delante más delgado es el hilo. o De 0 para arriba cuanto mayor sea el grueso. o No todos los 2/0 tienen el mimo grosor, pero si la misma resistencia. En cirugía convencional en caballos 2/0 a 2 o 3, en pequeños animales de 1 a 3/0 o 4/0. De 7/0 para arriba se usa con microscopio (microcirugía). Hay diámetro mínimo y máximo porque la resistencia depende del material, para la misma resistencia de material no es lo mismo algodón que acero. Elección del tipo de material de sutura Material adecuado o Tiempo que deben estar los bordes de la herida en contacto para poder cicatrizar. Esto varía dependiendo del animal y su estado físico. o Grado de fijación o movilidad deseado (para una zona con mucho movimiento el material deberá ser más flexible). o Riesgo de infección de la herida (los materiales monofilamento previenen las infecciones más que los multifilamento). o Reacción producida por las suturas en el tejido Grosor o Calibre mínimo del hilo para una tensión adecuada. o Calibre mínimo para fiar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos. o Tamaño del animal. o Tensión de la zona. o USP/EP.

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Nudo El nudo es la parte más débil de la sutura. Es importante tener en cuenta que hay que variar el tipo de nudo en función del material y del tejido que estemos suturando. Se expresan por: o Vueltas: número de veces que los cabos se entrelazan entre sí. o Lazada: generalmente formada por una o dos vueltas. o Nudo: mínimo de 2 lazadas. Pueden entrelazarse entre sí en paralelo o en cruz. Descripción del nudo A. Numero de vueltas expresado con un número arábico B. hay tantos números arábicos como lazadas tenga el nudo C. Entre números, si las lazadas se unen entre sí en: o Paralelo: en =, cada lazada se realiza en sentido inverso al anterior (izquierda). o Cruzadas: en X, la unión de todas loas lazadas es en el mismo sentido (derecha).

Técnicas de anudado o Nudos con las manos (usados principalmente para técnicas de anudado en cavidad abdominal, a una o dos manos) o Nudos con porta agujas

Normas de sutura Manejo cuidadoso de los tejidos. Instrumental adecuado. Manejo adecuado del instrumental. No estrangular los tejidos, apretar para mantenerlos en contacto, pero sin producir isquemia. o No hacer ligaduras en masa, sobretodo en vasos. o No dejar espacios muertos. o Buena aposición de los bordes.

o o o o

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Clasificación de suturas Continuas Son técnicas rápidas y que solamente requieren 2 anudados (uno al inicio y otro al final de la sutura). La desventaja que presentan es que solamente con que se abra una de las suturas realizadas ya se afloja toda la sutura. Pueden producir más problemas circulatorios de isquemias locales, es preferible no usar en piel ni en zonas donde haya mucha tensión. Discontinuas También conocida como en puntos. Son más lentas, tenemos que anudar después de cada punto, y a la vez más seguras que las suturas continuas. Pueden intercalarse diferentes puntos y presentan menos problemas circulatorios. Según los bordes 1. Aproximación La fuerza que ejerce el punto depende del tipo y la amplitud de profundidad del mismo. Puntos simples: discontinua, puntos sueltos, aplicaciones en piel subcutáneo y aponeurosis, es la sutura más simple de todas, se puede aplicar en cualquier lugar que no tengamos exceso de tensión. Se traspasa el plano tisular clavando la aguja perpendicularmente al borde de la herida, dirigiéndose desde fuera hacia dentro (en el primer borde) y de dentro hacia fuera en el segundo borde. La separación suele ser de 0.5-1cm aprox. La distancia entre los dos puntos es la necesaria para evitar que haya dehiscencia de la herida, aunque en el caso de la piel suele considerarse correcto 1 cm.

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Puntos de gambee: discontinuos, puntos débiles, aplicaciones en piel e intestino. Útil para suturar al mismo tiempo subcutáneo y piel, buena aproximación sobretodo en tejidos gruesos, facilita la cicatrización.

Puntos en 8: discontinuos, puntos débiles, aplicaciones en piel y subcutáneo.

Puntos en x: discontinuos, puntos sueltos, aplicaciones en piel, musculo y aponeurosis. Se realizan dos puntos simples seguidos y en la misma dirección, uniendo los 2 extremos en un único nudo, estos puntos tienen mayor resistencia que los simpes en zonas expuestas a fuerzas de gran tensión, tienen el inconveniente de la gran cicatriz que originan, por eso no se recomienda usarlos en piel.

Continua simple: aplicaciones en piel subcutáneo (sobretodo) y aponeurosis, es poco recomendable usarlo en piel. Se realizan diversos puntos simples seguidos sin hacer ningún nudo (excepto el primero), traspasando siempre los bordes de la herida en la misma dirección, la ultima lazada la dejamos floja y la usamos de cabo corto para anudar. La aguja se clava perpendicularmente a la herida, de modo que el hilo queda colocado en diagonal sobre la línea de incisión. Es recomendable incorporar algún punto intermedio para evitar problemas de dehiscencias.

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Reverdin: subcutáneo y diafragma, es muy rápida, cada punto pasa por detrás del anterior y esto nos permite ir ajustando con cada punto. El único inconveniente es que el hilo se puede romper fácilmente en las inflexiones que se forman donde contacta material con material.

Intradérmica: aplicación en piel para suturas estéticas.

2. Eversión Puntos recurrentes horizontales o puntos en u: discontinuos, puntos sueltos. Aplicación en piel, subcutánea y fascia lata. Se realizan como dos puntos simples hechos en dirección contraria y juntos con un solo nudo (cuatro punciones por punto, haciendo un nudo en los extremos). Son más resistentes que los puntos simples, pero producen una eversión y cicatrización más evidente. Se usan en situaciones donde existe mucha tensión (en estos casos lesionan menos el tejido que los puntos simples). El hilo no pasa por encima de la incisión de manera que es difícil que se roma. Produce isquemia local normalmente, y acentuada si realizamos puntos pequeños y seguidos. Puntos recurrentes verticales o puntos en u verticales: discontinuos, aplicación en piel, subcutáneo y fascia lata. Atraviesan el tejido cuatro veces en una misma línea y sin desplazarse horizontalmente. Sigue un patrón: lejos-lejos-cerca-cerca. Producen poca eversión y afectan a poca vascularización. Se avanza más lentamente, pero se produce menos isquemia.

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Puntos recurrentes según Donati: discontinuos, puntos sueltos. Aplicación en piel. Como el punto recurrente vertical, pero en el borde opuesto coge el grosor del tejido. La eversión no es tan acentuada y es muy resistente en zonas con mucha tensión.

Sutura de colchonero: continuas. Aplicación en piel, subcutánea y fascia lata (aponeurosis). Es una sutura en U horizontal continua. No produce tanta eversión como los puntos en U. Evita el paso del hilo por encima de los bordes de la herida, favoreciendo la cicatrización.

3. Distensión Sutura con puntos anchos: aplicación en piel. Entrada y salida lejos del borde de la herida.

Sutura ancha recurrente con tubos de goma: aplicación en piel. El hilo no pasa por dentro del tubo de goma, sino que lo atraviesa por la mitad. Los tubos liberan tensión y evitan que la sutura lesione la piel por contacto directo. Se usa con una técnica en U horizontal.

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4. Inversión o Reinversión Se usa en vísceras vacías: útero, intestinos, estomago y vejiga de la orina. Estos órganos solo cicatrizan por contacto de las serosas (capa tisular mas externa), hecho que nos obliga a usar un tipo de suturas que invierta los bordes de la herida. Se tiene que diferenciar bien cuáles son las caras tisulares de los órganos vacios cuando queramos aplicar una sutura de reinversión. Estas capas son: serosa, muscular, submucosa y mucosa:  Serosa: capa muy fina y reluciente situada externamente en el órgano. Muy adherida a la capa muscular.  Muscular: es la capa más gruesa y consistente de todas y de colocación más rojiza.  Submucosa: es la capa blanquinosa, poco diferenciada como tal y muy adherida a la mucosa.  Mucosa: capa rosada, de aspecto gelatinoso y con microvellosidades. Es más gruesa que la submucosa y se diferencia bien como capa.

Es muy importante que, en toda sutura de reinversión, la aguja llegue hasta la submucosa, pero sin afectar a la mucosa, de esta manera nos aseguramos que la cicatrización es correcta. También se debe tener presente la necesidad de que las agujas sean atraumáticas, esto es, de sección totalmente circular, para evitar daños y desgarros del tejido. Los materiales de sutura serán 2/0 o inferiores. El principal inconveniente de este tipo de suturas es que reducen de forma importante la luz del órgano.

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Sutura de Lembert: discontinua, puntos sueltos, aplicación en estomago, útero y vejiga de la orina. Es la más clásica de las suturas de inversión. La aguja atraviesa 2 veces cada uno de los bordes de ...