2.Exodoncia con Elevadores 17 PDF

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Apuntes Clases cirugía bucal odontologica Universidad de Concepción impartida por Dr. Rozas y cols, docentes de la facultad de Odontología...

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Universidad de Concepción Facultad de Odontología Departamento de Estomatología Quirúrgica

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EXODONCIA CON ELEVADORES Unas de las acciones clínicas que más frecuentemente hacemos es la exodoncia, a pesar de todos los nuevos avances de procedimiento, técnicas materiales, avances en salud pública, pero igual seguiremos realizando exodoncias. El procedimiento de la exodoncia es simple y la podemos realizar con un fórceps. Con este logramos la prensión de una superficie coronaria, si aplicamos una palanca de segundo genero vamos a lograr, la extracción sin mayores problemas, pero hay situaciones en lo que esto no es posible, por ejemplo cuando no tengamos una superficie coronaria (ejemplo una destrucción coronaria), o en situaciones en que se considere que al realizar la exodoncia con un fórceps, no se lograra el objetivo de la prensión del instrumento, porque se fracturara la corona, por lo que con el elevador luxaremos la pieza, por qué cuando se presenta el problema, cuando la pieza esta anquilosada, pieza en mala posición, es decir hay varias razones par conocer este instrumento y saber cómo se usa. Para utilizar este instrumento, debe ser de forma muy cuidadosa, con una fuerza moderada, porque si no podemos tener una complicación por el uso del elevador, como penetrar el tejido blando, por lo que la base del uso de este instrumento es saber cuándo indicar su uso. El elevador, es definido como un tipo de instrumental utilizado para realizar la exodoncia de dientes o raíces (restos radiculares, es decir, la remoción de un órgano dentario del alveolo, Siempre tratando de utilizar un plano de menor resistencia. Para ello, funciona básicamente con 3 principios físicos y mecánicos: Principio de palanca, principio de cuña y el de torno o rueda. El principio físico más usado en la exodoncia con elevador es el de palanca, el cual consiste en que la barra metálica inflexible, que se le apoya en un punto fijo o de apoyo, en la cual aplicamos una fuerza con la intención de movilizar o desplazar un cuerpo que se encuentra sobre ella, el cual es el órgano dentario. Pero además se deben conocer 3 factores importantes: Potencia, Punto de apoyo o aplicación del instrumento y Resistencia. 3 factores importantes: Potencia, punto de apoyo o aplicación del instrumento y resistencia. Potencia: Es la fuerza o presión que se ejerce sobre el extremo más distal de este instrumento, destinado a elevar o lograr la remoción de la pieza dentaria y varía de acuerdo, con la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y a la longitud del brazo de palanca. Punto de apoyo o fulcro: El reborde alveolar firme y resistente de los huesos maxilares, aprovechando el ángulo mesiobucal de la pieza a extraer, debido a que es bastante cómodo. Ojo: Nunca utilizar la pieza vecina como punto de apoyo, aunque la pieza se vea maciza y bien integra, pues muchas veces estas piezas tienen raíces cónicas y cortas, por lo tanto, podemos luxar este diente vecino. La excepción a esta regla es que en el mismo procedimiento esté planificada la exodoncia de la pieza vecina. Resistencia: Fuerza que opone la pieza a extraer, junto a los tejidos que lo rodean, es decir, encía y hueso. Por lo tanto, está determinada por:  Disposición anatómica de la pieza: Lógicamente los dientes que presenten dilaceraciones o raíces divergentes, presentaran más resistencia y se hará más compleja la 1

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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 2 Departamento de Estomatología Quirúrgica exodoncia.  Cantidad de hueso que rodea la pieza dentaria: sobre todo en piezas incluidas, en los terceros molares por ejemplo, en el cual hay espolones óseos que recubren la porción coronaria de la pieza, por lo tanto se hace difícil la exodoncia y se hace necesario primero remover ese hueso con una ostectomía, pues nos opondría bastante resistencia.  Calidad del hueso (Disposición trabecular, grado de calcificación ósea): Sobre todo en personas de mayor edad, ya que el hueso ya no es tan elástico, por lo tanto se aumenta la dificultad, pues la pieza dentaria ya no es tan útil como elemento dilatador del alveolo al tratar de luxar la pieza de la articulación. Además de esto, saber si es hueso esponjoso o compacto, que será importante para dilatación del alveolo, que será más favorable uno esponjoso debido a que es más elástico.  Edad del paciente (Ya mencionado anteriormente).  Ubicación de la pieza: si está en malposición se aumenta la resistencia. Una vez conociendo esto, llegamos a la aplicación de estas palancas en Odontología, las que se utilizarán serán las de primer y segundo orden, hay una de tercer grado, pero no tiene aplicación en Odontología. Palanca de primer género: Se obtiene una ganancia o ventaja mecánica muy grande, y consiste que, en esa barra inflexible, en un extremo tenemos la potencia, en el otro extremo la resistencia, y en el centro el punto de apoyo o fulcro, por lo tanto, con una fuerza muy pequeña, nosotros podemos remover esta pieza dentaria si la resistencia se encuentra más cerca del punto de apoyo.

Palanca de segundo género: En este caso en un extremo tenemos la potencia y en el otro, el punto de apoyo. En el centro se ubicará la resistencia. 2

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Por lo tanto: En la palanca de primer género la fuerza aplicada por el operador se ejercerá en sentido contrario a la resistencia, ésta es una fuerza de tracción. En cambio, en la palanca de segundo género aplicamos este instrumento ejerciendo una fuerza en el mismo sentido de la resistencia, por lo tanto, tenemos una fuerza de impulsión. Principio de cuña: Es el desplazamiento en sentido inverso a la introducción del elevador entre la pared ósea y la superficie radicular, es decir, mientras uno introduce el elevador lo más apical posible, se produce la elevación del órgano dentario.

Principio de torno o rueda: se introduce el instrumento entre la pieza y la pared vestibular del alveolo, se apoya sobre el borde óseo y se realizan pequeños movimientos rotatorios, por lo tanto, en una exodoncia nosotros podemos aplicar estos tres principios y se pueden combinar. Cuidado 3

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Universidad de Concepción Cirugía Facultad de Odontología Clase 2 Departamento de Estomatología Quirúrgica con las fuerzas aplicadas, porque al utilizar cualquiera de los tres principios sin una fuerza guiada, se puede provocar un accidente y lesionar tejidos blandos u óseos vecinos o las piezas vecinas. ¿El septum interradicular me podrá servir de punto de apoyo? Sí. El elevador está constituido por tres partes: mango, tallo y hoja. Mango: Debe ser adaptado a la palma de la mano. Hay dos tipos, uno paralelo al tallo y otro perpendicular al tallo. Tallo: Une el mango y el extremo activo, por lo tanto, contacta, con la comisura bucal. Hoja: es la parte activa de este instrumento, la cual nos va presentar la utilidad deseada. Tienen distintas formas, cuadrangular, de bayoneta, etc. Presenta una parte que es cóncava que se adapta a la superficie convexa de la pieza dentaria. El extremo activo del elevador tendrá diferente forma y diferentes espesores, es aquí donde se debe tener cuidado, porque dentro de los objetivos del uso del elevador uno de ellos es la buena indicación que tenga, y para ello se debe utilizar el elevador indicado para cada caso. No es lo mismo usar un elevador con un extremo activo más grueso para remover un resto radicular, en la cual por el principio de cuña a lo mejor se nos puede desplazar este ápice a otras estructuras, como el seno maxilar, a usar un elevador de ápice que tiene un extremo activo más fino y que se puede introducir entre la superficie radicular y el hueso alveolar, por lo que hay que tener ojo y aprender a diferenciar entre ambos extremos activos.

TIPOS DE ELEVADORES Vamos a distinguir varios tipos, como así también existirán varias clasificaciones, pero normalmente en la facultad nosotros utilizamos los elevadores rectos, los elevadores curvos, los elevadores en T y los elevadores de ápice, que pueden ser rectos o curvos. Elevador recto: El mango, tallo y extremo activo u hoja están en el mismo eje. Elevador curvo: Que puede ser derecho o izquierdo, en la cual el extremo activo es curvo. Elevador en T o Winter: El mango es perpendicular al tallo del elevador.

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El extremo activo del elevador Winter es muy agudo, por lo tanto, también puede ser muy traumático si se le aplica una fuerza exagerada, puede hasta fracturar una mandíbula. Con este elevador se puede apoyar en el septum radicular en el caso de una pieza 3.6, que quedo solo raíz distal, ahí puedo apoyarme en este septum y removerlo en conjunto con la raíz que quedo.

INDICACIÓN DEL USO DEL ELEVADOR Dientes con caries extensas o dientes con amplias destrucciones coronarias, donde no se puede utilizar el bocado de un fórceps. Dientes en mal posición en la cual no hay espacio suficiente para utilizar un fórceps (inclinados, rotados, etc.). Dientes retenidos. Para luxar una pieza previo al uso de un fórceps (en caso de 3ros molares). Para lograr exodoncias de raíces fracturadas a nivel del tercio cervical, medio y apical. Para lograr un acceso a una furca. Para lograr remover un septum interradicular. Para poder realizar una Odontosección. 5

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TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON ELEVADOR Acceso: al igual que debemos preocuparnos de una sindesmotomía en la exodoncia con fórceps, se debe de hacer un acceso para despejar los tejidos blandos que están alrededor del diente, para evitar desgarrarlos, solo así podemos lograr la aplicación del instrumento. Aplicación del instrumento: para buscar el punto de apoyo, y si el punto de apoyo no resulta en el ángulo elegido, como el mesiobucal, debemos buscar otro punto de apoyo, hasta lograr encontrar un hueso alveolar resistente y firme que nos sirva como punto de apoyo. Luxación: Movimientos rotatorios, cortos, movimientos de ascenso, descenso necesarios para romper la adhesión periodontal y dilatar el alveolo. Extracción propiamente tal *El punto de apoyo de elevador debe ser lo más apical posible, porque normalmente la superficie coronaria presenta caries, en cervical puede haber caries, áreas descalcificadas, por lo que el extremo activo debe ubicarse más hacia apical, puede ubicarse en mesial, distal, vestibular, incluso palatina de premolares y molares superiores, pero nunca por lingual debido a que es una cortical muy delgada, y si aplicamos la fuerza ahí podríamos fracturar la tabla ósea y llegar al piso de la boca.

VÍAS DE EXTRACCIÓN Normalmente una pieza que presenta su eje longitudinal dirigida hacia distal, el punto de aplicación va a ser el mesial, porque la vía de extracción de esta pieza es hacia arriba y atrás. Por el contrario, si el eje se encuentra hacia mesial, el punto de aplicación será en distal, pues la vía de extracción es hacia arriba y adelante. Y si aplicamos buscando un punto de apoyo en vestibular es porque la vía de extracción es hacia arriba. Mucho cuidado con las piezas vecinas, sobre todo del sector anteroinferior, pues si utilizamos un instrumento con una superficie activa mucho más gruesa que el espacio que tenemos para trabajar, vamos a terminar luxando la pieza vecina. Para buscar un punto de aplicación nos podemos valer muchas veces de la raíz, buscando crear con un instrumento rotatorio (fresa quirúrgica) una fisura en la superficie radicular, que tiene que tener una angulación de 45°, para usar la pieza como punto de aplicación. La misma pieza dentaria nos puede servir como un elemento dilatador, por lo tanto, lógicamente que en personas jóvenes va a ser mayor la elasticidad del hueso y el objetivo se cumplirá más fácilmente, no así en personas más ancianas, pues se ha perdido espesor de ligamento periodontal y las piezas están más anquilosadas, este concepto no nos ayudara mucho.

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Lo que también se puede hacer es una pequeña muesca, para crear un nuevo punto de aplicación realizada con una fresa cilíndrica, si lo hacen lo mas probable es que al utilizar el elevador, se les fracture el resto radicular.

Recordar: en la luxación lo que se pretende es romper la adherencia del diente al tejido oseo, ubicando el elevador lo mas apical posible y haciendo movimientos cortos rotatorios de ascenso y descenso así la misma pieza actúa como un elemento dilatador.

REGLAS PARA LA APLICACIÓN DEL ELEVADOR No usar la pieza vecina como punto de apoyo. No utilizar la cortical lingual como punto de apoyo. proteger estructuras vecinas con dedo pulgar e índice. Tomar el mango del elevador con toda la palma de la mano y ubicar el dedo índice lo más cercano posible del extremo activo para controlar la fuerza aplicada. Codo adherido al tronco. Ubicación del operador al mismo lado de la pieza a extraer, excepto en raíces palatinas de premolares y molares.

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ACCIDENTES: Pueden ocurrir al diente vecino, pueden ocurrir al tejido óseo, accidentes nerviosos, o llegar a estructuras vecinas, como el seno maxilar, por lo tanto estas pueden ser las más rescatables, entre otros tipos de accidentes. Al diente vecino: Avulsión, fractura corono-radicular, desalojo de obturaciones, luxación. Al tejido óseo: En el maxilar superior, puede fracturarse la pared alveolar o las tuberosidades, mientras que en la mandíbula la fractura puede ser de la pared alveolar o del ángulo mandibular. Al seno maxilar: Perforación del piso del seno o impulsión de raíces dentro del seno maxilar. Nerviosos: Daño a los nervios palatinos anteriores, dentario inferior, penacho mentoniano.

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Björn Ironside

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