Kinder- en jeugdpsychiatrie Samenvatting - Peter en Patricia PDF

Preview

Summary

Kinder- en jeugdpsychiatrieGedragsstoornissenInleidingDe kinder- en jeugdpsychiatrie maakt een onderscheid tussen externaliserende en internaliserende stoornissen:Externaliserend gedrag is al het gedrag dat een probleem voor de omgeving vormt. Internaliserend gedrag is gedrag dat een probleem voor d...

Description

Kinder- en jeugdpsychiatrie Gedragsstoornissen Inleiding De kinder- en jeugdpsychiatrie maakt een onderscheid tussen externaliserende en internaliserende stoornissen:

Externaliserend gedrag is al het gedrag dat een probleem voor de omgeving vormt. Internaliserend gedrag is gedrag dat een probleem voor de persoon zelf vormt. Gedragsstoornissen bestaan uit: -

Gedrag dat voor de omgeving als lastig worden beleefd zoals agressief of gewelddadig gedrag, stelen, brandstichten of vandalisme Gedrag dat te maken heeft met het overtreden van regels zoals ongehoorzaamheid, ruziemaken, spijbelen of weglopen van huis.

Gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen kunnen persisteren tot in de volwassenheid, en omgekeerd, de meeste volwassenen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis hadden als kind of jeugdige al een gedragsstoornis. De roep om antisociaal gedrag bij de wortel aan te pakken maakt kennis over gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen relevant. Het betrekken van biologische factoren was enkele jaren geleden nog taboe en is nu standaard bij een tekst over het ontstaan van gedragsstoornissen. Habitueel gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen of voor de leeftijd geldende maatschappelijke normen of regels worden overtreden, is het essentiële kenmerk van de twee diagnostische categorieën die in de DSM-5 met ‘oppositional defiant disorder (ODD)’ en ‘conduct disorder (CD)’ worden omschreven. De Nederlandse benamingen voor deze stoornissen zijn ‘oppositionele opstandige stoornis’ en ‘normoverschrijdendgedragsstoornis’. Beide stoornissen komen frequent voor bij kinderen en adolescenten. Vooral als deze gedragsproblemen zich op jonge leeftijd manifesteren is er een verhoogde kans op het voortduren ervan tot in de volwassenheid. Gedragsstoornissen bestaan uit gedragingen die voor de omgeving als lastig worden beleefd of te maken hebben met het overtreden van regels Gedragsstoornissen veroorzaken anderen veel persoonlijk leed en financiële schade. Zij veroorzaken ook veel leed aan de kinderen en jeugdigen zelf en de gezinnen waarin zij leven. Bovendien zijn gedragsstoornissen vaak geassocieerd met falen op school en met problemen in sociale relaties. 1

Een groot deel van de verwijzingen van kinderen en jeugdigen naar GGZ-instellingen en jeugdzorg betreft gedragsstoornissen.

Diagnostische kenmerken Hoofdkenmerken van de oppositionele-opstandige stoornis: Vier of meer van de volgende symptomen: -

-

-

Boze/prikkelbare stemming  Verliest zijn/haar kalmte  Lichtgeraakt of snel geërgerd  Boos en ontevreden Ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag  Maakt ruzie met volwassenen  Opstandig  Ergert anderen  Geeft anderen de schuld van eigen gedrag Wraakzucht  Hatelijk of wraakzuchtig

Hoofdkenmerken van de normoverschrijdend-gedragsstoornis: Drie of meer van de volgende criteria in het afgelopen jaar: -

-

-

-

Agressie jegens mensen en dieren  Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen  Begint vaak met gevechten  Heeft wapen gebruikt  Heeft mensen mishandeld  Heeft dieren mishandeld  Heeft in de directe confrontatie een slachtoffer bestolen  Heeft iemand gedwongen tot seksuele handelingen Vernieling van eigendommen  Heeft opzettelijk brand gesticht  Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield Leugenachtigheid of diefstal  Heeft ingebroken  Liegt  Heeft gestolen Ernstige overtredingen van regels  Komt ’s avonds en ’s nachts niet op tijd thuis  Is van huis weggelopen  Spijbelt

Bij normoverschrijdend-gedragsstoornis gaat het om gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen worden overtreden. Bij oppositioneel gedrag gaat het om verbaal of fysiek verzet van het kind of de jeugdige tegen het gezag van de ouders, leerkracht of andere volwassenen. Een kenmerk van de DSM-5 criteria voor de normoverschrijdend-gedragsstoornis is dat de criteria sterk op fysieke agressie zijn gericht.

2

Het probleem hierbij is dat fysieke agressie meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes. Andere vormen van agressie, namelijk verbale agressie en relationele agressie komen juist bij meisjes iets meer voor. Voorbeelden van relationele agressie zijn: -

Een ander buiten de groep sluiten Bewust onjuiste roddels over een ander verspreiden Wraak nemen door een vriend of vriendin van een ander af te pakken

Verschillende ontwikkelingstrajecten De DSM-5 maakt onderscheid tussen een normoverschrijdend-gedragsstoornis die voor of na het tiende jaar begint4. Moffitt maakte een onderscheid tussen: -

Een klein aantal jonge kinderen met antisociaal gedrag dat hiermee doorgaat tot in de volwassenheid (de ‘life-course persisent’- of ‘early-onset’-groep5) Een veel groter aantal adolescenten dat pas in de adolescentie begint met het vertonen van antisociaal gedrag (de ‘adolescence-onset’- of ‘late onset’-groep6).

De adolescence-onset-groep vertoont tijdelijk antisociaal gedrag dat min of meer normatief is Antisociaal gedrag in de adolescentie kan dus bij 2 soorten ontwikkelingstrajecten voorkomen. Er zijn adolescenten die dit soort gedrag tijdelijk vertonen:   

Zij zijn over het algemeen goed in staat tot het aangaan van stabiele relaties. Zij presteren meestal goed op school Zij zijn later relatief kansrijk op de arbeidsmarkt

De andere groep adolescenten is veel problematischer:      

Zij hebben al een hele ontwikkeling met problemen zoals oppositioneel gedrag achter de rug. Zij zijn veel minder goed in staat tot het aangaan van stabiele relaties Zij worden verworpen door leeftijdgenoten Zij gaan om met antisociale leeftijdsgenoten Zij falen op school Zij zijn later veel minder kansrijk op de arbeidsmarkt

Psychopathie: ongevoeligheid en emotieloosheid Psychopathie bevat gedragskenmerken van een normoverschrijdend-gedragsstoornis (vooral impulsiviteit en geringe gedragscontrole), maar heeft daarnaast affectieve en interpersoonlijke kenmerken zoals:       

Onoprechte vriendelijkheid Oppervlakkerig affect Egocentrisch Gebrek aan schuldgevoel en empathie Het buiten zichzelf leggen van schuld Geringe angst Grote stressbestendigheid

3

Psychopathie is niet in de DSM-5 beschreven, maar het is wel mogelijk de kenmerken van psychopathie als specificatie op te nemen bij de DSM-classificatie ‘normoverschrijdendgedragsstoornis’. Kenmerken van psychopathie:     

Beperkte prosociale emoties Gebrek aan berouw of schuldgevoel Ongevoeligheid – gebrek aan empathie Onverschilligheid over prestaties Vlak of deficiënt affect

Kinderen en jeugdigen die kenmerken van psychopathie hebben zijn minder gevoelig voor straf en voor behandeling dan kinderen en jeugdigen met een normoverschrijdendgedragsstoornis zonder psychopathie Uit onderzoek blijkt dat kinderen en jeugdigen met een normoverschrijdend-gedragsstoornis en kenmerken van ongevoeligheid en emotieloosheid (= psychopathie) moeite hebben met het herkennen van onlust, angst en verdriet bij anderen.

Reactief versus proactief agressief gedrag Reactief agressief gedrag vindt plaats in reactie op dreiging of op een als dreiging ervaren situatie. De reactie heeft de vorm van een agressieve wraak op een provocatie of als provocatie beleefde situatie, zoals een frustratie en gaat vaak gepaard met heftige emoties zoals woede en angst. Proactief antisociaal gedrag wordt juist door de persoon zelf geïnitieerd en heeft het karakter van een niet-geprovoceerde en meer berekenende geplande handeling waarbij agressief gedrag wordt ingezet om een doel te bereiken. Kinderen met reactief agressief gedrag hadden vaker dan kinderen met proactief agressief gedrag:µ    

Een achtergrond van mishandeling Problemen in relaties met leeftijdsgenoten ADHD-symptomen Agressief gedrag vanaf de jonge leeftijd

Comorbiditeit Gedragsstoornissen gaan vaak samen met andere problemen Het meest komen gedragsstoornissen voor met ADHD, waarschijnlijk omdat beide onder invloed van dezelfde genetische factoren staan. Daarnaast komen gedragsstoornissen samen voor met depressie, angststoornissen en met middelen misbruik. Comorbiditeit is van belang voor de prognose.

Voorkomen De prevalentie voor normoverschrijdend-gedragsstoornis voor jongens was groter dan die voor meisjes. Voor oppositionele-opstandige stoornis werd geen geslachtsverschil in prevalentie gevonden

Etiologie Van een groot aantal factoren is bekend dat zij een risico vormen voor de ontwikkeling van gedragsstoornissen. Het is mogelijk dat één risico niet voldoende is om een gedragsstoornis te ontwikkelen, maar 4

dat er sprake is van een additief effect van meerdere risico’s die ieder een stukje risico aan het geheel toevoegen. Het is ook mogelijk dat het uiteindelijke gewicht van de gezamenlijke risico’s groter is dan de som der afzonderlijke delen. Dit kan door interactie van effecten, waarbij het risico van een factor groter is bij aanwezigheid van een ander risico. Individuele eigenschappen van het kind of de jeugdige in interactie met risicofactoren of beschermende factoren in de omgeving zetten processen in gang die bepalen of er zich uiteindelijk gedragsstoornissen ontwikkelen.

Kindkenmerken 1.Temperament Op jonge leeftijd al kunnen kinderen verschillen in hun individuele aangeboren gedragsstijl of temperament. Sommige temperamentfactoren zouden een risico vormen voor het ontwikkelen van antisociaal gedrag. In een onderzoek werd gevonden dat jongens die op de leeftijd van 3 en 5 jaar impulsief, rusteloos, emotioneel labiel, negativistisch en snel afgeleid waren, op 18-jarige leeftijd vaker veroordeeld bleken te zijn voor een geweldsdelict dan jongens die deze temperamentkenmerken niet hadden. Het temperamentkenmerk zwakke impulsbeheersing, dat overigens ook een risicofactor is voor ADHD, komt in dit onderzoek naar voren als een risico voor normoverschrijdendgedragsstoornis. Mogelijk is dit risico groter in combinatie met een opvoedingsstijl waarbij ouders inconsequent omgaan met ongewenst gedrag (= interactie van effecten). Kinderen met een moeilijk temperament zullen ook eerder negatieve reacties bij hun ouders ontlokken dan kinderen met een makkelijk temperament.

2.Genetische factoren Gedragsstoornissen worden deels genetisch bepaald. Uiteraard is het niet het specifieke gedrag, maar de biologisch bepaalde kwetsbaarheden die overgeërfd worden zoals impulsiviteit, stressgevoeligheid of aandachtproblemen. De mate van erfelijkheid varieert sterk en wordt geschat op 40 tot 70%.

3. Motivationele en aandachtsprocessen Gevoeligheid voor beloning of straf is van belang voor het aanleren van gewenst en het afleren van ongewenst gedrag via operante conditionering. Operante conditionering is een vorm van leren waarbij bepaald gedrag beïnvloed wordt door de consequenties ervan. Kinderen leren van jongs af de koppeling te maken tussen ongewenst gedrag en straf of dreiging met straf. Dit wordt ook wel angstconditionering genoemd. Dit is de basis voor de ontwikkeling van het geweten 5

Kinderen met gedragsstoornissen zijn gevoeliger voor beloning of ongevoeliger voor straf, of beide, dan kinderen die geen gedragsstoornis hebben. Een laag niveau van sociale angst is geassocieerd met een grotere kans op antisociaal gedrag. Aandachtsprocessen zijn nodig om belangrijke informatie uit de omgeving op te nemen. Het is bijvoorbeeld van belang om sociale situaties waaruit beloning of straf kan volgen accuraat waar te nemen en te interpreteren. Gedragsgestoorde kinderen en jeugdigen richten hun aandacht minder op sociale informatie dan normale leeftijdgenoten.

4. Neurotransmitters Er zijn aanwijzingen dat het noradrenerge en het serotonerge systeem betrokken zijn bij gedragsstoornissen. Lagere noradrenaline-activiteit of –productie zou samengaan met gedragsstoornissen, hoewel deze bevinding niet consistent is. Consistenter is de bevinding dat een verminderde serotonerge functie betrokken is bij impulsiviteit en agressie. Serotonine heeft als functie gedrag te inhiberen. Het is nog niet duidelijk hoe deze processen op neurochemisch niveau precies verlopen en hoe wijzigingen in de serotonerge functie tot stand komen.

5. Autonoom zenuwstelsel Jonge kinderen met een lage hartfrequentie hebben een grotere kans om later agressief en gewelddadig gedrag te vertonen dan kinderen met een hoge hartfrequentie. Ook ander indices voor activatie (‘arousal’) van het autonome zenuwstelsel, zoals huidgeleiding, wijzen erop dat bij normoverschrijdend-gedragsstoornis sprake is van een laag activatieniveau (lage arousal) van het autonome zenuwstelsel. Mogelijke verklaringen voor de relatie tussen een laag activatieniveau en gedragsstoornissen zijn de prikkelhongertheorie en de ‘fearlessness’-theorie. De prikkelhongertheorie gaat ervan uit dat een lage arousal een onplezierige fysiologische toestand is met als gevolg dat het individu op zoek gaat naar stimulering in activiteiten die spanning en opwinding inhouden. Antisociale activiteiten, zoals iemand beroven, inbreken, roekeloos gedrag in het verkeer of vechten, geven vaak een ‘kick’ en zorgen ervoor dat het activatieniveau toeneemt. De fearlessness-theorie gaat ervan uit dat een laag activatieniveau gedurende stressvolle situaties verwijst naar een laag angstniveau. Om antisociaal gedrag uit te voeren is een laag angstniveau nodig. Een laag angstniveau bij kinderen betekent ook dat kinderen weinig angst voor dreigende straf hebben. Daardoor zijn deze kinderen minder conditioneerbaar en is er een verhoogd risico op later antisociaal gedrag en op een minder goed ontwikkeld geweten.

6. Executieve functies Problemen met de executieve functies zouden voorkomen uit een inhibitietekort dat weer te maken heeft met het functioneren van de prefrontale cortex en de basale ganglia

7. Verbaal functioneren Gedragsgestoorde kinderen en jeugdigen scoren slechter op verbale tests dan nietgedragsgestoorde kinderen en jeugdigen, vooral degenen die naast de gedragsstoornis ADHD hebben. Gedragsgestoorde kinderen en jeugdigen met een laag verbaal IQ lopen het risico dat het probleemgedrag blijft bestaan. Het is de vraag of de uitval in verbaal functioneren het gevolg is van de gedragsstoornis of dat het lage verbale IQ invloed op het gedrag heeft. In de normale ontwikkeling is een van de functies van de taal dat het de mogelijkheid biedt 6

via intern overleg aanwijzingen te onthouden of mogelijke gevolgen van acties te beredeneren. Hiermee kunnen kinderen controle over hun gedrag ontwikkelen. Door geringe verbale mogelijkheden wordt dit bemoeilijkt en kiezen kinderen eerder voor agressie als manier om controle uit te oefenen.

8. Sociale informatieverwerking Sociale cognitie is het vermogen gevoelens, gedachten en intenties van anderen waar te nemen en te interpreteren. Kinderen en jeugdigen met gedragsstoornissen vertonen, naast het feit dat zij hun aandacht minder op sociale informatie richten dan normale leeftijdgenoten, ook afwijkende sociale cognities:   

Ze richten hun aandacht vooral op bedreigende aspecten van de acties van anderen Ze kennen anderen vijandige intenties toe, ook al is daar geen grond voor Ze kiezen vaak agressieve oplossingen in een sociale conflictsituatie

Dit soort vijandige attributies worden vooral gezien bij kinderen en jeugdigen die reactieve agressie vertonen in plaats van proactieve agressie. Kinderen en jeugdigen met psychopathie hebben moeite met het herkennen van emoties bij anderen zoals angst en verdriet. Kinderen en jeugdigen met een gedragsstoornis vertonen naast de hierboven beschreven kwalitatieve afwijkingen in sociale informatieverwerking ook een achterstand in de ontwikkeling van sociale cognitie. De neiging om anderen vijandige intenties toe te kennen en om de voorkeur te geven aan vijandige oplossingen in sociale situaties, wordt vooral gezien bij kinderen en jeugdigen die blootgesteld zijn aan lichamelijke mishandeling. Agressieve kinderen hebben de neiging om hun eigen sociaal functioneren, schoolfunctioneren en gedragsfunctioneren te overschatten. Deze overschatting staat gezonde zelfkritiek in de weg en is een obstakel voor gedragsregulatie in sociale situaties. Zo zijn gedragsgestoorde kinderen en jeugdigen ervan overtuigd dat agressieve oplossingsstrategieën beter zijn dan niet-agressieve om conflictsituaties op te lossen.

9. Hormonale invloeden: testosteron en cortisol Aangezien agressief gedrag meer bij mannen dan bij vrouwen voorkomt, ligt het voor de hand te veronderstellen dat het mannelijk geslachtshormoon testosteron een rol speelt bij agressief gedrag, alhoewel geen duidelijk verband kan aangetoond worden tussen het niveau van testosteron en de aanwezigheid van agressief of ander antisociaal gedrag. De rol van het stresshormoon cortisol bij de ontwikkeling van gedragsstoornissen is van belang gezien de mogelijke rol van een laag activatieniveau. Een laag activatieniveau is zoals besproken, gekoppeld aan een laag angstniveau, prikkelhonger en risicogedrag. Ook blijkt dat agressieve mensen weinig angst hebben voor de negatieve gevolgen van hun handelingen. Zij zijn ongevoeliger voor straf. Een geringere stressgevoeligheid moet dan resulteren in lagere cortisolwaarden.

Dit blijkt inderdaad zo te zijn bij volwassenen, maar bij kinderen en jeugdigen zijn de bevindingen veel minder eenduidig.

7

Uit experimenteel onderzoek waarbij proefpersonen aan stress werden blootgesteld, bleek wel dat kinderen met gedragsstoornissen ongevoeliger waren voor stress en een geringere uitscheiding van cortisol lieten zien. Een hoog cortisolniveau en het voorkomen van een angststoornis bij gedragsgestoorde kinderen bleken een beschermende werking te hebben tegen agressief gedrag. Een hoog angstniveau beschermt tegen de ontwikkeling van antisociaal gedrag Een laag angstniveau is juist een risicofactor De vraag is wat de oorzaak is van de in sommige onderzoeken gevonden lagere cortisolniveaus bij agressieve mensen. Uiteraard kunnen genetische factoren in het spel zijn, maar ook de omgeving is van belang. Aanwijzingen dat sterke negatieve invloeden gedurende de vroege ontwikkeling verankerd kunnen raken in het neurobiologische systeem komen van dierexperimenteel onderzoek en uit onderzoek naar het functioneren van Roemeense adoptiekinderen die in de eerste jaren na hun geboorte ernstig verwaarloosd waren. De hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) is het hormonale systeem dat verantwoordelijk is voor het reguleren van lichamelijke en psychische stress. Een te geringe activiteit van de HPA-as is onderdeel van de biologische predispositie om antisociaal gedrag te ontwikkelen. De eerste levensjaren zijn essentieel voor de ‘programmering’ van de HPA-as. Te veel stress, bijvoorbeeld door ernstige verwaarlozing, kan resulteren in onjuiste programmering van de HPA-asfunctie

Omgevingsinvloeden 1. Opvoedingskenmerken Een eenduidige bevinding is dat opvoedingsstijl gekenmerkt door gedragsstoornissen geassocieerd zijn met een vijandigheid, afwijzing en hard straffen. Patterson bestudeerde de specifieke opvoedingskenmerken van gezinnen met kinderen die veel agressief of ander oppositioneel en antisociaal gedrag vertonen. Ouders in agressie-bevorderende gezinnen reageren inconsequent op het agressieve gedrag van hun kinderen, vaak zelf met agressief gedrag (ouders beantwoorden agressie met agressie). Deze ouders:     

Oefenen weinig controle uit over het gedrag van hun kinderen Weten vaak niet goed wat hun kinderen uitvoeren Zijn niet in staat het gezinsleven te structureren Oefenen te weinig direct toezicht uit Hebben te weinig zicht op het doen en laten van hun kind

Andere opvoedingskenmerken van ouders die daarmee antisociaal gedrag onderhouden of stimuleren zijn:     

Het onvoldoende consequent hanteren van regels en afspraken Het inconsequent en hard straffen Het commanderen van kinderen Het hebben van weinig gevoelsmatige betrokkenheid bij het kind Het weinig stimuleren van sociaal wenselij...