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Suturas de pele...

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Suturas de pele, Enxertos e

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Rotação de Retalhos

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A SUTUR A DA PELE A sutura ou síntese pode ser definida como o ato de aproximar estruturas (tecidos histológicos), mediante a utilização de instrumental cirúrgico. 

Sushruta Samhita (Índia, séc. IV a.C.): reconstrução nasal após amputação por mutilação.

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Gaspare Tagliacozzi (Itália,1597): reconstrução nasal retalho pele braço imobilizado. No final 1700, a técnica do retalho indiano frontal foi pela primeira vez publicada em uma revista de língua inglesa. Carupe, um cirurgião inglês, publicou experiência com o retalho frontal em 1816 e seu manuscrito circulou amplamente pela Europa. Sir Harold Gillies (neozelandês, séc XX): lesões faciais na 1ª Guerra Mundial – enxertos compostos e rotação de retalhos. OBJETIVOS – SUTU RA DA PELE

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Revestir áreas cruentas por aproximação direta, por enxerto cutâneo ou por rotação de retalhos; Manter a continuidade tecidual, facilitando o processo inicial da cicatrização; Selecionar a direção das incisões cutâneas (linhas de força); Obter cicatrizes menos visíveis. LINHAS DE FORÇA DA PELE

Linhas de Langer (1861): linhas de clivagem.

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Hipócrates (Grécia, séc. V a.C.): enfaixamentos, estética de curativos e tratamento com pomadas. Aulus Cornelius Celsus (Roma, séc. I d.C.): estudos a respeito de transplante de tecidos adjacentes ao nariz, lábios e orelhas. Claudius Galeno (Roma, 130 d.C.): foi um pesquisador e um cirurgião voltado às lesões faciais, reconhecido como o médico mais famoso da Roma Antiga. Oribasius (Grécia, III d.C.), deixou grande volume de estudos sobre reconstrução de defeitos faciais.

NORMAS BÁSICAS Linhas de Kraissl (1951): linhas sentinelas da face.

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Antissepsia adequada; Bordas regulares, com boa captação das bordas (reduz quelóides); Boa hemostasia e evitar espaço morto; Realizar a técnica adequadamente: tipo de sutura ao tecido (evitar a tensão), tipo de fio e espaçamento correto entre os pontos.

ENXERTOS Fragmento pele retirado de uma área doadora para cobrir outra receptora. Pele total (epiderme e toda espessura da derme, glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos): mais duradouro e melhor qualidade estética. Integração não é tão previsível. Leito receptor melhor qualidade. Pele parcial (epiderme e parte da derme): são mais delgados, espessura de até 0,75mm e boa integração. Cobre áreas maiores. Desvantagens: contratura ao longo do tempo e discromias.

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Estampilha (fragmentados):

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Malha (mesh graft):

ENXERTOS – COMPOSIÇÃO E ORIGE M      

Simples; Compostos: gordura, osso, cartilagem, músculo; Auto-enxertos: mesmo indivíduo; Alo ou homoenxertos: mesma espécie; Isoenxertos: gêmeos homozigotos; Hetero ou xenoenxertos: espécies diferentes.

INTEGRAÇÃO DOS ENXERTOS 

ENXERTOS – FORMA OU D IMENSÃO 

Laminados (tiras):

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Embebição plasmática o Primeiras 48h o Capilaridade leito receptor Neovascularização o Inosculação (anastomoses entre vasos) o A partir 5ºd: revascularização o A partir 7ºd: fibroblastos o Boa aderência após 10-14d o Integrado após 21d Sensibilidade o Reinervação a partir leito receptor (4 sem a 24m) o Dor → palpação → temperatura

ENXERTOS – POSSÍVE IS ÁREAS DOAD ORAS

ENXERTOS – TÉCNICA CIRÚ RGICA 

Pele total o Área doadora retirada derme com lâmina de bisturi (idealmente nº15) com o mínimo possível de tecido subcutâneo; o Fechamento primário área doadora; o Hemostasia adequada e preparo leito receptor; o Fixação do enxerto leito receptor; o Curativo oclusivo pode ser necessário.

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Pele parcial o Área doadora retirada com dermátomos manuais ou elétricos; o Cicatrização 2ª intenção área doadora + curativo tópico; o Preparo da pele doadora; o Fixação sobre o leito receptor.

RETALHOS CUTÂNEOS – AUTONOMIZAÇÃO ENXERTOS – CUIDADOS 

Cuidados o Boa vascularização e integridade da área doadora; o Área receptora com boa hemostasia; o Quanto mais plana melhor; o Curativos oclusivos e semi-compressivos no pós-operatório (podem ser utilizados para aumentar imobilidade do enxerto sobre a área receptora).

Curativo de Brown (5 a 7 dias): pele total, áreas de maior mobilidade e superfícies irregulares.

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Planejamento, incisão, descolamento, pedículos, vascularização.

RETALHOS CUTÂNEOS – CLASSIFICAÇÕES    

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Forma Pedículos Constituição Irrigação o Randomizados o Axiais Mobilização o Vizinhança o

À distância

Forma: planos (maioria) ou tubulares Primeira Guerra Mundial.

Quanto ao número de pedículos: mono, bipediculados ou multipediculados.

Retalho bipediculado

Axiais livres ou microcirúrgicos: artéria e veia pedículo esqueletizados (Ex.: inguino-crural, para escapular, reto-abdominal).

Constituição:  

Simples (pele e subcutâneo); Compostos (músculos, cartilagem, ossos e fáscia).

Irrigação:  

Randomizados (artérias músculo-cutâneas – plexo dermo-subdérmico); Axiais (artéria cutânea direta).

Axiais peninsulares: pele, subcutâneo, vasos e nervos. Axiais em ilha: tunelizados, retalho de Littler (neurovascular do dedo). Retalho do músculo reto abdominal (TRAM). Quanto à mobilização Retalhos de vizinhança: o Avanço ou deslizamento; o o Retalho em ilha.

Rotaç ão; Trans osição

o o Interp lação. Retalhos à distância:

o o o

Diretos (Ex.: braço nariz “Tagliacozzi”); Indiretos (Ex.: em estágios, grandes reparos membros inferiores); Transplantes.

Avanço ou deslizamento – ex.: V-Y:

Transposição – Ex: nasogeniano, rombóide (Limberg), zetaplastia. Retalho de Limberg:

Rombóide ou “Limberg”. Rotação.

Transposição – Zetaplastia     

Desenha-se um “Z” sobre a linha a ser alongada; Ramos laterais mesmo tamanho; Ângulos iguais ou semelhantes; 2 retalhos triangulares transpostos e fixados; Substitui áreas cicatriciais perpendiculares às linhas força e nas áreas de articulação.

Retalho misto (interposição + Interpolação). Interpolação  

Movimento giratório em ponte; Geralmente necessário 2º tempo para secção do pedículo.

Retalho misto (rotação + Interpolação – ponte) Secção de pedículos + retoques:

MARCAÇÃO

Retalho misto (rotação + Interpolação) CBC localmente avançado em nariz:

CUTÂNEA

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Pode auxiliar reconstruções extensas ou primeiras cirurgias. Caneta demarcadora, azul violeta ou genciana.

W-PLASTIA Camuflar cicatriz linear produzindo efeito “zigue-zague”.

RETALHOS CUTÂNEOS – CUIDADOS 

Planejamento adequado para definir a melhor técnica cirúrgica (sutura, retalhos, enxertos);

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Escolha equipamento adequado (fios, materiais); Antissepsia adequada; Hemostasia controlada; Suprimento vascular adequado do pedículo (necrose); Evitar tensão com congestão venosa; Treinamento cirúrgico (cirurgião e equipe)....