3 - Etiopatogenia das doenças periodontais PDF

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Conteúdo e anotações das aulas de Periodontia da Ulbra/Canoas...

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ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS Etiologia: Causa de uma doença, fator etiológico.  Biofilme supragengival e biofilme subgengival. Patogênese: Mecanismo pelo qual a doença desenvolve-se.  Resposta tecidual inflamatória e imunológica.  Destruição do periodonto de proteção (gengivite) e de sustentação (periodontite)

ETIOLÓGICO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS:

BIOFILME

SUPRAGENGIV

SUBGENGIVAL

Gengivite

Periodontite

BIOFILME: Os biofilmes dentais são uma comunidade microbiana imersa em matriz extracelular de polímeros derivados dos microorganismos e do hospedeiro que está aderida aos dentes e as estruturas não renováveis da cavidade bucal.  Os microorganismos da cavidade bucal não se depositam sobre os dentes, próteses, restaurações e implantes de maneira aleatória.  Existe organização estrutural e funcional.  Interagem entre si e com o meio bucal.  A estrutura dos biofilmes facilita o processamento, a distribuição e absorção de nutrientes.

ONDE O BIOFILME SE DEPOSITA?    

Dentes e bolsas subgengivais Ductos de tratamento de água e efluentes Trato gastro-intestinal de mamíferos Marca-passo, válvulas cardíacas, catéteres

BIOFILME DENTAL: A boca apresenta-se colonizada por microorganismos desde o nascimento até a morte do indivíduo. Geralmente a microbiota bucal está em harmonia e equilíbrio com o hospedeiro, sendo que a formação do biofilme bucal é natural e contribui para a integridade fisiológica e imunológica do hospedeiro (há semelhança do que ocorre com a microbiota residente em outras áreas do organismo). VISÃO ATUAL DA ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS:

 É uma infecção mista: espécies benéficas e patológicas interagem entre si, sendo algumas mais relacionadas com o estabelecimento da periodontite (grupo vermelho).

BIOFILME DENTAL – SUPRAGENGIVAL:

Colonizadores Primários Colonizam a película adquirida (bactérias que conseguem aderir a ela)

Colonizadores Secundários Aderem-se às bactérias já aderidas. Início da formação de microcolônias

Aumento da massa do biofilme Agregação de microorganismos que não tem capacidade de adesão

Como resposta ao acúmulo de biofilme, ocorre a formação de fluido gengival, e ele possui tanto componentes do sistema de defesa quanto uma série de nutrientes que favorecem o crescimento de microorganismos de metabolismo proteolítico. A partir de então, o meio modifica-se e passam a predominar no biofilme os microorganismos proteolíticos. Os ambientes supragengival e subgengival caracterizam-se como meios distintos (em termos de nutrientes, saturação de oxigênio e presença de desafios locais) para o crescimento dos biofilmes. O edema que ocorre na presença da inflamação gengival é capaz de modificar as condições locais da área dentogengival e oportuniza, em poucos dias, o surgimento de um ambiente que “seleciona” microorganismos com potencial de virulência aos tecidos periodontais. O biofilme subgengival beneficia-se da proteção oferecida pela sua localização, visto que os tecidos periodontais o protegem das condições adversas encontradas no ambiente supragengival (abrasões, influência direta da saliva, da língua e da mastigação).

A resposta inflamatória que tem como papel primário proteger o hospedeiro, acaba por criar condições favoráveis para o desenvolvimento do biofilme subgengival e a consequente expressão de seu potencial patogênico.  Crescimento do biofilme em direção à área sulcular  Edema do tecido gengival que cobre o biofilme da superfície * As células inflamatórias vão para o local, o tecido perde colágeno, formação de vasos sanguíneos. Aumenta a placam o tecido epitelial fica mais espesso e aumenta as células inflamatórias. Aumento do fluido crevicular que acaba servindo como alimento para as bactérias.

IMPORTANTE! As características gerais dos biofilmes aplicam-se para ambos os biofilmes, entretanto, a sua natureza, composição e estrutura são diferentes. As condições ecológicas que guiam o seu desenvolvimento são diferentes (em grande parte por causa da sua localização). O biofilme subgengival origina-se do biofilme supragengival. Sendo assim, o estabelecimento da periodontite é precedido pela gengivite. Entretanto, gengivite e periodontite são doenças com natureza, história natural, epidemiologia e tratamentos distintos.

SUSCETIBILIDADE: Além da presença do biofilme subgengival, a suscetibilidade do hospedeiro é um componente necessário para as periodontites. Bactérias são necessárias, mas não suficientes para a ocorrência das periodontites. O que é suscetibilidade? Termo genético usado para denominar fatores conhecidos e desconhecidos do hospedeiro. Fatores de origem comportamental, ambiental, sistêmica ou genética que integram a cadeia causal das periodontites.

PATOGÊNESE: As doenças periodontais têm uma natureza multifatorial:

Variações no grau de suscetibilidade, manifestações clínicas, padrões de progressão e resposta ao tratamento.

O QUE ACONTECE NOS TECIDOS DE SUPORTE EM CONDIÇÕES DE:

SAÚDE GENGIVAL: A presença da gengiva clinicamente saudável é diagnosticada por ausência de sangramento marginal e ausência de biofilme supragengival visível. Do ponto de vista da patogênese essa condição é explicada pela baixa intensidade da agressão (placa não visível) e pela presença de condições do hospedeiro que consegue manter o equilíbrio, o que resulta em saúde periodontal.

Gengivite Periodontite estabelecida ou gengivite crônica A ausência de tratamento de gengivite estabelece as condições ideais e necessárias para o estabelecimento e desenvolvimento do biofilme subgengival, apesar da resposta inflamatória gerada pelo hospedeiro. Gengiva clinicamente saudável

Gengivite GENGIVITE:

A presença de biofilme subgengival e de gengivite não tratada leva ao estabelecimento de periodontite na maioria dos indivíduos. Nem todos os indivíduos que possuem gengivite irão desenvolver periodontite.

PERIODONTITE:  Extensão apical do infiltrado de células inflamatórias  Perda de tecido conjuntivo de inserção e perda óssea  Presença de bolsas periodontais e/ou retrações gengivais

Fatores de risco ambientais e

Desafio Microbian o

Resposta Imune ao Hospedeir o

Metabolis mo conjuntivo e ósseo

Sinais clínicos da doença

Fatores de risco genéticos

PERIODONTITE: O sistema imunológico tem como função primordial conferir ao organismo a capacidade de proteção contra patógenos e substâncias estranhas, e ainda reparar danos teciduais resultantes de traumas e infecções. Em situações de cronicidade podem ser destrutivos do ponto de vista tecidual. O sistema Imunológico tem importante papel na patogênese das doenças periodontais. Do ponto de vista imunológico, a severidade das lesões periodontais é determinada pela intensidade e natureza da resposta do hospedeiro.

As bactérias podem causar destruição direta ou indireta pela ativação de vários componentes do sistema de defesa que, quando ativados, podem promover a proteção tecidual à custa da

Para compreender a patogênese da periodontite é preciso compreender como o sistema imune reage a uma infecção b t i

TIPOS DE RESPOSTA TECIDUAL / IMUNOLÓGICA: CLASSIFICAÇÃO TRADICIONAL DAS RESPOSTAS INFLAMATÓRIAS:  Aguda: Curta duração, predomínio de neutrófilos, fenômenos vasculares e exsudativos intensos.  Crônica: Longa duração, resposta mais específica, predomínio de linfócitos, plasmócitos e macrófagos e mais processos destrutivos e regenerativos que o processo agudo.

A persistência da infecção bacteriana na doença periodontal leva a uma confusão no que se refere a processo agudo/crônico.

CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES PERIODONTAIS:

 Inata: Possui características semelhantes a chamada “inflamação aguda”.  Adaptativa: Possui características semelhantes a chamada “inflamação crônica”.

Resposta imune celular Desafio microbiano

1ª Resposta inata

Permanência dos patógenos superam o sistema de defesa inata

2ª Resposta adaptativa Resposta imune humoral

 



Linfócitos T Linfócitos B Plasmócitos

SISTEMA DE DEFESA INATO: Primeira linha de defesa Produção  Infiltrado: Neutrófilos, macrófagos, defensinas e mediadores químicos. de  Neutrófilos e macrófagos: englobam, reconhecem e destroem microorganismo , pe p tu m a inflamação.

Se o antígeno microbiano não for removido haverá a contínua ativação dos Neutrófilos e macrófagos fazendo com que essas células liberem mediadores químicos que ativam o recrutamento da resposta imune adaptativa por levarem a diferenciação e migração de células T.

SISTEMA DE DEFESA ADAPTATIVO:  É ativado pelo sistema Inato  Essa defesa aprimora a capacidade do hospedeiro de reconhecer o patógeno  As atividades antimicrobianas desse sistema são funções especializadas reguladas pelos linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos.  Os mecanismos de defesa estão sincronizados por uma comunicação através de sinais (citocinas) entre grupos específicos de células.

CARACTERÍSTICAS DAS RESPOSTAS INFLAMATÓRIAS / IMUNOLÓGICAS NAS DPENÇAS PERIODONTAIS:  Localizada: alteração no tecido somente onde há o agente etiológico  Complexa: vários tipos celulares e diferentes mediadores que perpetuam a inflamação  Caráter benéfico x maléfico: resposta imuno-inflamatória impede disseminação dos patógenos, mas gera destruição tecidual  Liberação de mediadores químicos: modulam diferentes situações da resposta inflamatória  Especificidade: resposta imune e celular específica contra patógenos periodontais

Lipopolissacarídeos (LPs) Lipoproteínas DNA dos microorganismos

Formação e

Alt

ã d

Defensinas e mediadores químicos próinflamatórios Modificação do itéli

G

i i

biofilme

sulcular e juncional

Periodontite RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA Mediadores Químicos: destruição do Ligamento Periodontal e reabsorção do osso alveolar. Presença de células T e B. Clinicamente: sangramento, mobilidade, bolsa periodontal. LESÃO EM PRROGRESSÃO

RESPOSTA IMUNE INATA Vasodilatação, exsudato de neutrófilos, macrófagos, liberação de mediadores químicos e proteases de matriz

Fatores sistêmicos (diabetes)

RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA Vários dias de acúmulo de biofilme Epitélio: atrofia e necrose. Sangramento à sondagem Conjuntivo: aumento das alterações vasculares, exsudativas e destruição tecidual. Predomínio de linfócitos B LESÃO ESTÁVEL

Fatores locais (fumo) Modificação da microbiota (subgengival)

PAPEL DOS MEDIADORES QUÍMICOS: No momento em que há agressão tecidual e a defesa inata é deflagrada, simultaneamente, várias substâncias químicas denominadas mediadores químicos inflamatórios são liberadas no local afetado. Na doença periodontal a liberação de vários mediadores químicos tem resultado na destruição da matriz extracelular do tecido periodontal e indiretamente à reabsorção óssea alveolar por promoverem a diferenciação de Osteoclastos.

PRÓ-INFLAMATÓRIOS:  Coincidem com eventos críticos que ocorrem durante a doença periodontal, chamados de perda de inserção conjuntiva e reabsorção óssea alveolar. CITOCINAS:  Também chamados mediadores inflamatórios, são moléculas mensageiras que transmitem informações para outras células  Tem inúmeras ações no início e manutenção da resposta imune e inflamatória e regulação do crescimento e diferenciação celular  Na doença periodontal o desenvolvimento e controle de uma resposta imunológica depende, em parte, da produção local de um número de Citocinas as quais podem determinar se a resposta será protetora ou não protetora  Citocinas pró inflamatórias e anti-inflamatórias  Medidas no fluido gengival, sangue periférico, tecido gengival  Progressão e atividade da doença INTERLEUCINAS:  IL 1a, IL 1b, e TNF estimulam a reabsorção óssea e inibem a formação óssea  Importantes na resposta imune mediada por células recrutando células de defesa (PMNs, macrófagos, linfócitos) para as áreas em que são necessárias METALOPROTEINASES DA MATRIZ:  São responsáveis pelo remodelamento/renovação e degradação dos componentes da matriz

 Já foi demonstrado que uma MPP – colagenase PMN – está em maior concentração quando há inflamação gengival em comparação com gengiva clinicamente saudável, durante experimentos de gengivite experimental houve aumento, e decréscimo após tratamento periodontal  está envolvida no colapso dos tecidos.  Degradação do colágeno PROSTAGLANDINAS:  Mediadores inflamatórios, derivadas do ácido araquidônico  São produzidas por inúmeras células, principalmente macrófagos  PGE2 é um vasodilatador potente e induz a produção de Citocinas por diversas outras células. Age nos fibroblastos e Osteoclastos para induzir a produção de MMPs

Aumento da síntese de moléculas de adesão e Inflamação Estimula a produção de mediadores químicos Aumenta a formação de Osteoclastos e sua função Induz expressão de metaloproteínas

Reabsorção óssea

Destruição do tecido conjuntivo

Estimula a produção de mediadores químicos Estimula a apoptose de fibroblastos

Dificulta o reparo

DESTRUIÇÃO ÓSSEA: Durante a progressão da doença, a reabsorção óssea é mediada por Osteoclastos, e acontece concomitante ao colapso da inserção do tecido conjuntivo. Os mecanismos envolvidos na reabsorção óssea respondem a sinais oriundos das células inflamatórias da lesão e iniciam a degradação óssea com a finalidade de manter uma distância segura da periferia onde estão as células do infiltrado inflamatório (0,5 – 1mm).

PERFIL DA RESPOSTA IMUNE RELACIONADA AOS LINFÓCITOS T NA DOENÇA PERIODONTAL:     

Principais células na resposta imune celular Função de reconhecer antígeno e direcionar a resposta imune para o padrão celular ou humoral Existem três tipos de linfócitos T: Th1, Th2 e Tcitotóxico Th1: ativação de macrófagos Th2: ativação e diferenciação de linfócitos B

 A composição histológica, perfil de Citocinas, natureza e especificidade da resposta imune local da doença periodontal está relacionada com a subclasse de Th induzidas pelo biofilme  A mudança da resposta Th1 para Th2 ocorre durante o desenvolvimento da doença periodontal  Várias teorias têm sido propostas a fim de explicar a progressão da gengivite para a periodontite, no contexto do paradigma Th1/Th2  Composição histológica, perfil das Citocinas, natureza e especificidade da resposta imune local – reflete a presença e função relacionada aos linfócitos T (Th1 ou Th2)  Predomínio do perfil dos linfócitos T helper: direcionam a resposta imune para padrão celular (Th1) ou humoral (Th2)  Th1: ativação dos macrófagos e linfócitos T + liberação de Citocinas pró-inflamatórias – aumento da fagocitose e proteção imunológica  Th2: ativação e diferenciação de linfócitos B + produção de anticorpos + liberação de Citocinas alternativas

RESPOSTA IMUNOLÓGICA SISTÊMICA HUMORAR: 1. Antígenos da placa se difundem através do epitélio juncional 2. Células de Langerhans dentro do epitélio capturam e processam os antígenos 3. Células apresentadoras de antígenos (macrófagos e células de Langerhans) deixam a gengiva pelos vasos linfáticos 4. Células que carregam os antígenos alcançam os nódulos linfáticos e começam a estimular linfócitos a produzir uma resposta imune específica 5. Anticorpos específicos para os microorganismos periodontais são produzidos pelos plasmócitos dentro do nódulo linfático e viajam de volta para a gengiva via vasos sanguíneos 6. Anticorpos deixam a circulação e são carregados para o sulco no transudato dos vasos sanguíneos inflamados e dilatados 7. A ação dos anticorpos sobre os microorganismos no sulco pode resultar em morte, agregação, precipitação, desintoxicação, opsonização e fagocitose das bactérias

RESPOSTA IMUNOLÓGICA CELULAR LOCAL: 1. Antígenos da placa se difundem através do epitélio juncional 2. Células de Langerhans dentro do epitélio capturam e processam os antígenos 3. Células apresentadoras de antígeno (macrófagos e células de Langerhans) deixam a gengiva pelos vasos linfáticos 4. Células que carregam os antígenos alcançam os nódulos linfáticos e começam a estimular linfócitos a produzir uma resposta imune específica 5. Células B (pré-plasmócitos) e células T específicas para as bactérias periodontopatogênicas proliferam dentro dos nódulos linfáticos e penetram na corrente sanguínea 6. Linfócitos específicos para as bactérias periodontopatogênicas se dirigem para o periodonto e ficam localizadas dentro dos tecidos onde eles iniciam suas funções imunes mediada por células e humorais 7. Anticorpos são produzidos localmente pelos plasmócitos, que são controlados por células T helper (auxiliares) tipo 2. Atividade imune mediada por células é regulada pelas células T helper tipo 1

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

O progresso da doença periodontal é devido a uma combinação de fatores, incluindo a presença de bactérias periodontopatógenas, altos níveis de Citocinas pró-inflamatórias, metaloproteinases da matriz e prostaglandinas e baixos níveis de Citocinas inibidoras da inflamação. Fatores sistêmicos, comportamentais, ambientais ou genéticos podem influenciar a produção de Citocinas e modificar aspectos da resposta inflamatória (neutrófilos), imunológica (ação de anticorpos), ou reparadora (função de fibroblastos), alterando o balanço entre proteção e destruição. A doença periodontal possui como principal fator etiológico os microorganismos do biofilme, entretanto a resposta imunológica pode ser modulada também por fatores locais, sistêmicos e genéticos. Desta forma, a doença periodontal tem sido considerada uma doença multifatorial. O controle da regulação imunológica dos perfis das Citocinas Th1/Th2 é fundamental para determinação dos resultados finais da periodontite. Th1 está relacionado com lesões estáveis enquanto o Th2 com lesões em progressão. O único meio de interromper a destruição periodontal é o emprego de medidas mecânicas para remoção do biofilme subgengival (raspagem e alisamento radicular + higiene oral), interrompendo o processo imuno-inflamatório instalado....