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Jueves 26 de marzo, 2020 Cirugía y Traumatología bucal Dr. Jorge Bravo

Colgajos Toda intervención quirúrgica consta de tres tiempos. El tema de esta clase pertenece al primer tiempo de la intervención quirúrgica. Tiempos quirúrgicos 1. Diéresis aguda o incisión: mediante la diéresis aguda vamos a efectuar el: Diseño del colgajo. Diéresis roma: mediante esta, vamos a despegarlo para poder así realizar la operación. 2. Operación propiamente tal. 3. Reposición de tejidos: síntesis o sutura. Tipos de diéresis •

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Diéresis de tejidos blandos: o Diéresis aguda o incisión. o Diéresis roma o divulsión. Diéresis de tejidos duros:

Diéresis aguda: Incisión, división de los tejidos. Debemos tener muy claro estos 5 conceptos. ✓ ✓ ✓ ✓

Conocer bien la anatomía para evitar iatrogénia. Respetar vasos y nervios. Evitar accidentes vasculares, nerviosos y funcionales. Realizar técnica quirúrgica atraumática.

Instrumental de diéresis aguda de los tejidos blandos. • • • •

Son medios de Diéresis Bisturí mango (Bard Parker), hojas de bisturí: #11, 12, 15. aguda fríos, mecánicos. Tijeras: Mayo, Metzenbaum, Encías. Sindesmotomo (sonda de caries) Electro bisturí, láser. Medios de diéresis aguda Térmicos. Si no tenemos sindesmotomo podemos utilizar una sonda de caries para realizar la primera etapa de la exodoncia que es la sindesmotomia o desbridamiento. Vemos el mango de bisturí con sus tres hojas. De superior a inferior: ✓ ✓ ✓

N°11 con filo en el bisel. N°12 con filo en la zona cóncava. N°15 con el filo en la zona convexa.

En esta imagen se encuentra la sonda de caries y el sindesmotomo.

Jueves 26 de marzo, 2020 Cirugía y Traumatología bucal Dr. Jorge Bravo Diéresis aguda de tejidos blandos: De izquierda a derecha se muestran diferentes tipos de incisiones→ Lineal, circular, triangular y trapezoidal. La línea café oscura indica la incisión, la línea punteada corresponde al pliegue base o pedículo del colgajo mediante el cual va a recibir la irrigación que se muestra con las flechas negras y las “X” nos señala la forma del colgajo.

Colgajos Segmento de tejido que es delimitado mediante determinadas incisiones el que posteriormente será divulsionado para así poder acceder a planos profundos o desplazado para corregir alteraciones anatómicas, patológicas, fisiológicas o estéticas.

Clasificación general de colgajos: ➢ Función: o Colgajos de acceso: los más utilizados en cirugía bucal. ▪ Pediculados, poseen una base que los mantiene unidos al resto de los tejidos y es por donde reciben la irrigación. Una vez terminada esta acción, estos colgajos son regresados a su lugar de origen. o Colgajos desplazados o de recubrimiento: utilizados para corregir defectos. ▪ Pediculados locales: se transportan de forma cercana, ej. un colgajo de paladar que va a corregir una zona defectuosa en el reborde alveolar. ▪ Pediculados a distancia, ej. Un colgajo que se toma del tórax o abdomen y se transporta a un brazo o a una mano. ▪ Libres (micro cirugía), no tiene pedículo, son libres porque se toman completamente, se separan de su lugar de origen y se realiza con microcirugía. Llevan una arteria y vena que se anastomosan a la zona donde va a ser injertada. ➢ Composición: o Colgajos simples, que están conformados por un solo tejido, ej., un colgajo mucoso, piel. o Colgajo compuestos, por dos tejidos o más, ej., un colgajo miocutáneo. ➢ Irrigación: o Axial o Aleatoria.

Objetivo de los colgajos, estos rigen tanto para los colgajos de acceso como los de recubrimiento. ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Acceder a la zona quirúrgica (planos profundos). Dar buena visibilidad de la zona operatoria. Movilizar tejido de un área a otra en forma cómoda. Proporcionar suficiente tejido para cubrir la herida (facilitar la cicatrización por 1era intención). Lograr la reparación de defectos anatómicos, patológicos y estéticos. Recuperar fisiología normal.

Jueves 26 de marzo, 2020 Cirugía y Traumatología bucal Dr. Jorge Bravo Requisitos de un colgajo de acceso          

Incisión de un solo trazo (apoyar la hoja del bisturí contra el hueso) con ángulos redondeados. La base o pedículo debe ser más amplia que el extremo libre(irrigación). El tamaño del colgajo debe ser más amplio que la zona a operar. Las incisiones deben hacerse alejadas del área patológica y sobre hueso sano. Las incisiones verticales (oblicuas) de descarga deben ser divergentes y entre las raíces por vestibular. No hacer descargas por palatino por riesgo de hemorragia ni por lingual por riesgo de daño de nervio lingual. Lo suficiente amplio para tener buena visibilidad y buen acceso de la lesión a tratar. No sobre traccionar, desgarrar ni comprimir el colgajo. Al reposicionarlo no debe quedar tensionado. La sutura no debe quedar sobre la zona operada.

Realizar incisiones de un solo trazo apoyando la hoja de bisturí sobre el hueso. Las incisiones deben ser idealmente realizadas entre las raíces donde la mucosa tiene mayor espesor que en la convexidad de las raíces.

La base del colgajo debe ser más amplia que el extremo libre, como se muestra con la letra X. Esto es para favorecer la irrigación. El colgajo debe ser mas amplio que la zona operar y las incisiones deben estar alejadas de la zona patológica.

Jueves 26 de marzo, 2020 Cirugía y Traumatología bucal Dr. Jorge Bravo Al reposicionarlo, este colgajo no debe quedar tensionado, además la sutura no debe quedar sobre la zona operada sino alejada de ella porque de lo contrario se va a producir la dehiscencia de la herida. Vascularización Axial del colgajo La vascularización axial de un colgajo significa que está dada por un solo vaso. Ejemplo, un colgajo de desplazamiento palatino cuya irrigación va a ser conservada por la arteria Palatina Mayor y en este caso la base podría ser más angosta que el extremo libre porque se va a mantener la irrigación por este único vaso.

Vascularización aleatoria La irrigación aleatoria o randomizada significa que el colgajo está siendo irrigado por múltiples y pequeñísimos vasos. Acá es obligatorio que la base sea más amplia porque si ocurre lo contrario se va a producir la sección de estos pequeños vasos provocando necrosis de ciertos sectores del colgajo como se destaca de color azul. La mayoría de los colgajo que se utilizan en cirugía bucal son de este tipo de irrigación.

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Colgajos en cirugía bucal Colgajo mucoperióstico o de espesor total → Está conformado por mucosa, submucosa, fibras musculares y periostio. Al realizar el despegamiento de este colgajo el hueso queda expuesto, es decir hueso denudado. Usado en cirugía de piezas incluidas, quistes, tumores, regularizaciones óseas, injertos óseos etc. Ҩ Colgajo crevicular, festoneado, en sobre o en bolsillo, lineal. Estos son lo mismo, excepto el lineal. Se realizan mediante la incisión en el crévice de los dientes sea por vestibular, palatino o lingual. En cambio, el lineal, es cuando hacemos la incisión lineal sobre un reborde alveolar desdentado. Ҩ Colgajo triangular o semi Neumann Ҩ Colgajo trapezoidal o Neumann Ҩ Colgajo Neumann modificado Ҩ Colgajo semi lunar o de Partsch Ҩ Colgajo de Wasmund Ҩ Colgajo desplazados Todos estos colgajos, crevicular, triangular, trapezoidal, Neumann, Semi lunar y Wasmund son colgajos de acceso. Colgajo mucoso o de espesor parcial o supraperióstico → Está conformado por mucosa, submucosa y fibras musculares. Al despegar este colgajo el hueso queda recubierto por periostio. Usado en cirugía preprotética y periimplantar.

Análisis de cada tipo de colgajo.

Colgajo Crevicular o Festoneado: ✓ Incisión en el crévice de las piezas, se extiende hasta 4 o 5 piezas dentarias sin incisiones de descarga. ✓ Utilizado en cirugía de terceros molares incluidos por palatino, regularización de reborde, torus linguales, injertos óseos, exodoncias complejas, etc. ✓ Todas las incisiones realizadas en los crévices dentarios producen una retracción gingival. Es importante destacar porque en los dientes rehabilitados con prótesis fija se va a producir un problema estético. Ventajas: ✓ De fácil realización y reposición. Desventajas ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Queda tenso por falta de descargas. Menor visibilidad. Tendencia al desgarro. No permite abordar lesiones altas. Produce retracción gingival.

Colgajo festoneado vestibular

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*Festón significa onda, siguiendo la forma ondulada de los crévices.

Colgajo festoneado vestibular

Colgajo festoneado palatino

Resección de torus lingual, accediendo a ellos mediante un colgajo crevicular lingual.

Colgajo en sobre o en bolsillo

Exodoncia compleja de este molar tan destruido mediante un colgajo en sobre o en bolsillo.

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Incisión crevicular, despegamiento del colgajo y separación de las raíces mediante unas fresa o fisura.

Avulsión de ambas raíces y finalmente síntesis.

Colgajo en sobre o bolsillo para acceder a un tercer molar inferior incluido.

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Colgajo Lineal ✓ Se realiza para poder resecar las exostosis vestibulares que son similares a unas cornisas que impiden la rehabilitación con una prótesis removible total.

Resección de torus mediante colgajo palatino lineal en doble Y.

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Colgajo triangular o semi Neumann ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

La incisión sigue el surco gingival con una descarga oblicua a la primera. Se llama incisión de descarga a la realizada de forma oblicua a la incisión crevicular. La descarga se hace por lo menos una pieza por mesial del área a tratar. Debe cuidarse la papila. Hacer la descarga en zonas cóncavas entre las raíces. Se usa en injertos óseos, lesiones para dentales o exodoncia de piezas incluidas.

Ventajas: ✓ No existe riesgo que la incisión cruce la lesión. ✓ Es de fácil reposición. ✓ Se conserva el máximo de irrigación. Desventajas: ✓ Produce retracción gingival. ✓ No da buen acceso al ápice. ✓ Por sobre tracción se desgarra. La incisión de descarga oblicua puede ser realizada en forma recta o curva por mesial o por distal de la papila interdentaria, nunca seccionar por la mitad la papila interdentaria. Además, no se deben realizar en el medio de las piezas dentarias ni en forma vertical. También debemos cuidar en hacer la incisión de descarga por mesial de la zona a operar y nunca por distan de la zona a operar por un efecto de visión, se nos va a dificultar el acceso visual si hacemos las descargas por distal de la zona a operar, además que podemos seccionar vasos como se muestra en la imagen.

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Colgajo trapezoidal o Neumann ✓ La incisión se extiende en el surco gingival acompañada de dos incisiones oblicuas de descarga alejados al menos por una o dos piezas de la lesión. ✓ Se deben cuidar las papilas, las descargas se hacen en zonas cóncavas. ✓ Muy utilizado para tratar extensas lesiones como tumores, quistes o para acceder a piezas incluidas, injertos óseos, etc.

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Ventajas: Excelente acceso quirúrgico. Buena visibilidad. No existe tensión del colgajo. Indicado para lesiones grandes. Fácil reposición.

Desventajas: ✓ Produce retracción gingival.

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Colgajo Neumann modificado ✓ La incisión horizontal se hace a 3 o 5mm por sobre el surco gingival pudiendo ser horizontal o paralelo al margen y se complementa con dos incisiones oblicuas de descarga. ✓ Tiene las mismas indicaciones que el Neumann. Ventajas: ✓ No se produce retracción gingival pues la incisión horizontal se hace entre 3 a 5 mm sobre el surco gingival.

Desventajas: ✓ Por mal cálculo de tamaño de la lesión la línea incisional puede cruzarla. ✓ La sutura puede ser más dificultosa.

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Colgajo semi lunar o Partsch: ✓ Incisión curvilínea con la convexidad hacia el margen gingival alejada de ella 1cm, en maxila la concavidad es hacia arriba y en mandíbula es hacia abajo. ✓ Indicada en cirugía periapical como quistes, granulomas, tumores o restos radiculares altos de no mayor extensión, de tamaño mediano o pequeño. Ventajas: ✓ ✓ ✓ ✓

Incisión y elevación sencilla No altera la incisión epitelial ni el margen gingival Visibilidad relativamente buena. No produce retracción gingival pues la incisión horizontal se hace a 1cm sobre el surco gingival.

Desventajas: ✓ ✓ ✓ ✓

No tan buena visibilidad como el Neumann Se debe calcular muy bien el tamaño de la lesión. No indicado en lesiones muy grandes. Afrontamiento de los labios de la herida puede ser un poco dificultoso.

El colgajo Wasmund se diferencia del Partsch en que está constituido por incisiones lineales.

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Colgajo mucoso o supra perióstico o de espesor parcial: ✓ Utilizado en cirugía preprotética para realizar frenectomía, surcoplastías o vestibuloplastías.

En este caso se muestra una frenectomía con una incisión curva sobre el frenillo labial superior.

Colgajo mucoso o supra perióstico Z plastía: ✓ Este es otro colgajo mucoso conocido como Z plastía que es muy utilizado en cirugía plástica para eliminar bridas cicatrizales. ✓ Utilizado en frenectomías o vestibuloplastías, es decir, en cirugías preprotéticas. ✓ Consiste en la realización de dos colgajos triangulares, en la imagen se muestra dibujado sobre un frenillo labial superior. Posteriormente se hace la transposición del triángulo inferior hacia el superior y el superior hacia el inferior. El vértice del inferior va arriba y el vértice del superior va abajo.

Es estas imágenes se muestra la transposición de los dos colgajos triangulares.

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Instrumental de diéresis roma Una vez realizada la diéresis aguda o incisión, vamos a proceder a la diéresis roma, es decir, al decolamiento/despegamiento del colgajo mediante los decoladores. De tal modo, poder acceder a la zona que vamos a operar. ✓ Periostotomos, legras o decoladores→ utilizados para despegar tejido desde el hueso ✓ Tijeras romas Diéresis roma de tejido blando. ✓ Pinzas hemostáticas

Despegamiento o decolamiento del colgajo

legra

Decolador

legra

Periostotomos

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Instrumental de separación Separadores (de arriba hacia abajo):    

Langenbeck Farabeuf (dos versiones) Minessota Gillies

Separador de Gillies

Para mostrar el posicionamiento del separador Langenbeck, apoyado sobre hueso protegiendo el colgajo y dando una muy buena visión del campo operatorio.

Hay algunas excepciones en que el colgajo puede ser separado mediante pinzas o bien por la saa de sutura tal como se muestra en la imagen.

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Diversos diseños de colgajos, unos correctos otros incorrectos, de acuerdo a lo conversado estimar cual esta bien y cual no.

Diversas etapas de esta cirugía desde el diseño del colgajo, despegamiento, separación, haciéndose una diéresis de tejido duro de hueso y posteriormente de diente, la avulsión del diente y finalmente la síntesis.

Jueves 26 de marzo, 2020 Cirugía y Traumatología bucal Dr. Jorge Bravo Colgajo triangular, semi Neumann versus colgajo crevicular realizados para la exodoncia de un molar superior incluido. Identificar cual es el que nos da mejor acceso al campo operatorio.

Diversos diseños de colgajos semi Neumann para la exodoncia de tercer molar inferior incluido.

Colgajo desplazado Vestibular El colgajo desplazado o de recubrimiento es utilizado para corregir zonas defectuosas.

Como en este caso se realiza un colgajo Neumann con irrigación aleatoria.

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Del que posteriormente de haber sido despegado es trasladado hacia zonas defectuosas del reborde donde se encuentra una comunicación buco sinusal producto de una exodoncia de un primer molar. .

En seguida es suturado en su nueva posición y ya está cicatrizado.

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Colgajo desplazado Palatino A diferencia del anterior, este tiene una irrigación Axial. Este colgajo está diseñado también para corregir defectos en la zona del reborde que producto de una exodoncia se produjo una comunicación muco-sinusal. Una vez despegado este colgajo palatino se lleva hacia la zona defectuosa para recubrirla. La zona defectuosa también se llama zona receptora y la zona del colgajo es la zona dadora.

El colgajo palatino es suturado en la zona receptora o también conocido como defecto primario. Al realizar esta maniobra se genera una zona en el paladar o defecto secundario que es manejado mediante la aplicación de apósitos de gasas medicamentosas

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Colgajos utilizados en cirugía plástica y reconstructiva máxilo facial Estos colgajos utilizados en cirugía plástica y reconstructiva máxilofacial constituyen un extenso capitulo de la cirugía. El profe los muestra como cultura general. Son utilizados para corregir defectos de etiología oncológica, traumática y congénita. ➢ Colgajos cutáneos: incluyen piel y celular subcutáneo o Rotación, traslación y transposición, avance, interpolación. ➢ Colgajos fasciocutáneos: incluyen además aponeurosis profunda. ➢ Fascio miocutáneos: delto pectoral, recto abdominal, coronal. ➢ Osteomiocutáneos: peroné, hueso iliaco, radial antebraquial. ➢ Colgajos mucosos: lengua, mejilla.

Referencias bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cirugía bucal Cosme Gay Escoda. Atlas de cirugía oral Lucas Bermudo. Cirugía oral Chiapasco. Atlas de colgajos de cabeza y cuello Miguel Burgueño. Cirugía oral Carlos Navarro. Atlas de cirugía oral Hermann Sailer. Cirugía oral y máxilo facial Peterson....