Lesões elementares de pele PDF

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Anotações da aula de Semiologia, divididas por assunto....

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Lesões elementares

A dermatologia dentro das especialidades médicas é a que tem maior número de diagnósticos diferenciais (são mais de 2000 diagnósticos diferenciais). Por isso que a dermatologia às vezes é tão difícil, pois as pessoas passam não sabendo as lesões elementares. Pessoal, eu sei que o tema não é fácil. É muito conceito novo junto, mas eu vou fazer o possível pra gente poder evoluir. Eu vou fazer o possível pra dar uma aula não muito demorada. Bom, lesões elementares. As lesões elementares funcionam como se fossem letras que quando associadas formam palavras e essas palavras juntas formam frases que formam textos. Então o conjunto das lesões elementares, primárias ou secundárias, conforme vão se juntando, vão nos permitindo a configuração de um determinado diagnóstico. Essas lesões podem ser divididas... Outra coisa aqui (Fábio começa a bater palmas no alto, dando a entender que vai fazer a “dança do vampiro” do Asa de Águia): Quero que vocês se acostumem a uma coisa: Estudem por livro! O capítulo é o capítulo da Valéria Petri, página tal a página tal. Talvez eu esteja aqui descontando em vocês as minhas neuroses, certo? O que eu disser aqui ajuda, mas não vale nada (FIM DA TRANSCRIÇÃO). Quando eu for cobrar de vocês, eu vou cobrar aquilo que tá no livro. Então se vocês quiserem só ficar olhando a aula, podem ficar, porque vocês tem que saber que da página tal a página tal é o que cai. Então quem quiser anotar, anota. Toda a determinação vai ser dada pelo livro. As lesões elementares podem ser divididas em lesões primárias e lesões secundárias inicialmente. O que é uma lesão primária? Lesão primária é aquela que faz parte integrante do processo nosológico, por exemplo: uma mancha acrômica do vitiligo (ela é a doença), ou uma placa de psoríase, ou uma bolha da dermatite herpetiforme. A doença ali está estabelecida. As lesões secundárias são secundárias a algum tipo de processo. A liqueinificação pelo ato de coçar (aumento da espessura da pele), as cicatrizes hipertróficas ou atróficas, secundárias ao ato cirúrgico, né? Nós podemos ter também essas escoriações pós machucado. Ela não é a doença propriamente dita, mas está relacionada a consequências da doença. As lesões primárias podem ser subdivididas em grupos: planas, sólidas e líquidas. E terão suas subdivisões dentro de cada grupo. As lesões secundárias terão suas subdivisões também: alterações de consistência, espessura e perda de substância. A lesão primária faz parte do processo, enquanto a lesão secundária é uma consequência. Então as lesões primária se subdividem em três subtipos que se subdividirão novamente. São lesões planas, sólidas e líquidas. Lesões planas são aquelas que não tem relevo. Lesões sólidas são aquelas que terão relevo, mas que seu conteúdo não será líquido ou pastoso. As lesões líquidas terão relevo e o seu conteúdo será líquido ou pastoso.

Lesões primárias planas se subdividirão em dois grupos: lesões primárias com pigmento e lesões primárias planas sem pigmento. As lesões com pigmento serão aquelas que tem cor, que pode ser por pigmento natural ou por melanina – porque a grande maioria das lesões elementares pigmentadas acontecem por melanina – ou por outros pigmentos. Que pigmento que eu posso ter? Tatuagem! Um outro pigmento exógeno que eu posso ter é quando eu uso amiodarona (dá uma cor mais azulada) . Outra situação: o cálculo biliar gerando hiperbilirrubinemia. Outra situação, aumento da ingesta de beta caroteno e AINES (?) dando a cor mais amarelada. Certo? Então elas são divididas em vasculossanguíneas e lesões pigmentadas. O que diferencia o conceito mácula de uma mancha é o seu tamanho. Aqui nós determinamos que a diferença de mácula é o seu tamanho que é de 10 mm ou 1 cm. Isso também se aplica, senhores, para as lesões que diferenciam a pápula pra placa e de vesícula pra bolha. Legal? Certo? Ou de púrpura pra equimose. Então esse conceito 10 mm é o conceito de tamanho. Então as lesões planas vasculossanguíneas são causadas por processos que envolvem dilatação, constrição, aumento ou diminuição de vasos, ou extravasamento de sangue. Nós estamos falando agora sobre lesão elementar plana vasculossanguínea. Lesões planas vasculossanguíneas. Elas são divididas em púrpura, teleangectasia, mancha hemangiomatosa e mancha anêmica. Alguém sabe o que é um eritema? Qual é a caractéristica fundamental de um eritema? Coloração avermelhada. Mas não é só isso. A grande maioria dessas será vermelha, mas o que diferencia o eritema da púrpura por exemplo? O eritema é uma lesão fugaz causada por vasodilatação que quando você comprime a digitopressão ou a vitropressão, você tem o desaparecimento do eritema. A púrpura não desaparece a digitopressão, pois a púrpura já é um extravasamento de sangue tecidual que tá presente. Tá, legal? E a teleangectasia? São os vasos que sofreram dilatação e ficaram com o seu caminho tortuoso e visível de uma forma mais fixa, como se fossem pequenas varizes. Na mancha angiomatosa existe um aumento no número de vasos que formam uma mancha vinhosa que não desaparece totalmente a digitopressão ou a vitropressão e a mancha anêmica, devido a uma agenesia de vasos, aquela região se tornará mais clara em decorrência da diminuição dos mesmos. Como é que a gente faz o diagnóstico? Ou a gente vai o centro em relação a periferia e vai perceber que no centro por ter menos vasos a gente não vai ter o evento da vasodilatação tão marcado como o lado da pele que está normal, ou pegando a mesma lamínula e pressionando a pele na área de transição. Quando eu comprimo a pele na área de transição. O que a acontece? Por constrição mecânica dos vasos da pele normal a diferença de tom da borda praticamente se perde. Comprovando que o que está ausente ali é mesmo a diminuição dos vasos. Então eritema coloração vermelha causada pela dilatação de vasos dérmicos. Desaparece a dígito ou vitropressão e os tipos podem ser enantema quando tá em mucosa e exantema quando tá em outra parte do corpo. E daí os exantemas podem ter as apresentações que são as mais variadas. Morbiriforme, rubeuriforme, escarlatiforme urticariforme. E o que é o eritema morbiriforme? Você tem um conjunto muito grande de lesão com predomínio das lesões de mancha. As lesões são salpicadas mas algumas variam mais, geralmente de 3 a 10 mm. E elas tem essa característica de irregularidade nas apresentações. Ruboriforme são lesões mais diminutas e a escalatiforme formam uma coisa

mais junta, uniforme. A urticariforme que não tá aí você tem urticas, um exantema bolhoso. Tipos: quando a origem vascular eles podem ser mais cianóticos quando de origem venosa, ou podem ser mais rubros quando de origem arterial. Bom, teleangectasias. A teleangectasia é aquilo que eu disse: dilatação dos vasos, de uma forma mais permanente, tendo o percurso mais tortuoso e evidente. O hemangioma não precisa nem ter outras apresentações. São os hemangiomas rubis, que são aqueles pontinhos vermelhinhos que vão surgindo ao longo do tempo. Púrpura é causada pelo extravasamento de hemácias é a contrapartida da lesão do eritema. Quando ela for maior que 1 cm eu vou chamar de equimose. As púrpuras geralmente são mais diminuídas. Então a púrpura se eu chegasse assim ó, a dígito ou vitropressão, ela não diminuiria. Máculas ou manchas pigmentares podem ter origem no pigmento melânico ou em pigmentos exógenos. Quando as manchas forem causadas por pigmentação derivada da melanina, elas podem ser acrômicas (sem cor), hipocrômicas (pouca cor) ou hipercrômicas (excesso de cor). Aqui nós temos alguns exemplos: mancha acrômica do vitiligo (vocês podem ver que o branco é bem marcado), nós temos áreas de hipocromia aqui que provavelmente estão relacionadas a uma ptríase alba e dentro do círculos nós temos manchas mais escuras que são manchas hipercrômicas. De origem não melânica, pigmentos exógenos: drogas, alimentações tatuagens. Pigmentos endógenos: bilirrubina, biliverdina e outros. Hemocromatose a gente podia colocar aí.

Lesões sólidas: Nós vamos falar sobre pápulas, placas, nódulo, urticas e verrugas. Pápulas são lesões sólidas, circunscritas que não ultrapassam 10 mm e podem ter sua origem na derme, epiderme, ou origem mista. As placas são lesões parecidas com as papulosas porém maiores e podem ter na sua superfície descamação, crostas e outros derivados. Então o que difere é o tamanho. Isso aqui são placas, descamativas – a descamação é um processo secundário - que tá relacionado a psoríase. Nódulo é uma lesão mais infiltrada, circunscrita, mas mais palpável do que visível e a maioria dos livros diz que ele tem de 1 a 3 cm. Ali a gente tem um exemplo, depois vamos ampliar, de eritema nodoso. Mais comum em mulheres, doloroso, vai acometer extremidades, principalmente nos membros inferiores, a grande maioria pode estar relacionada ao uso de anticoncepcional mas existem causas diversas que passam por tuberculose, doenças infecciosas, doença reumática, causas diversas. Quando os nódulos ficarem liquefeitos e sofrerem um processo de necrose central e drenarem, daí podemos chama-los de gomas. Goma sifilítica, a tuberculose também dá isso. Então nós temos pápula e placa que diferem quanto ao tamanho e nódulo e goma que diferem quanto a necrose, quanto a liquefação no centro da lesão. Aqui nós vamos ter os nódulos. Vocês percebem que a gente não vê o nódulo direito, a gente teria que palpar. Isso é importante assim, porque tem conceito dermatológico e você não pode usar a luva porque você precisa colocar a mão, você precisa sentir a textura. Eu acho que uma das coisas interessantes na dermato, no meio de tudo o que a gente tá vivendo, é que a gente ainda conserva um preceito de arte. A dermato tu precisa tocar, tu te aproxima do indivíduo e se tu não entender as lesões dermatológicas, tu não entender as lesões dermatológicas tu não consegue configurar o diagnóstico, o histopatológico te ajuda, mas tu tem que ter o raciocínio sempre presente nisso. Não bastasse que a gente prescreve muita coisa, a gente também avia muita coisa . Então a gente tem que combinar elemento e tal e a gente sai da rotina. Eu acho que a dermato é interessante por causa disso. Gomas são nódulos que se liquefazem no centro e drena por ulceração ou fistulização. Urtica é uma lesão fugaz, pruriginosa, alta e edematosa, provavelmente quente. Ela pode ter um aspecto bizarro por esse contorno irregular, ela não tem um padrão o tempo inteiro. As urticárias tem várias etiologias, elas são divididas em dois grandes grupos, quanto primeiro a temporalidade em agudas ou crônicas (tem livros que determinam seis semanas e livros que determinam oito semanas). E depois quanto a origem das urticárias elas são definidas como as urticárias físicas e não físicas, com aumento da incidência das urticárias não físicas. Verruga e vegetação podem ser uma pápula pediculada ou séssil, mas isso não quer dizer que elas precisem ficar pápulas o tempo inteiro. Então vocês tem uma verruga viral, uma pápula condilomatosa e com o tempo ela vai crescendo e quando ultrapassar 1 cm ela vai se tornar uma placa verrucosa. Quando recoberta por uma superfície mais dura e queratótica é chamada de verrucosidade. Quando ela for mais filiforme, sangrante e mais friável ela é chamada de vegetação. Então aqui a gente tem um exemplo de verrucosidade, dando ênfase a camada córnea. As vegetações tem o aspecto mais digitiformes, com pontos pretos ao centro que são o trombosamento dos vasos e se a gente mexesse ela, ela seria sangrante muito mais facilmente.

Lesões elementares com conteúdo líquido: Nós vamos ter as vesículas que vão variar no tamanho menores do que 1 cm e as bolhas maiores que 1 cm e também podem variar no seu conteúdo como os cisto que são lesões circunscritas que lembram os nódulos , mas seu conteúdo é líquido pastoso. Os abcessos que na verdade são cistos acompanhados de sinais inflamatórios e os hematomas que são aquelas lesões purpúricas que eu dei uma bicuda muito grande e o sangramento foi tão grande que gerou um alteração. Então as vesículas são lesões pequenas, com cavidade menor que 1 cm, localizadas geralmente intra epiderme porque não deixam cicatrizes (quando for na derme ela deixa cicatriz). Elevada e circunscrita de conteúdo normalmente claro. Quando este conteúdo for purulento ela será chamada de pústula. Aqui nós temos a bolha que é uma lesão com mais de 1 cm, elevada e circunscrita com o conteúdo que geralmente é claro mas pode ser bolha purulenta, bolha hemorrágica. Toda a vez que vocês olham pra uma lesão de pele vocês tem que ter uma visão tridimensional. Eu olho pra pele e reproduzo a outra dimensão. O que eu falei? Quando eu tiver uma bolha que está dentro da epiderme, a quantidade e a espessura de células para conter a bolha é pequena, então ela se rompe com facilidade. Quando essa bolha for infrabasal essas bolhas são mais tensas. Então quando eu tiver uma bolha desse tamanho, eu vou ter uma bolha com mais camadas, caso contrário o tecido de sustentação não daria suporte. Cisto é uma cavidade revestida de epitélio, pois o cisto geralmente vem por evolução embrionária do folheto ectoderme que tá um botão que entra no folheto mesodérmico e acaba pegando as glândulo, os anexos e o folículo piloso. Então se ele faz isso, ele forma uma comunicação que é o poro. Quando houver uma obstrução a via de saída, ocorre um acúmulo de secreção. Ocorrendo um acúmulo de secreção a lesão dilatou. Quando ela dilata ela fica próxima ou presa ao poro, pois o poro a constituí, mas na camada mais profunda ela tá móvel. Se eu apertar, saí aquele cheiro característico, purulento, rançoso. Esses são os cistos epidérmicos. Por que são chamados de cistos epidérmicos? Alguém já se perguntou? Pela origem embrionário. Porque vem da epiderme e pode ser os cistos de glândulas sebáces, ser os cistos tricolemiais, que são derivados do pelo, são mais comuns no couro cabeludo ou cistos epidérmicos de inclusão, quando eu implanto um pedaço da epiderme dentro da derme. Mais comum na área de trauma. Nesse cisto de inclusão você não ter o poro. Então a gente pode ter cisto escrotal. Toda a vez que a gente tiver cisto na região do escroto, o paciente sempre nos procuram pra remover o cisto. Na região peniana nem sempre, pois esse grande número de protuberâncias muitas vezes trazem prazer a parceira. Agora aqui sim. Grande desconforto que surgem no cisto peniano é que eles infectam com maior facilidade então podem formar lesões fistulosas. Isso é uma queixa muito comum. Isso é uma queixa muito comum e é importante a gente entender o comportamento social que movem algumas condutas. Os abcessos então seriam lesões císticas, circunscritas e profundas, acompanhadas de processo inflamatório. Tem eritema, edema, rubor, calor e assim por diante. E o hematoma. Coleção de sangue geralmente localizado no derme ou no tecido celular subcutâneo.

Lesões elementares secundárias Podem ser causadas por aumento da espessura da pele ou perda de substância. Vamos a alterações por aumento da espessura e consistência. Queratose é um aumento da camada córnea. Liqueinificação é um aumento de todas as camadas com aumento das proeminências e sulcos, é como se fosse uma pele bombada, espessada, anabolizada, grossa, espessa. As escleroses que são tecidos de substituição da pele com perda de anexos e aumento de fibroblastos, então nós perdemos a impressão da pele com o tecido com mais dificuldade de pregueamento. Nós temos o edema que são os extravasamentos das camadas mais profundas da pele, que normalmente, se não forem crônicos, podem deixar o sinal foveolar mais evidente. Nós temos as atrofias que são a diminuição de todas as camadas integrantes cutâneas. E nós temos as cicatrizes que são os atos de reparo. Podem ser planas, hipertróficas (quando a lesão é saliente em cima do ponto do corte) e queloidianas quando elas transcendem a borda do corte. Eu cortei, ela ficou grande e ultrapassou. Alterações produzidas por perda de substância acontecem quando a gente tá perdendo pele. São as escamas das costas, as escoriações, adesões e ulcerações, úlceras, escaras e fístulas. A escama é a descamação da camada córnea que pode ter várias origens e vários tipos de cor. A crosta é uma fusão de escama e de tecido celular morto que forma uma concreção, geralmente tecido hemorrágico e infeccioso que se juntam esses elementos e formam uma camada mais espessa e aderida geralmente como uma forma de proteção e reparo. A escoriação é uma lesão superficial pelo ato de coçar. A erosão é pelo ato da gente cair e raspar. A exulceração são aquelas bolhas e vesículas geralmente de origem intraepidérmica que ao abrirem mostram uma parte de pele desnuda. Nenhuma dessas lesões

deixará cicatrizes. As úlceras já deixa um comprometimento mais profundo que pega a derme ou inclusive o hipoderme, vão produzir cicatrizes. As escaras são ulcerações causadas em decorrência de eventos que fazem a privação de oxigênio tecidual de origem endógena ou exógena. A escara de decúbito se você comprime um atrito mecânico o fluxo não se faz e a área morre evoluindo para uma ulceração, ou as escaras e as necroses causadas por ato de obstrução vascular. As fissuras são lesões lineares, geralmente em pregas cutâneas, localizadas onde o tecido tá mais seco e são acompanhadas normalmente de muita dor. E as fístulas – é o único conceito aqui que tá um pouquinho diferente do livro que eu não concordo – são superfícies epitlizadas, uma neocomunicação entre duas superfícies epitelizadas. O livro diz que é uma comunicação com a pele. Não vejo assim, pois não haveria fístula traqueobrônquica....