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Clase # 5 Dr. Moya

Generalidades de VA, VAD Y SRI Esta clase es uno de los pilares fundamentales de la medicina de emergencias, ustedes se van a dar cuenta que cuando ustedes trabajen en un servicio de emergencias o incluso cuando lleguen a un servicio de emergencias, unas de las prioridades de los médicos que laboran en este servicio es tener un adecuado conocimiento y manejo de la vía aérea; porque la gran mayoría de los pacientes llegan o con emergencias respiratorias o cardiovasculares, que inminentemente comprometen la vía aérea, entonces realmente conocer la vía aérea, saber cuándo una vía aérea puede resultar difícil para el médico no experto, y saber que medicamentos le va a poner usted para dormir a un paciente y no intubarlo despierto es importantísimo. Esta paciente es una paciente que llegó al Hospital San Juan de Dios, la tarida la Cruz Roja, y no se le entregó a ninguno de los médicos que laboraban en el servicio y la dejaron en el pacillo, alguien pasó por ahí y decidió pasarla a una sala de reanimación (sala avanzada que tiene algunos dispositivos como por ejemplo un monitor). ¿Qué les parece el patrón respiratorio de esa paciente, les parece un patrón adecuado o un patrón que no está bien? ¿Harían algo diferente con lo que le han hecho a esa paciente en ese momento? R de compañera/ Se ve malita. Quizás lo más importante ni siquiera es que va hacer usted, porque el plan de lo que usted vaya hacer probablemente va a venir por añadidura, lo importante es reconocer que está mal. ¿Cómo reconoció usted que esa paciente estaba malita? R de compañera/ Tiene un patrón respiratorio anormal ¿Por qué consideras que ese patrón respiratorio está anormal? R/ Está usando los músculos accesorios respiratorios ¿Cuál es el problema del adulto mayor en cuanto a la capacidad que tiene para compensar una insuficiencia respiratoria? ¿En Geriatría que les dijeron de la capacidad que tiene el adulto mayor de utilizar los músculos accesorios? Tiene la capacidad disminuida, el adulto mayor tiene un problema, es que el adulto mayor tiene un colchón fisiológico muy malo, entonces el adulto mayor muy rápidamente ante un evento curioso cae en estados de shock, o se deterioran sumamente rápido. ¿Entonces qué pasó con esta señora? Si vemos a esta señora hay cosas que nos llaman mucho la atención: Lo primero que vemos es que el patrón respiratorio de ella es predominantemente abdominal, ustedes ven que no es el tórax el que se expande, es el abdomen el que se levanta. ¿Qué significa esto? Que ella para poder respirar está haciendo uso del diafragma, que tiene una respiración meramente diafragmática, que es signo ominoso de colapso respiratorio. Cuando usted ve un paciente que solo está utilizando el diafragma para poder respirar, es decir que es un patrón respiratorio, es una paciente que en cualquier momento va a claudicar, Por qué? Porque en el adulto mayor el diafragma se debilita con los años, entonces si un paciente utiliza el diafragma para respirar, y usted sabe que en el adulto mayor el diafragma va estar debilitado por la edad, la posibilidad de que esa paciente colapse de forma abrupta es muy alta, que es lo que pasó en esta caso, tanto así que en esta paciente no emite ningún tipo de sonido, no emite ninguna comunicación verbal. Esta respiración que la paciente tiene no le da suficiente capacidad de oxigenación como para que el estado de conciencia de ella sea adecuado, entonces ahí tiene el segundo parámetro que le está afectando, que es el estado de conciencia. ¿Qué traduce un estado de conciencia alterado en un cuadro respiratorio agudo?

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Que la capacidad de oxigenación de esa paciente no es la adecuada, aparte de que está utilizando músculos respiratorios para poder oxigenar, la cantidad de oxigeno que está llevando la sangre y que le está llegando al cerebro no es suficiente porque le está produciendo hipoperfusión y alteración del estado de conciencia. Ya que reconocimos esto la tercera pregunta sería ¿Repercutiría en la condición hemodinámica esto? Este patrón respiratorio y esta alteración de la conciencia repercutirían sobre el estado cardiovascular de la paciente? Claro todo esto está relacionado, por eso cuando ustedes van a ver reanimación les van hablar de reanimación cardiocerebropulmonar porque se relaciona, cuando ustedes llevan su curso de RCP básico y avanzado les van hablar de reanimación cardiocerebropulmonar porque realmente todo esto es una cadena. Entonces problemas respiratorios repercuten sobre la condición hemodinámica y viceversa, la condición hemodinámica puede repercutir sobre la respiratoria. Entonces estamos claros con esa parte, reconocimiento es fundamental. ¿Cómo van a reconocer un paciente que tiene compromiso de la vía aérea? Hay muchas formas de hacerlo, está la forma clínica y están los parámetros de laboratorio. Básicamente la forma clínica - ¿Qué te parece a vos, como reconocerías clínicamente a un paciente que tiene insuficiencia respiratoria? R/ Con los gases arteriales, el diagnostico de una insuficiencia respiratoria es un diagnostico gasométrico, yo no puede ver esta paciente y decir, esta paciente tiene insuficiencia respiratoria probablemente sí, pero clínicamente yo no lo puedo objetivisar, para usted poder hablar de insuficiencia respiratoria tiene que tener una gasometría arterial en la mano, que diga que la PO2 está por debajo de 60, y entonces ahí ustedes van a tener 2 tipos de insuficiencia respiratoria:   

La tipo 1: que es la que tiene la PO2 baja, es decir que tiene PO2 por debajo de 60 (hipóxica) La tipo 2: que es la que tiene la PCO2 alta, es decir aquel que retiene CO 2 (asmático o un EPOC, hay problema de retención de CO2,Miastenia Gravis etc.) La tipo 3: que es la mixta, que tiene las 2 PO2 baja y PCO2 elevada.

Entonces como decía el compañero, el diagnostica de la insuficiencia respiratoria es gasométrico. Pero yo si podría decir que esta paciente tiene un síndrome de dificultad respiratoria, porque cuando hablamos de dificultad respiratoria hablamos de parámetros clínicos, cuando hablamos de insuficiencia respiratoria hablamos de parámetros gasométricos. ¿Qué cosas podríamos utilizar en la clínica para decir que un paciente tiene dificultad respiratoria? 

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La Frecuencia respiratoria que es uno de los parámetros más importantes, la taquipnea es el primer signo de descompensación del paciente críticamente enfermo, entonces si a usted le llega un paciente taquipneico es un paciente que no está bien, y ustedes tiene que determinar cuál es la causa del porque ese paciente esta taquipneico. La causa puede ser porque tiene algo respiratorio o porque tiene algo metabólico, es decir el paciente puede tener una acidosis metabólica, y está haciendo una alcalosis respiratoria y se vuelve taquipneico, por eso es que los gases arteriales se vuelven importantes. Uso de músculos accesorios, aleteo nasal. Cianosis distal. Oximetría de pulso Bamboleo torácico Retracciones supraesternales o supraclaviculares. Alteración del estado de conciencia.

Y metabólicamente una insuficiencia respiratoria de aquel paciente que no esté en capacidad de colocar suficiente cantidad de oxigeno dentro de los pulmones para llevarlo a la circulación como se podría manifestar desde el punto de vista cardiovascular?

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Usted tiene tráquea, bronquios y pulmones, entonces se supone que cuando usted respira el oxígeno entra por acá y llega al pulmón, en el pulmón, en la membrana alveolo-capilar se intercambia oxigeno por CO2, y el oxígeno viaja al atrio izquierdo, del atrio izquierdo al ventrículo izquierdo y por la aorta al sistema circulatorio. ¿Qué pasa si usted no tiene una buena oxigenación? Probablemente la PAO2 que usted mide en los gases arteriales se va a ver disminuida, y el aporte de oxigeno que va a los tejidos va estar disminuido, hay hipoperfusión tisular. Cuando usted tiene hipoperfusión tisular que hace la célula? La célula no está recibiendo suficiente oxígeno, R/ compañero: aumenta la demanda, el Dr. Responde: sí aumenta la demanda y como está el aporte? Disminuido, porque digamos de que la demanda aumenta en situaciones de estrés, no aumenta porque el O2 disminuye, pero si usted tiene una neumonía, tiene un proceso infeccioso que aumenta la demanda, y tras de eso la neumonía a usted no le aporta suficiente oxígeno a la sangre entonces tiene un aumento en la demanda, y una disminución del aporte ok, entonces esta pues relativamente bien. Pero quizás lo más importante es que recuerden que cuando ustedes tienen células que no están en capacidad de recibir suficiente capacidad de oxígeno, la célula entra en un estado de stand bike y pasa su metabolismo que normalmente es aerobio dependiendo del oxígeno a metabolismo anaerobio. Resulta ser que el problema es que cuando usted tiene metabolismo aerobio (es decir cuando usted tiene oxigeno dentro de la célula) la célula está en la capacidad de producir 32 ATPs, cuando usted tiene el metabolismo anaerobio ( es decir cuando usted tiene una célula que no recibe oxigeno) la célula produce solamente 2 ATPs y aparte de eso produce una sustancia que se llama lactato. Entonces al final de cuenta para efectos prácticos cuando usted tiene un paciente cuyo metabolismo es aerobio es como si usted fuera un Mercedes Benz último modelo, y si ven la mufla del Mercedes probablemente el escape va a tener una poca cantidad de smog, mientras que si ustedes tienen un metabolismo anaerobio es como si fueran en un Hyundai 1984, que tiene una mufla que está tirando un montón de humo que es el lactato. El problema del lactato es que se acumula, y es un ácido (ácido láctico) y eso es lo que genera acidosis metabólica, entonces esta es la forma de cómo un problema respiratorio puede repercutir desde el punto de vista hemodinámico. Es importante que ustedes reconozcan de todo esto que le estamos hablando simplemente para hacerles notar la importancia de que más rápido usted logre que el paciente se oxigene mejor menos probabilidad de que el paciente haga metabolismo anaerobio y genere repercusiones hemodinámicas y metabólicas importantes; por eso el reconocimiento temprano y no solamente el reconocimiento si no la intervención temprana sobre la vía aérea es fundamental, porque entonces ustedes van a lograr para un ciclo que puede llevar al paciente a la muerte.

Ahora que pasa? Bueno muchas veces ustedes van a encontrar con pacientes que son difíciles de asegurar la vía aérea como estas, pero va a encontrar pacientes que definitivamente poner un tubo endotracreal o cualquier otro dispositivo en estos casos es un poco complejo. Estos casos de arriba son casos de pacientes que intentan suicidarse con escopetas, entonces que es lo que pasa, que se sientan, ponen la escopeta entre las piernas, se la juntan a la barbilla y con el dedo gordo del pie jalan el gatillo, el problema es que cuando jalan el gatillo no sé por qué, pero hay un reflejo que hace que el pie se vaya hacia atrás jalando la escopeta hacia atrás y la bala entra por aquí (barbilla) y sale por la cara, en lugar de salir por el cerebro, entonces ustedes se van a encontrar problemas con estas vías aéreas, y esto nos lleva a la clase de hoy.

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De qué hablaremos hoy? Dispositivos accesorios para el manejo de la vía aérea (15 min). Identificación de marcadores de VAD y abordaje de los mismos (20 min). SRI (15 min). Algoritmos de manejo de la SAA y el ACEP (5 min). Vamos hablar de que vamos hacer cuando conocen a un paciente que hay que hacerles una intervención critica de la vía aérea, como van a escoger el dispositivo que van a utilizar, y que medicamentos le van a poner para dormirlos y paralizarlo para poder llevar a cabo el procedimiento.

Dispositivos para el control de la VA Intubación simple Mascarilla Laríngea Fastrack Entonces básicamente ustedes se van a dar cuenta que la gran mayoría de los pacientes que ustedes van a ver en el servicio de emergencias y hospitalización que tienen algún dispositivo para mantener la vía aérea permeable se los van a encontrar con un tubo endotraqueal, que son todos los pacientes que ustedes ven que tiene un tubo metido en la boca, que va hacia los pulmones y están conectados a una máquina, a un respirador artificial que le está dando ventilación, sin embargo si bien es cierto la intubación es el procedimiento que más se utiliza en el mundo para asegurar la vía aérea algunas veces es muy complejo o muy difícil poder lograr ver la tráquea para colocar el tubo, entonces cuando usted intenta varias veces colocar un tubo dentro de la vía aérea y no lo logra se llama una vía aérea fallida, y usted tiene que tener un plan B, entonces usted dice no lo pude intubar que voy hacer? Entonces ahí es donde entran en acción estos otros que son los dispositivos del manejo de emergencias accesorios de la vía aérea, que son dispositivos muchos más fáciles de introducir, y que lo puede hacer cualquier persona que solamente conozca que el dispositivo existe, o sea ni siquiera necesita un entrenamiento avanzado de colocar el dispositivo, está hecho para que cualquier persona que nunca ha tenido un contacto con vía aérea pueda asegurarla de forma exitosa.

Intubación endotraqueal El método más utilizado a nivel mundial Baja tasa de falla en ambiente controlado Un adecuado procedimiento es importante Entonces vean ustedes que este tubo endotraqueal, realmente este de acá viene en diferentes tamaños, dependiendo del grosor de la vía aérea, por lo general nosotros lo que hacemos es que si es una mujer adulta utilizamos un tubo entre 7 y 7.5, eso viene en cada .5 (6-6.5, 7-7.5, 8-8.5, muy rara vez vemos un 9 etc) y esto lo que nos dice es que el diámetro del tubo va siendo mayor conforme más grande va siendo el número que ustedes van a utilizar. Básicamente el tubo endotraqueal si ustedes lo ven acá es un tubo que viene angulado en forma curva, porque trata de imitar la vía aérea, y además en el tercio distal tiene un balón, que ese balón por lo general se infla con 5 a 10cc de aire, una vez que usted ya aseguró la vía aérea, que ya usted confirmó que el tubo está dentro de la tráquea, y esto masque todo sirve para darle cierto sostén al tubo o evitar que el tubo se vaya a salir, sin embargo si usted abusa de la cantidad de aire que le va a poner a ese balón, usted puede producir necrosis de la tráquea, usted infla tanto el balón, que el balón comprime la mucosa de la tráquea y general necrosis porque limita la circulación a ese nivel. Por eso es importantísimo de que si ustedes tiene un paciente intubado y lo tienen que trasladar; por ejemplo: A ustedes les tocó trabajar en la clínica de Tilaran, y van a trasladar a ese paciente a otro centro hospitalario por alguna emergencia, asegúrense de que el tubo no vaya sobre inflado, porque tan rápido como que 30min después de que ustedes inflaron el tubo el paciente hace necrosis de la tráquea, y

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cuando se quite el tubo en ese paciente lo siguiente que sigue es una estenosis traqueal porque se fibrosa y el lumen de la tráquea se disminuye, entonces cuando usted le retire ese tubo a ese paciente, el paciente empieza con problemas de la vía aérea, problemas para respirar porque el lumen de la tráquea se redujo de forma significativa, entonces al paciente hay que operarlo, quitarle el anillo traqueal y es un problema. Entonces la otra cosa es que este es uno de los dispositivos que más van a ver en emergencias, cuando estén rotando se van a dar cuenta que los pacientes que se intuban la gran mayoría de estos lo van a ser con este dispositivo, recuerde que cuando usted coloca un tubo endotraqueal ese tubo va a quedar como dice su nombre dentro de la tráquea, es decir por debajo de las cuerdas vocales. Si ustedes se acuerdan de la anatomía se van a dar cuenta que básicamente hay una zona supraglótica y una zona infraglótica, y para definir el punto anatómico de cuando es supraglótica y infraglótico son las cuerda vocales. Entonces cuando usted está intubando a un paciente con este dispositivo usted tiene que asegurarse que el tubo pase las cuerdas vocales, por eso se llama endotraqueal, os otros dispositivos que vamos a ver ahorita son los supraglóticos, es decir no pasan las cuerdas vocales, quedan por encima de la glotis y estos se meten a ciegas, tienen la ventaja de que usted no necesita visualizar las cuerdas vocales, como si tenían que hacerlo con el tubo endotraqueal, si no que el dispositivo queda por arriba de la tráquea, no entra a la tráquea, pero ahora van a ver que es un dispositivo que está diseñado para tapar el esófago y el aire que entra se vaya para la vía aérea. Básicamente recuerden que ese es el laringoscopio, es fundamental reutilizar esto, que es lo que nos va ayudar a identificar y abrir la vía aérea, el tubo endotraqueal siempre hay que probarlo, puede ser de que el balón puede tener fugas y ya no serviría. El procedimiento de intubación recuerde que el paciente está dormido y paralizado, se abre la boca, y generalmente utilizamos el laringoscopio desde el lado derecho para correr la lengua hacia la izquierda, de hecho que el aparato viene diseñado para tal fin; una vez que usted corre hacia el lado izquierdo, sobre todo si usted es derecho el laringoscopio de agarra con la izquierda, y hacemos este movimiento que es levantar la base del laringoscopio (lo que explicaba un video) con el fin de poder visualizar la vía aérea, entonces vena ustedes que donde la persona levanta lo primero que se va a topar es la glotis con las cuerdas vocales, si ustedes van a poner un tubo endotraqueal usted se asegura de que ese tubo atraviese las cuerdas vocales que esa es la confirmación visual, y más o menos el punto de corte para fijación es entre 21 y 23cm. Una vez de que usted ya se aseguró de que el tubo atravesó las cuerdas vocales infle el balón, y lo siguiente que hace es comprobar de que el tubo este bien colocado, porque? Porque muchas veces metemos el tubo más de la cuenta y el tubo se va hacia el bronco derecho y entonces solo ventila el pulmón derecho. O la otra cosa que puede pasar es que se vaya para el esófago, que por equivocación usted pensó que era la tráquea y lo metió en el esófago. Por lo general como nos damos cuenta de eso? Nos damos cuenta de eso porque tenemos varias formar: La primera es la forma auscultatoria, simplemente intubamos al paciente y auscultamos, recuerden que para auscultar a un paciente recién intubado siempre siempre vamos a empezar en el epigastrio. Porque? Porque lo que nos interesa descartar es que ese tubo este en el esófago, porque lo hacemos de primero? Porque qué tal si empezamos arriba, y le decimos al interno ventile y no escuchamos nada en los ápices pulmonares, le decimos de nuevo ventile y no escuchamos nada en las bases pulmonares,

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y cuando llegamos al epigastrio tenemos 4-5 ventilaciones que ya se han dado previamente directas al estómago, y cada ventilación de esas que ustedes le dan con el ambu le pueden meterá un paciente hasta 600cc de aire, entonces significa que cuando usted llega al estómago, la cámara gástrica está totalmente distendida, y lo siguiente que ocurre es que el paciente vomite, y ese vomito va para la vía aérea y broncoaspiró y se le complica el manejo de la vía área, entonces vamos a auscultar primero el epigastrio, después las bases y por último los ápices pulmonares. En este caso de acá, simplemente lo que están viendo es un paciente que tiene murmullo vesicular del lado derecho, pero no lo tiene del lado izquierdo ni en el epigastrio, en este caso lo que ocurrió es que el tubo se metió más de la cuenta y se fue al bronquio derecho, entonces ventila bien el pulmón derecho, pero no el pulmón izquierdo; lo que se hace en esos casos es que se desinfla el balón y sacamos el tubo de 1 a 2cm, y volvemos a ventilar nuevamente hasta que haya simetría en los diferentes campos pulmonares. Al final de cuentas ustedes se van a dar cuenta que para lograr el éxito de la colocación del tubo endotraqueal es conocer la anatomía, entonces ustedes se dan cuenta que hay estructuras básicas que ustedes deben reconocer, quizá lo más importante es que ustedes logren reconocer las cuerdas vocales, la vallécula y la glotis.

Entonces básicamente en este video ustedes...