Suturas, retalhos, enxertos, câncer de pele não melanoma PDF

Preview

Summary

curso medicina upe...

Description

Beatriz Crisóstomo 103 ASSUNTOS DA PROVA OBJETIVA: Anatomia e Fisiologia da Pele Princípios e Técnicas em Cirurgia Plástica Técnicas de sutura Enxertos Cutâneos Retalhos Cutâneos Cicatrização Normal e Anormal de Feridas Anestésicos Locais Principais Tumores Cutâneos Sugestões Bibliográficas: 1. Mattox KL, Townsend CM.; Beauchamp RD. Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18ª Edição, Elsevier, São Paulo, 2010 2. MÉLEGA. Cirurgia Plástica: Fundamentos e Arte. 1e.d. São Paulo: Guanabara Koogan, 2004. Volume: Princípios Gerais. 3. THORNE, Charles H. Grabb & Smith Cirurgia Plástica. 6e.d. São Paulo: Guanabara

r

Resumo do conteúdo para a prova LACIPER 2015

Anatomia e Fisiologia da pele A pele é formada pela epiderme e a derme. A epiderme é a mais externa e possui 5 camadas (córnea, lucida, granulosa, espinhosa e basal, respectivamente, de fora, pra dentro). A epiderme possui 4 tipos principais de células; queratinocitos, melanocitos, cels de langerhans e células de merkel. A derme é muito mais espessa e rica em elementos nao0celulares como colágeno, elastina e substancia basal. Os nervos, vasos, fibras musculares, unidades pilossebaceas e unidades apocrinas e ecrinas estão na derme. A derme

Beatriz Crisóstomo 103 se divide em papilar e reticular. A papilar, contem fibroblastos, mastócitos, histiocitos, cels de langerhans e linfócitos. A derme reticular, mais interna, possui fibras fouxas de elastina espacadas por grandes fibras de colágeno. Indo mais fundo, temos a epiderme, a derme, o tecido celular subcutâneo – camada superficial ou areolar, a fascia superficial, o tecido celular subcutâneo-camada profunda ou lamelar, a fascia profunda e, por fim, o musculo. A camada areolar tem poucos vasos, apenas perfurantes e é um ótimo plano de clivagem para o levantamento de retalhos.

Princípios e técnicas em cirurgia plástica “A cirurgia plástica é a cirurgia da pele e de seus conteúdos”; a cirurgia plástica não se organiza em torno de um sistema especifico, como as demais especialidades. A cirurgia plástica compreende tanto a reconstrutora quanto a estética, mas os limites entre ambas são pouco definidos. Obtenção de uma cicatriz linear: O aspecto final de uma cicatriz depende de fatores como a individualidade do paciente, o tipo de pele, a localização no corpo, tensão do fechamento, direção da ferida, outras situações locais e sistêmicas e a técnica cirúrgica. Peles oleosas ou pigmentadas em geral produzem cricatrizes menos estéticas, a pele fina, pálida e seca típica de pacientes de ascendência ariana resultam em cicatrizes menos visíveis, embora existam exceções. Determinadas regiões produzem cicatrizes desfavoráveis, como por exemplo a área do ombro e do externo, o oposto por exemplo, das incisões palpebrares. Cicatrizes em pessoas mais velhas tendem a possuir menos tendência a alargamentos e hipertrofias, devido ao enrugamento natural da pele, diminuindo a tensão. Já em crianças, mesmo com a mais rápida regeneracao, há maior tendência a vermelhidão e alargamento comparativo das cicatrizes, até porque o crescimento da pele da criança faz a cicatriz crescer junto. A tensão durante o fechamento de uma ferida, funciona como no contraste crianças/idosos, se houver tensão durante o fechamento, sua aparência final é prejudicada, é preciso procurar a menor tensão possível para uma incisão, a fim de obter cicatrizes estéticas e lineares. É importante também analisar que a direção da ressecção ou laceração está estreitamente relacionada com o resultado estético, pois existem linhas na pele, linhas de menor tensão, nas quais, a pior cicatriz possível é aquela que é 90 graus com as linhas de tensão do local, o que causa contratura, e seguindo um paralelo a essas linhas, se obtém melhores resultados. Incisões e cicatrizes podem ser “escondidas” aproveitando os relevos naturais da área, quando ficam situadas na junção de unidades estéticas, onde o olho espera encontra ruma mudança do contorno. Ao contrário, uma incisão numa área exposta é sempre mais evidente.

Beatriz Crisóstomo 103 O formato da ferida também afeta a aparência final, assim como lesões por esmagamento da pele adjacente também afetam a cicatriz, bem como a situação nutricional, mas em menor relevância pois ela altera em casos extremos de desnutrição/ deficiência vitamínica. A redução dos danos da margem cutânea por meio de uma técnica atraumatica, o desbridamento de material necrótico ou corpo estranho e um fechamento livre de tensão são as primeiras providencias necessárias para se obter uma cicatriz linear. Mas mesmo assim, não é garantia. Dois fatores técnicos são essenciais para uma boa cicatriz: 1) uso de fios que não deixem marcas de sutura permamentes ou a remoção imediata para que não ocorram as marcas de via férrea, e caso os pontos sejam retirados em tempo hábil mesmo o fio sendo mais grosso, não vai deixar marcas. Ponto no rosto: 3 a 5 dias. Em outras regiões: 7 dias ou menos. Articulações: mais de uma semana, geralmente. Depois de tirar os pontos se usa steri-strips para evitar deiscências. 2) EVERSÃO DA MARGEM DA FERIDA! Nas feridas que as margens são evertidas e até mesmo hiperevertidas, essa tendência diminui provavelmente pela redução de tensão do fechamento. No fechamento ideal, a ferida pode não ficar perfeitamente lisa, mas com uma crista evidente, o que evita um alargamento ao longo do tempo e a eversao SEMPRE desaparece, ela se aplaina. Princípios básicos de Halsted: 1) assepsia 2) hemostasia 3) obliteração dos espaços mortos 4) preservação do suprimento cirúrgico 5) delicadeza com os tecidos 6) ausência de tensão nas suturas

Cuidados inerentes ao cirurgião: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Boa assepsia Desbridamento minuscioso dos tecidos desvitalizados Hemostasia rigorosa Técnica cirúrgica atraumatica Observação das linhas de pregas cutâneas Aproveitamento das regiões de camuflagem naturais Cuidados no pos-operatorio

Sobre a assepsia, é recomendado banho completo, de preferência na véspera, evitando o banho no dia da operação pois detergentes removem a gordura e promovem a descamação da pele e uma maior veiculação de germes. A tricotomia (remover os pelos) deve ser feita no dia da intervenção. Se usa para assepsia tintura de iodo 1 a 2%, iodeto de potássio em álcool a 70%, que são os mais potentes bactericidas, melhores antissépticos para a pele integra. Também se usa gluconato de corexidina e cetrimida para cirurgias de face, por ele ser sem álcool e não irritar os olhos. O desbridamento consiste em retirar copos estranhos e tecidos inviáveis (os quais não sangram, ausência de enchimento capilar, descolorados). Em caso de dúvida, deve-se preservar.

Beatriz Crisóstomo 103 A hemostasia: compressão/ cauterização/ fios absorvíveis. O QUE É A TECNICA ATRAUMATICA? É o manuseio dos tecidos por meio de instrumental adequado e de boa qualidade, com necessidade de escolha correta dos instrumentais para cada tecido. A técnica atraumática visa minimizar a necrose tecidual e a alteração cicatricial. Fechamento de feridas cutâneas: Independentemente do método empregado, a aproximação precisa e sem tensão das margens cutâneas é essencial para garantir uma resolução primaria da ferida com mínima formação de cicatriz. Existem inúmeras opções para o fechamento de feridas, as que vao além da pele são fechadas por planos. Pontos subdermicos, utilizados nesse caso, fornecem forca para que os pontos externos possam ser removidos mais cedo, mas não impedem que a cicatriz se alargue com o tempo. O segredo é eliminar o espaço morto para permitir um fechamento suficientemente forte e evitar a deiscência durante a cicatrização da ferida, e aproximar precisamente as margens cutâneas, sem provocar tensão nos tecidos. Nem todos os planos exigem um fechamento em separado, mas em locais sujeitos a movimentos mais bruscos, é exigido um fechamento mais resistente que por exemplo no couro cabeludo, que não se movimenta. No fechamento de uma ferida, existe a escada da reconstrução, que diz que devemos procurar sempre primeiro as opções mais simples, e a opção mais simples é o fechamento primário do tecido, quando não é possível, devemos pensar em enxerto de pele, que nada mais é que o transplante de uma área de pele, sem levar o suprimento vascular da doadora, que será discutido adiante. Quando o enxerto não resolve a situação, ou pelo leito receptor não possuir indicação, como por exemplo uma pobre vascularização, se pensa em retalhos de pele, que são segmentos de pele transferidos para outro local, mantendo-se um pedículo vascular (levando vascularização consigo, não esperando a angiogenese do local receptor). E a primeira opção após enxerto, é o retalho de pele local, quando ele não é possível, se pensa no retalho à distância. Começaremos pelo mais simples, que é o fechamento primário, falando de suturas e fios.

Antes de falar de sutura, vamos falar um pouco sobre os fios e agulhas.

Beatriz Crisóstomo 103 O fio ideal deve apresentar lesão e reação-tecidual mínima, deve ser de fácil manuseio, possuir alta forca de tensão, perfil de absorção favorável e resistência a infecção. A agulha deve ser ideal para o coeficiente de atrito, ela pode possuir a ponta triangular ou redonda, a triangular é mais recomendada para tecidos de alta resistência quanto a pele, já a redonda, para tecidos mais internos com resistência diferente da existente na pele. O fio ideal deve ser o mais fino que mantenha os tecidos aproximados, de maneira geral, você decide baseado na área indicada da lesão. O fio deve possuir resistência semelhante ao tecido local a ser suturado. Obs. Um nó é a superposição cuidadosa de nós simples. Numa sutura, deve-se usar o mínimo possível de ponto, evitando os espaços mortos. Os fios podem ser mono ou multifilamentares. Os multifilamentares são de mais fácil manuseio, retém melhor o no, em geral e a seda é o fio padrão. Mas também podem ser de silicone ou teflon, os quais apresentam menor coeficiente de atrito, resistentes a absoercao de líquidos e capilaridade, porem tem pouca capacidade de retenção de no. Os fios multifilamentares não são os mais indicados para feridas com contaminação, devido a proliferação bacteriana nos multifilamentos destes. Os monofilamentares tem menor coeficiente de atrito, portanto, causam menor grão de lesão tecidual em sua passagem, mas também tem menor capacidade de reter o nó. É importante considerar a elasticidade do fio, pois fios pouco elásticos com nós muito apertados, associados ao edema causam isquemia. Os fios podem ser ainda classificados como absorvíveis ou inabsorviveis, orgânicos ou sintéticos. O fio de categute é um fio absorvível, que desencadeia maior reação tecidual de todos, devido ao mecanismo de digestão desse fio, que é feito por polimorfonucleares e mastócitos, que trazem consigo substancias inflamatórias. O tempo de absorção desse fio é de 10 dias e 20 dias para a variação cromada. Fios sintéticos absorvíveis não revestidos são menos reativos do que os revestidos e multifilamentares.

Beatriz Crisóstomo 103

Técnicas de sutura Deve-se visar minimizar a tensão nas bordas, manter a pele evertida, ajustar a altura das bordas. Sobre pontos internos: não se coloca ponto na gordura, mas sim na fascia. Ponto simples separados: O ponto simples separado é o mais comumente utilizado. A agulha entra num ângulo que permita atingir até a derme profunda em um ponto bastante afastado da entrada da agulha, permitindo um aspecto triangular visto num corte transverso; a base da parte mais interna é mais larga do que o ponto de entrada e de saída na epiderme. Os pontos em geral têm uma margem de 1-2 mm da margem cutânea e intervalo de 5 a 7 mm. Ponto vertical de colchoeiro Deve-se aplicar estes quando não se consegue a eversao desejada com o ponto simples. Eles tendem a deixar marcas cruzadas evidentes e pouco estéticas quando não são removidas com presteza. Ponto horizontal de colchoeiro Os pontos horizontais de colchoeiro também permitem a aproximação das margens cutâneas mantendo a eversao, são indicados em especial para pes e mãos e são superiores aos verticais. Ponto subcuticular Os pontos intradermicos ou subcuticulares são interrompidos ou contínuos e essa técnica evita a necessidade de pontos cutâneos externos e marcas na pele. Pode-se usar fios absorvíveis ou inabsorviveis, que serão removidos 1 ou 2 semanas após a aplicação do ponto. Ponto horizontal de colchoeiro semi-oculto São usados em situações que se deseja manter os nos de um mesmo lado da linha de sutura, sem marcas de ponto do lado oposto, por exemplo da inserção da aréola nas reduções mamarias. Pontos contínuos em chuleio Também são conhecidos como pontos simples contínuos e eles dependem das margens da ferida estarem de antemão mais ou menos próximas. A sutura continua é menos precisa que as interrompidas. Os pontos podem ser cruzados para reforçar a hemostasia e esse tipo é de especial utilidade nos fechamentos do couro cabeludo. Grampos cutâneos são ideais para uso no couro cabeludo, podem ser usados para poupar tempo em incisões longas ou para posicionar um fechamendo ou retalho cutâneo temporariamente antes da sutura definitiva.

Beatriz Crisóstomo 103 Fitas cutâneas podem ser utilizadas depois da retirada dos pontos para fornecer reforço adcional ao fechamento da ferida, ou “substituir” os pontos superficiais, combinada com pontos ocultos para aproximar as camadas mais profundas. Adesivos cutâneos tem papel relevante no fechamento da ferida, principalmente em regiões onde não há tensão sobre o fechamentoou quando se usa pontos dérmicos invertidos. Entretanto, os adesivos não provocam eversao das margens da ferida, isso deve ser feito pelos pontos mais profundos. As lesões de pele podem ser ressecadas por excisões, essas excisões podem ser: elípticas, em cunha, circular ou sequencial. excisao elíptica: a excisão elíptica simples é a técnica mais comumente empregada, mas uma excisao elíptica de comprimento inadequado pode provocar as famosas dog ears, orelhas de cachorro, que são um excesso de pele e gordura subcutaneo nada estético no final de um fechamento. A elipse deve possuir o comprimento 3x maior que a largura para ser perfeita, se ela for muito curta, formam-se as orelhas de cachorro nas extremidades. As dog ears são o temor da cirurgia plástica e elas não desaparecem sem uma correção que pode ser removida aumentando-se o comprimento da incisão ou convertendo em um Y, quando ela é muito curta, e quando ela tem um lado maior que o outro, pode-se consertar convertendo a incisão em um L que aumenta de forma efetiva o comprimento do lado mais curto. Excisao em cunha Indicada para lesões sobre ou na adjacências de margens livres. Excisao circular É indicada quando se deseja preservar a pele como no caso da ponta do nariz ou quando há a necessidade de uma cicatriz mínima, como no caso das crianlas. Excisao sequencial Consiste na excisão de uma lesão em mais de um estagio, permitindo uma cicatriz final menor do que se a lesão original fosse retirada por excisao elíptica em um único estagio.

Enxertos cutâneos: Por definição, um enxerto é alguma coisa removida do corpo, totalmente desvascularizada e recolocada em outra área. Enxertos de qualquer tipo precisam receber vascularização do leito em que são posicionados para sobreviverem. Os enxertos cutâneos são a opção escolhida para defeitos que não podem ser fechados de modo primário. Um enxerto cutâneo compreende a epiderme e parte ou totalidade da derme. Tipos de enxerto: Podem ser classificados como espessura total ou parcial dependendo da quantidade de derme incluída no enxerto. Após o enxerto ser retirado do seu local doador, ele apresenta imediatamente uma contração, chamada contração primária, devido a consequência da presença de elastina na derme e, portanto, quanto mais derme possuir o enxerto, maior será sua contratura primaria. A contratura secundaria, ocorre depois que o

Beatriz Crisóstomo 103 enxerto já está no leito receptor, envolvendo a atividade miofibroblastica, uma contração que existe não somente nessa situação de lesão. Um enxerto de espessura total, apresenta maior contratura primaria e menor contratura secundaria, quanto mais fino o enxerto de espessura parcial, mais intensa a contratura secundaria. Feridas deixadas para cicatrizar por segunda intenção apresentam maior grau de contratura e maior tendência a formar cicatrizes hipertróficas, do que quando se usa o enxerto. A transferência dos anexos epiteliais com um enxerto cutâneo depende da espessura da derme presente. Enxertos cutâneos de espessura total apresentam maior retorno da sensibilidade e essa inervação é originada no leito receptor e na periferia. Os folículos pilosos também são transferidos num enxerto de espessura total. De maneira geral, enxertos de espessura total evidenciam crescimento de pelos no leito doador, ao passo que os de estrutura parcial, especialmente os mais finos, costumam ser glabros. Requisitos para a sobrevivência de um enxerto: O sucesso do enxerto depende da capacidade do enxerto receber nutrientes e do posterior crescimento vascular desenvolvido a partir do leito receptor. A “pega” do enxerto ou vascularização se dá em 3 fases: 1) Embebição: dura de 24 a 48h após a colocação do enxerto e envolve a absorção de nutrientes pelo enxerto, que ocorre pela acao capilar, a partir do leito receptor 2) Inosculacao: período no qual as extremidades capilares receptoras e doadoras ficam alinhadas 3) Revascularização por meio desses capilares apostos. Um enxerto cutâneo total demanda um leito bem-vascularizado. O local receptor precisa ser preparado e bem vascularizado, um enxerto cutâneo dificilmente “pega” em osso, cartilagem ou tendão expostos isentos de periósteo, pericôndrio ou paratendao. As causas mais comuns de insucesso no enxerto são hematomas, seromas, infecções e a movimentação. O hematoma observado até 4 dias após a enxertia pode ser drenado desobstruindo a região e permitindo a angiogenese. Para que ocorra a “pega”, é preciso que haja aderência ao leito. Existem duas fases de aderência do enxerto, a primeira que é quando se posiciona o enxerto no leito receptor, ao qual o enxerto adere por causa do deposito de fibrina e essa fase dura em média 72h. a segunda envolve o crescimento do tecido fibroso e vasos para o interior do enxerto. Os enxertos podem ser homoenxertos, autoenxertos ou xenoenxertos. Homoenxertos são realizados com pele de indivíduos da mesma especie, xenoenxerto de outra espécie, como o porco, e autoenxerto o doador e receptor são o mesmo indivíduo. Enxerto em estampilha, malha e lamina: Existem diferentes formas de enxertia, a com resultado estético mais precário é a em estampilha, a qual consiste em uma forma de colcha de realhos, com pedaços pequenos de enxertos parciais de diferentes partes do corpo, usada para cobrir grandes áreas e em pacientes com impossibilidade de áreas doadoras maiores, mas o resultato estético é pobre e tende a gerar cicatrizes hipertróficas. Existe o enxerto em forma de malha, onde a pele parcial utilizada é esticada por um expansor de pele, que fazendo furos na pele, da um aspecto de malha e consegue expandi-la de 1,5 a 9 vezes. Esses furinhos realizados pelo aparelho evitam edemas, mas são de péssimo resultado estético, pois a região enxertada sempre possuirá o aspecto de malha e apresenta frequente contratura. Por fim, o mais estético, o enxerto em lamina, os quais podem ter várias espessuras e serem utilizados em qualquer região do corpo, apresentando melhor resultado visível, exigindo, porém, a aplicação de um enxerto cutâneo em peça única de tamanho maior.

Locais doadores de enxerto cutâneo

Beatriz Crisóstomo 103 Áreas doadoras muito extensas precisarão de enxerto de pele parcial. A epiderme do local doador se regenera, mas a derme, jamais o faz. O número de enxertos cutâneos parciais colhidos de um local é diretamente dependente da espessura da derme doadora, quando há a retirada de um enxerto parcial, a epiderme irá se regenerar totalmente, não necessitando do fechamento primário, porque a epiderme se regenera a partir de estruras presentes na derme. Porém, quando há a retirada de um enxerto de espessura total, é necessário fechamento primario, pois não há estruturas que possam promover a regeneracao. Os...