H1 Gedragsstoornissen uit kinder- en jeugdpsychiatrie PDF

Preview

Summary

H1: Gedragsstoornissen1 Externaliserende stoornissen: probleem voor de omgeving. ADHD, gedragsstoornissen, middelengebruik en antisociale persoonlijkheidsstoornissen.  Internaliserende stoornissen: probleem voor de persoon zelf. Angststoornissen, PTSS, OCS en depressieve stemmingsstoornis  Gedrag...

Description

H1: Gedragsstoornissen 1. Inleiding         

Externaliserende stoornissen: probleem voor de omgeving. ADHD, gedragsstoornissen, middelengebruik en antisociale persoonlijkheidsstoornissen. Internaliserende stoornissen: probleem voor de persoon zelf. Angststoornissen, PTSS, OCS en depressieve stemmingsstoornis Gedrag als voor de omgeving lastig: agressief, gewelddadig, stelen, brandstichting of vandalisme Overtreden van regels: ongehoorzaamheid, ruziemaken, spijbelen of weglopen van huis Kunnen persisteren tot in volwassenheid. Meeste volwassenen met antisociale PHS, hadden als kind/jeugdige gedragsstoornis Fundamentele rechten van anderen of normen en regels worden overtreden. Oppositionele opstandige stoornis en normoverschrijdend-gedragsstoornis Veroorzaken anderen veel persoonlijk leed en financiële schade Vaak gerelateerd met falen op school en problemen in sociale relaties.

2. Diagnostische kenmerken 2.1. Oppositionele-opstandige stoornis 





Boze/prikkelbare stemming:  Verliest zijn kalmte  Lichtgeraakt of snel geërgerd  Boos en ontevreden Ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag:  Maakt ruzie met volwassenen  Opstandig en ergert anderen  Geeft anderen de schuld van eigen gedrag Wraakzucht

2.2. Normoverschrijdend-gedragsstoornis 

  

Agressie jegens mensen en dieren  Begint vaak met gevechten  Pest, bedreigt of intimideert  Wapen gebruikt  Dieren en mensen mishandelt  Dwingen tot seksuele handelingen Vernieling van eigendommen Leugenachtigheid of diefstal Ernstige overtredingen van regels

2.3. Algemeen    

Normoverschrijdend-gedragsstoornis= gedrag waarmee fundamentele rechten van anderen worden overtreden Oppositioneel gedrag= verbaal of fysiek verzet tegen het gezag van anderen Fysieke agressie meer bij jongens. Verbale en relationele agressie meer bij meisjes. Rationele agressie: een ander buiten de groep sluiten, bewust onjuiste roddels verspreiden, wraak nemen door vriend(in) van ander af te pakken.

3. Verschillende ontwikkelingstrajecten 



Life-course persistent of early-onset groep:  Jonge kinderen met antisociaal gedrag dat doorgaat tot in de volwassenheid.  Kinderen met neuropsychologische problemen, ADHD en lichte stoornissen in de motoriek.  Staan bloot aan negatieve invloeden die antisociaal gedrag bevorderen  Meer gewelddadig gedrag en vake veroordeeld Adolescence-onset of late-onset groep: begint pas in adolscentie. Tijdelijk antisociaal gedrag. Min of meer normatief.

4. Psychopathie: ongevoeligheid en emotieloosheid 



 

Affectieve en interpersoonlijk kenmerken:  Onoprechte vriendelijkheid en oppervlakkig affect  Egocentriciteit en gebrek aan schuldgevoel en empathie  Buiten zichzelf leggen van schuld  Geringe angst en grote stressbestendigheid Kenmerken van psychopathie:  Beperkte prosociale (=geneigd tot het helpen van de medemens) emoties  Gebrek aan berouw of schuldgevoel en empathie  Onverschilligheid over prestaties  Vlak of deficiënt gedrag Kinderen die kenmerken van psychopathie hebben, zijn minder gevoelig voor straf en behandeling. Moeite met herkennen van onlust, angst en verdriet van anderen

5. Reactief vs proactief agressief gedrag  

Reactief agressief gedrag= gedrag in reactie op dreiging of als dreiging ervaren situatie. Agressieve wraak op provocatie Proactief antisociaal gedrag= door de persoon zelf geïnitieerd. Niet provocerend maar meer berekende, geplande handeling met agressief gedrag om een doel te bereiken.

6. Comorbiditeit  

Meest met ADHD Ook met depressie, angststoornissen en middelenmisbruik

7. Voorkomen 

Normoverschrijdend-gedragsstoornis meer bij jongens

8. Etiologie    

Een aantal factoren vormen een risico voor de ontwikkeling van gedragsstoornissen Uiteindelijk gewicht van de gezamenlijke risico’s is groter dan de som van afzonderlijke delen Interactie van effecten=> Risico’s gaan elkaar versterken. Ind. eigenschappen in interactie met risicofactoren of beschermende factoren uit omgeving

9. Kindkenmerken 9.1. Temperament     

Verschillen in individuele aangeboren gedragsstijl of temperament 3-5 jaar impulsief, rusteloos, emotioneel labiel, negativistisch en snel afgeleid=> als 18 jarige vaker veroordeeld voor geweldsdelict. Zwakke impulsbeheersing Risico groter in combinatie met opvoedingsstijl waarbij ouder inconsequent omgaan met ongewenst gedrag Eerder negatieve reacties bij hun ouders uitlokken

9.2. Genetische factoren  

Deels genetisch bepaald. Biologisch bepaalde kwetsbaarheden zoals impulsiviteit, stressgevoeligheid of aandachtproblemen worden overgeërfd.

9.3. Motivationele en aandachtsprocessen     

Gevoeligheid voor beloning of straf is van belang voor aanleren van gewenst gedrag en afleren van ongewenst gedrag. Angstconditionering= Koppeling leren maken tussen ongewenst gedrag en straf of dreiging met straf. => basis voor de ontwikkeling van het geweten Gevoeliger voor beloning of ongevoeliger voor straffen of beide Laag niveau van sociale angst=> grotere kans op antisociaal gedrag Aandachtsprocessen zijn nodig om belangrijke info uit de omgeving op te nemen=> richten hun aandacht minder op sociale info

9.4. Neurotransmitters   

Noradrenerge en serotonerge systeem zijn betrokken bij gedragsstoornissen Verminderde serotonerge funcie bij impulsiviteit en agressie Functie serotonine: gedrag inhiberen

9.5. Autonoom zenuwstelsel   



Lage hartfrequentie: grotere kans om later agressief en gewelddadig gedrag te vertonen Laag activatieniveau van AZS te verklaren door prikkelhongertheorie en fearlessness-theorie. Prikkelhongertheorie:  Lage arousal is een onplezierige fysiologische toestand waardoor het individu op zoek gaat naar stimulering in activiteiten die spanning en opwinding inhouden  Antisociale activiteiten (iemand beroven, inbreken, roekeloos gedrag, vechten) geven vaak een kick en zorgen ervoor dat het activatieniveau toeneemt Fearlessness-theorie:  Laag activatieniveau gedurende stressvolle situaties verwijst naar een laag angstniveau.  Weinig angst voor dreigende straf=> minder conditioneerbaar  Verhoogd risico op later antisociaal gedrag en minder goed ontwikkeld geweten

9.6. Executieve functies 

Inhibitietekort door functioneren van de prefrontale cortex en basale ganglia.

9.7. Verbaal functioneren 

Slechter verbale tests bij kinderen met gedragsstoornissen

 

Laag verbaal IQ=> meer risico dat probleemgedrag blijft bestaan Taal=> controle over gedrag ontwikkelen=> geringe verbale mogelijkheden bemoeilijkt dit=> kinderen kiezen voor agressie als manier om controle uit te oefenen

9.8. Sociale informatieverwerking (sociale cognitie)  

   

Sociale cognitie= gevoelens, gedachten en intenties van anderen waarnemen en interpreteren Minder aandacht op sociale info richten en afwijkende sociale cognities:  Bedreigende aspecten van acties van anderen  Kennen anderen, vijandige intenties toe  Agressieve oplossingen in een sociale conflictsituatie  Vooral bij kinderen/jeugdigen die reactieve agressie vertonen Psychopathie: moeite met herkennen van emoties bij anderen zoals angst en verdriet Neiging om anderen vijandige intenties toe te kennen en vijandige oplossingen in sociale situaties, vooral bij kinderen die blootgesteld zijn aan lichamelijke mishandeling. Eigen sociaal functioneren, school- en gedragsfunctioneren overschatten=> staat gezonde zelfkritiek in de weg en is een obstakel voor gedragsregulatie in sociale situaties Overtuigd dat agressieve oplossingsstrategieën beter zijn dan niet-agressieve om conflictsituaties op te lossen

9.9. Hormonale invloeden: testosteron en cortisol          

Stresshormoon cortisol is van belang door de mogelijke rol van een laag activatieniveau Laag activatieniveau is gekoppeld aan een laat angstniveau, prikkelhonger en risicogedrag Geringe stressgevoeligheid=> lagere cortisolwaarden Hoog cortisolniveau en voorkomen van angststoornis hebben een beschermende werking tegen agressief gedrag Hoog angstniveau=> beschermt tegen ontwikkeling van antisociaal gedrag Laag angstniveau=> risicofactor Sterke negatieve invloeden gedurende de vroege ontwikkeling kunnen verankerd raken in het neurobiologische systeem. Hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) is het hormonale systeem dat verantwoordelijk is voor het regulieren van lichamelijke en psychische stress. Te gering activiteit van HPA-as is een onderdeel van de biologische predispositie om antisociaal gedrag te ontwikkelen Eerste levensjaren zijn essentieel voor de programmering van de HPA-as

10.

Omgevingsinvloeden

10.1. Opvoedingskenmerken       

Opvoedingsstijl wordt gekenmerkt door vijandigheid, afwijzing en hard straffen Ouders reageren inconsequent op het agressieve gedrag (ouders beantwoorden agressie met agressie) Andere opvoedingskenmerken die antisociaal gedrag onderhouden of stimuleren: Hard lichamelijk straffen (afwijzing, seksueel misbruik en verwaarlozing) vergroten de kans op later antisociaal gedrag. De gedragsstoornis van het kind kan ook effect hebben op de ouders die als reactie hun toevlucht nemen in mishandeling. Negatieve bekrachtiging bij het opstapelen van negatieve interacties. Omstandigheden waarin verzetsgedrag van het kind aanblijft









Ouders bevorderen dat hun kinderen meer en meer gebruik zullen maken van een dwingende en overheersende interactiestijl en gaan dit meer en meer buiten het gezin toepassen. Dwingende en vijandige opvoedingsstijl van ouders en negatieve bekrachtiging van het toenemende oppositionele en agressieve gedrag van het kind, vertegenwoordigen een gezinsinteractiestijl. Kans op ouders een opvoedingsstijl hanteren die antisociaal gedrag bij kinderen bevordert, vergroot door:  Psychopathologie van ouders (middelenmisbruik en antisociaal gedrag)  Persoonlijkheidsstoornissen van ouders  Conflicten tussen ouders (vooral openlijke agressie)  Armoede Leren door observeren van agressief gedrag speelt ook een rol

10.2. Leeftijdgenoten 

   

Kinderen en jeugdigen met gedragsstoornissen:  Zoeken contact met leeftijdgenoten die antisociaal gedrag vertonen  Vaker conflicten en afgewezen Omgaan met deviante leeftijdsgenoten vergroot het risico om voor het eerst antisociaal gedrag beginnen vertonen Omgaan met slechte vrienden en afwijzing vergroot de kans dat eenmaal aanwezig antisociaal gedrag aanhoudt of toeneemt Minder sensitief in het omgaan met anderen. Kunnen zich minder goed in de anderen verplaatsen en kiezen vaak voor agressieve strategieën bij sociale conflicten Probleem in interpersoonlijke sensitiviteit en emotieregulatie belemmeren het aangaan van normale sociale relaties

10.3. Schoolinvloeden  

Sfeer op school kan een beschermende invloed hebben op het voorkomen van gedragsstoornissen Positieve invloed:  Gezonde nadruk op schoolprestatie  Voldoende aandacht van de leerkracht voor schoolwerk en emotionele aspecten of problemen van leerlingen  Aanmoedigen en waardering  Voldoende nadruk op eigen verantwoordelijkheid  Goed verzorgde en veilige omgeving op school

10.4. Prenatale en perinatale invloeden 

Geboortecomplicaties: geassocieerde invloeden zoals prematuriteit, middelenmisbruik tijdens zwangerschap en gezinsproblemen en roken

11.   

Differentiaaldiagnose

Geïsoleerd antisociaal gedrag: tijdelijk probleem of eerste teken van een probleem in ouderkindrelatie zonder sprake van een gedragsstoornis ADHD: vooral oppositioneel opstandig gedrag moeilijk te onderscheiden Reactieve hechtingsstoornis: onrustige, impulsieve en claimende gedrag. Verwaarlozing en frequente wisseling van verzorgers=> risicofactor voor ontwikkelen van hechtingsstoornis en gedragsstoornis



Psychosen, depressie en ASS

12.     

Behandeling

Meestal ambulant Gevaar voor anderen of zichzelf: klinische behandeling Vaak gedragsstoornissen samen met ADHD=> psychofarmaca Onderscheid tussen behandeling van gedragsgestoorde kinderen vs jeugdigen Psycho-educatie=> eerste stap

12.1. Behandeling van kinderen met een gedragsstoornis (tot 12 jaar) 12.1.1. Oudertraining in opvoedingsvaardigheden             

Opvoedingsstijl met dwingende ouder-kindinteracties in gunstige zin veranderen Individuele oudertraining en groepstraining Doel: vicieuze cirkel doorbreken en pedagogische kwaliteiten verbeteren Meditatietherapie Aanleren van manieren om positief gedrag van het kind/jeugdige te bekrachtigen door beloning. Liefst niet-materieel: puntensystemen en contracten Benadering door specificeren van doelen, bereidheid van beide kanten tot compromissen en positief reageren van ouders op gewenst gedrag Ongewenst gedrag door negatieve consequenties te laten volgen door negeren of boetes. Kind/jeugdige zoveel mogelijk betrekken Zeer ongewenst gedrag=> time-out Voordeel: pedagogische kwaliteiten verbeteren, afname van gezinsstress en oppositioneel gedrag Toename van gevoel van eigenwaarde Niet de kernsymptomen verminderen maar geassocieerde problemen die normaal functioneren kunnen belemmeren. Sterk cultureel gebonden => rekening houden met moderne multiculturele samenlevingen Als gedragsstoornis niet verbetert=> behandelstrategieën toegespitst op individuele situatie.

12.1.2. Training in sociaal probleemoplossende vaardigheden   

Tekorten in sociaal cognitieve vaardigheden. Cognitieve gedragstherapie: uitbreiden van beperkte arsenaal van probleemoplossende strategieën in sociale situaties. Alternatieven bij het interpreteren van sociale info en in de reacties op het gedrag van anderen

12.2. Behandeling van jeugdigen met een gedragsstoornis (vanaf 13 jaar) 

Minder gevoelig voor de effecten van oudertrainingsprogramma’s

12.2.1. Gedragstherapeutische vormen van gezinstherapie    

Gedragstherapeutische principes en systeemtheoretische methoden Hoofddoel: ernstig verstoorde gezinsinteracties doorbreken Verbeteren van onderlinge steun en nabijheid tussen gezinsleden en disfunctioneel gedrag en cognities Resultaat: vermindering van recidieven bij jeugdigen

12.2.2. Multisysteemtheorie   

  

Richt zich op ouders, jeugdige, school, buurt en leeftijdgenoten Aanleren van vaardigheden Multisysteemtherapie: Elementen van gezinstherapie, oudertraining, echtpaarrelatietherapie, steunende therapie gericht op interpersoonlijke problemen, sociale vaardigheidstraining, sociaal perspectieftraining en gedragstherapie Therapeut als casemanager Gericht op gezinsfunctioneren en leren van vaardigheden waarmee ouders de problemen met de opvoeding aankunnen Behandeling duurt 3-5 maanden

12.2.3. Farmacotherapie  

ADHD: behandeling met methylfenidaat. Effect op ADHD-symptomen en gedragsstoornis, vooral agressief gedrag Risperidon heeft geen gunstig effect

12.3. Besluit     

Keuze voor soort behandeling wordt bepaald door: leeftijd, mate waarin agressief gedrag een gevaar vormt en aanwezigheid van Comorbiditeit Bij Comorbiditeit, eerst de comorbide stoornis behandelen Ernstig gevaar: opname en residentiële behandeling Onder 12 jaar meestal oppositioneel gedrag Boven 12 jaar vaak antisociaal gedrag

13.   



Beloop en prognose

Neiging tot persisteren Kans op antisociale persoonlijkheid bij de volwassenheid Gedragsstoornissen vergroten de kans op andere negatieve uitkomsten: falen op school/werk, middelenmisbruik, andere lichamelijke of sociale problemen, seksuele problemen en tienerzwangerschappen Groot maatschappelijk probleem, verbonden met veel leed voor individuen en omgeving....