3e bach Klin psych Depressie H5 PDF

Preview

Summary

Download 3e bach Klin psych Depressie H5 PDF

Description

Hoofdstuk 5 Cognitieve en levensstressbenaderingen van depressie In dit hoofdstuk:  Verscheidene modellen die vooral cognitieve oorzaken van depressie benadrukken.  De rol van stressvolle gebeurtenissen en ongunstige levensomstandigheden als een mogelijke bijdrage tot depressie. 1. Cognitieve en informatieverwerkingsmodellen van depressie. Observatie Beck: Disfunctionele gedachten bij zijn patiënten. = Storingen van de realiteit en verlengen of verergeren de symptomen van depressie.  Cognitief model van depressie met drie sleutelelementen/componenten: 1) negatieve zelfschema’s, 2) cognitieve triade en 3) problematische informatieverwerking. 1) De cognitieve triade.  Het karakteristieke denken dat negatieve cognities (verwachtingen, interpretaties, percepties en herinneringen) over zichzelf, de wereld en de toekomst benadrukt.  Disfunctionele/negatieve gedachten die bijdragen tot de gemoedstoestand, het gedrag, de psychologische en motivationele tekortkomingen in een depressie.  Komen spontaan en automatisch voor, zonder vrijwillige keuze of bewuste motivatie.  Mensen beginnen automatisch negatief te denken.  Individuen voorbestemd om depressief te worden. 2) Problematische informatieverwerking.  Het depressieve denken is verstoord. Selectieve aandacht: Een depressief persoon gaat selectief zijn aandacht richten op het negatieve, zelfs wanneer alternatieve positieve gebeurtenissen en interpretaties plausibel/aanvaardbaar zijn en ze gaan het negatieve ook veralgemenen en uitvergroten, terwijl positieve info geminimaliseerd wordt.  Zijn onbewust en gebeuren automatisch. 3) Negatieve zelfschema’s.  Georganiseerde representaties van ervaringen in het geheugen, die dienst doen als een soort mentale filter die de selectie, interpretatie en herinnering van info leidt. Een zelfschema. = Georganiseerde opvattingen en stellingen over het zelf. Beck: Schema’s van de voor depressie kwetsbare mensen bestaan uit negatieve opvattingen. Verworven tijdens de kinderjaren, bv tgv van herhaalde ervaringen met kritische of afkeurende ouders en omdat het schema selectief is door enkele conforme negatieve info te verzamelen/ “binnen te nemen”, blijven de opvattingen bestaan ondanks stijgende evidentie van het tegendeel. Situaties die stressvol zijn en het individu herinneren aan de omstandigheden die oorspronkelijk verantwoordelijk waren voor het verwerven van het negatieve zelfbeeld, hebben een grotere kans om het negatieve zelfschema te activeren. Vb: Een kind dat veel onder zijn voeten krijgt voor het maken van fouten, kan op een slecht examen reageren met het “incompetente” zelfschema. Wanneer het geactiveerd wordt, richt het zijn/haar aandacht op eender welke waargenomen fout en vergroot het de significantie van de fouten uit en maakt het herinneringen, die het individu herinneren aan voorafgaande tekortkomingen, beschikbaar en leidt het tot gedachten over de toekomst die verwachtingen van falen bevatten.

Beck heeft zijn visies op verschillende manieren over de tijd gewijzigd, met als belangrijke verandering: Hypothese: Persoonlijkheidsverschillen die het type oorzaak van depressie 1

bepalen en verschillende subtypes symptomen van depressie zouden hieruit kunnen resulteren: Vb: Sociotropic persoonlijkheidsstijl. = Iemand die z’n zelfwaarde baseert op relaties met en de goedkeuring van anderen. Vb: Autonomous persoonlijkheidsstijl. = Iemand wiens zelfwaarde gebaseerd is op persoonlijk succes en onafhankelijkheid. Kwetsbaarheid: Disfunctionele overtuigingen en gedachten.  Worden geactiveerd door gebeurtenissen die congruent zijn aan de inhoud van het persoonlijkheidsdomein.  Worden geïnterpreteerd als uitputtingen van zelfwaarde. 1.1.

Andere cognitieve modellen van depressie

In navolging van het rudimentaire depressiemodel van Beck, zijn enkele varianten van cognitieve theorieën ontwikkeld in recente jaren: 1.1.1. Hulpeloosheids- en hopeloosheidsmodellen van depressie. (De ‘helplessness’ en ‘hopelessness’ modellen van depressie.) (1) De theorie mbt de aangeleerde hulpeloosheid van Seligman et al.. Observatie Seligman et al.: Dieren die waren blootgesteld aan oncontroleerbare aversieve condities slaagden er niet in te ontsnappen wanneer de uitkomsten niet langer oncontroleerbaar waren, alsof ze geleerd hadden hulpeloos te zijn. = Aangeleerde hulpeloosheid. ~Seligman paste dit principe toe op de menselijke depressie: Wanneer iemand foute verwachtingen heeft, is controle niet mogelijk, men zal dan geen actie kunnen ondernemen en zo depressieve symptomen ervaren. Later: Verfijning model om de percepties van het individu inzake de oorzaken van de oncontroleerbare uitkomsten in het model op te nemen. Seligman verlegde de focus van oorzakelijke attributies van specifieke, ongewenste gebeurtenissen naar een meer algemene neiging om alle negatieve gebeurtenissen op een bepaalde manier te bekijken: (2) Abramson, Seligman en Teasdale ontwikkelden het ATTRIBUTIEMODEL dat depressie linkt aan: Neiging om de oorzaken van negatieve gebeurtenissen toe te schrijven aan eigenschappen van zichzelf die als stabiel en globaal worden gezien. (>< Negatieve uitkomsten geattribueerd aan onstabiele of specifieke oorzaken zouden minder negatieve reacties produceren.) Negatief uitleggende stijl = Stabiele, globale en interne causale attributies voor negatieve gebeurtenissen. Veranderlijke, lokale en externe causale attributies voor positieve gebeurtenissen. >< De meer typische self-serving stijl van de meeste mensen, die immers meer/eerder interne, stabiele en globale attributies maken voor positieve gebeurtenissen dan voor negatieve gebeurtenissen. (3) Een verdere variant van het attributiemodel: Het HOPELOOSHEIDSMODEL. Negatieve levensgebeurtenissen die negatief geïnterpreteerd werden, in termen van stabiele en globale causale attributies, of afgeleide negatieve gevolgen van deze gebeurtenissen en/of afgeleide negatieve kenmerken van zichzelf/het zelf uit deze gebeurtenissen.  Hopeloosheid (in dit model) = De cognitie die onmiddellijk depressieve reacties veroorzaakt. Recente ontdekking Rose: Het verhoogde gebruik van negatieve cognitieve stijlen zoals hopeloosheid en de negatief uitleggende stijl (de patiënten met de meest negatieve hopeloze cognitieve stijlen) is geassocieerd met vroegkinderlijke ervaringen van seksueel misbruik en emotionele mishandeling en met persoonlijkheidsstoornissen en ernstige depressie. 2

Verder onderzoek is nodig om te besluiten of deze subgroep deel is van een cognitieve kwetsbare groep die latere depressie riskeert. 1.1.2. Probleemoplossing-, zelffocus- en ruminatiemodellen. Bijkomende benaderingen van depressie die disfunctionele cognities benadrukken: (4) Rehm: Zelfcontroletheorie. Depressieve mensen hebben tekortkomingen in elementen van zelfregulatie: Zelfobservatie, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging:  Observeren selectief negatieve gebeurtenissen en sluiten positieve uit.  Stellen onrealistisch hoge, globale standaarden voor zichzelf, waardoor het moeilijk wordt ze te bereiken.  Evalueren zichzelf negatief en gaan positieve resultaten devalueren of ze aan externe factoren of geluk toekennen. (5) Nezu et al.: Tekort in probleemoplossing-model. Depressie = resultaat van, en wordt in leven gehouden door niet-effectieve vaardigheden in het oplossen van problemen wanneer zich stressvolle gebeurtenissen voordoen: Enkele cognitieve elementen van probleemoplossing zoals het waarnemen en definiëren van problemen en moeilijkheden in het genereren en selecteren van alternatieve oplossingen. (6) Verschillende onderzoekers: Depressieve mensen vertonen een verhoogd zelfbewustzijn = een op zichzelf gerichte aandacht. = Mensen gaan hun negatieve oordelen over zichzelf en de significantie en betekenis van hun negatieve ervaringen steevast uitvergroten.  O.a. toename negatief affect en zelfkritiek. (7) Een gerelateerde versie van deze benadering: Nolen-Hoeksema: Een ruminerende reactie op depressie = Een typisch vrouwelijke, passieve stijl om te reageren op dysforische/sombere gevoelens, wat leidt tot het verergeren van de symptomen. Rumineren is niet nuttig. Redenen: O.a.:  Minder neiging probleem op effectieve manier op te lossen; en  Verhoogt selectieve aandacht voor/focus op negatieve interpretaties. Consistent met deze theorie: Ondersteuning idee door aantal studies dat ruminatie, i.v.m. afleiding/verwarring, geassocieerd is met meer dysforie (prikkelbare, sombere stemming), minder effectieve probleemoplossing en een meer negatieve gedachtegang over het zelf en de toekomst, MAAR enkel bij individuen die reeds dysforisch zijn. Ruminatie heeft geen effect op de gemoedstoestand en cognitie bij individuen met een normale stemming; veeleer dient het om de reactie van een individu op bestaande stress en problemen te verergeren. Recent werk: Onderscheid tss verscheidene subtypes van ruminatie. Hiervan: Enkel de meer abstracte, evaluatieve en zelfbeoordelende vorm van ruminatieve zelffocus (“brooding”) betrokken bij de nadelige gevolgen van ruminatie op de depressieve stemming, autobiografisch geheugen en het oplossen van problemen.

1.1.3. Zelfconcept bij depressie. Negatief zelfconcept = Diepgewortelde opvatting dat men niet-effectief, onwaardig, ongewenst of niet in staat is om belangrijke bronnen van betekenis en voldoening te bereiken of te behouden. MAAR: Roberts en Monroe: Het algemene gevoel van 3

eigenwaarde, in termen van bewuste gevoelens van zelfwaarde  betrouwbare voorspeller van depressie. In plaats daarvan: Multidimensionele aanpak (=aanpak met meerdere facetten) om gevoel van eigenwaarde te karakteriseren, met als disfuncties van het zelf die bijdragen tot kwetsbaarheid: (1) structurele tekorten (zoals weinig, rigide of extern gebaseerde bronnen van zelfwaarde); (2) abnormaal laag gevoel van zelfwaarde (dat wordt “uitgelokt” (“primed”) door ofwel licht depressieve stemming of stresserende gebeurtenissen); (3) tijdelijke instabiliteit en labiliteit van eigenwaarde (eerder dan het niveau van de zelfwaarde op zich). 2. Evalueren van cognitieve kwetsbaarheid modellen. Problemen die zijn gevoerd in de empirische evaluatie van de cogn. modellen van depressie: 2.1. Depressie en negatieve cognities Vraag getest in vele studies: Denken depressieve mensen negatiever dan niet-depressieve mensen? Bevinding: De grote meerderheid cross-sectionele studies ondersteunen dit idee. Bij bijna elke meting van negatief denken over zichzelf, het verleden, het heden en de toekomst leggen depressieve mensen de nadruk op het negatieve, een proces dat bijdraagt aan het behoud en verergeren van de depressieve stemming. Depressieve patiënten rapporteren vaker/meer: - negatieve cognitie; - disfunctionele attitudes; - negatieve attributies; - informatieverwerkingsbias op taken die geheugen, interpretatie/informatieverwerking en aandacht beoordelen. Niet-depressieve personen zijn geneigd aandacht weg te richten van negatieve stimuli en naar positieve stimuli, terwijl depressieve personen deze “beschermende” bias niet vertonen. DUS: Depressieve personen benadrukken idd het negatieve. 2.1.1. Vervorming, bias of depressief “realisme.” Beck: Het denken van depressieve mensen is vaak onlogisch en onrealistisch (= depressieve vervorming). >< Anderen: Het denken van depressieve mensen = negatief gebiased (“biased”) (consistent negativisme over tijd en plaats/situaties heen), i.p.v. vervormd. Besluit Haaga: Het denken van depressieve mensen is eerder bevooroordeeld in de negatieve richting dan dat het verstoord is, vergeleken met absolute standaarden van de objectieve realiteit. Realisme kan een functie zijn van de overeenkomst tussen de verkregen feedback en de voorgaande opvattingen van het individu, in plaats van een algemene flexibele vaststelling van de realiteit. Nog anderen: Het denken van depressieve mensen is realistischer (“triestiger, maar wijzer”) dan dat van niet depressieve mensen die vaak positieve illusies hebben en positieve biases die het gevoel van zelfwaarde doen toenemen. >< Aantal studies: Geen bewijs gevonden voor depressief realisme in de realiteit. Wanneer “realisme” effecten lijken voor te komen, zijn ze eerder een gevolg van het feit dat depressieve mensen falen in het aandacht hebben voor taakinfo, eerder dan van verminderde positieve bias. 2.2. Negatief denken als een oorzaak van depressie  VEROORZAAKT een cognitieve kwetsbaarheid een depressie?  Voorspellingen over de eerste aanvang van depressie.

4

Haaga en co: Negatieve cognities (cognitieve kwetsbaarheid) op een enkel punt in de tijd voorspellen NIET het begin van een latere depressieve episode of verergering van depressieve symptomen. Barnett en Gotlibb: Attributiestijl als cognitieve diathesis: Gemengde resultaten. De meeste studies leverden geen steun op voor een voorspellend effect van negatieve attributies op latere depressie. Conclusie Barnett: Negatieve attributiestijl is noch een antecedent van depressie, noch een voorspeller van toegenomen depressie over tijd. MAAR: De Temple – Wisconsin Cognitive Vulnerability to Depression (CVD) Study: Bevinding: Een cognitieve kwetsbaarheid kan de aanvang van een depressie voorspellen. (Beschrijving studie: Zie Hb p. 99.) Ruminatie = Een vorm van negatieve cognitie die betrouwbaar een toekomstige depressie voorspelt. Ruminatie bleek het effect van negatieve attributiestijl op risico voor depressie te mediëren en ruminatie als respons op stresserende gebeurtenissen modereerde het effect van attributiestijl in het voorspellen van het begin van depressie. ~Bewijs vanuit longitudinale studies: Een cognitieve kwetsbaarheid interageert met negatieve levensgebeurtenissen in het voorspellen van een toekomstige depressie. 2.2.1. Toestandafhankelijke cognities. Eén implicatie van het cognitief kwetsbaarheidmodel: De aanwezigheid van disfunctionele cognities of schema’s maakt het onderscheid tussen zij die wel en zij die niet depressief zijn zelfs wanneer het individu op het moment zelf niet depressief is. D.w.z. dat de kwetsbaarheid blijft, zelfs wanneer het individu niet depressief is, en waarschijnlijk het risico op toekomstige depressie doet toenemen. >< Overgrote meerderheid studies vond hier geen evidentie voor: Herstelde depressieve patiënten verschilden niet van niet-depressieve mensen, of vertoonden niet significant lagere scores na behandeling/wanneer ze hersteld waren. De resultaten waren consistent over verschillende instrumenten heen. De weinige studies die verhoogde cognitieve disfuncties vonden bij herstelde depressieve patiënten, in vergelijking met een controlegroep, hielden patiënten in met resterende depressieve symptomen.  Suggereert dat cognitieve disfuncties alleen kunnen gevonden worden in een depressieve gemoedstoestand. DUS: Het bewijs is niet consistent met de aanname dat depressogene (aan depressie gerelateerde) cognities stabiele kenmerken/trekken zijn die kwetsbaarheid voor depressie zouden kunnen veroorzaken. >< Ander idee: O.a. Segal en Ingram waarschuwen tegen zo'n interpretatie: Het is niet omdat de persoon niet depressief is, dat er geen disfunctionele cognities bestaan. Negatieve cognities kunnen ook “latent” aanwezig zijn en afhankelijk van de gemoedstoestand, ontoegankelijk tenzij ze worden geactiveerd of geprimed door een relevante “uitdaging”, zoals door de ontwikkeling van een negatieve stemming of het meemaken van een stressvolle gebeurtenis. = “Cognitieve reactiviteit”. = Def De mate waarin negatieve cognitie geactiveerd is als respons op negatieve stemming of stress. 2.3. Cognitieve reactiviteit Hypothese cognitieve reactiviteitbenaderingen: Hoewel depressieve patiënten in remissie niet verschillen van niet-depressieve personen wanneer beoordeeld onder normale omstandigheden, zullen kwetsbare personen negatiever denken dan de controlegroep in de context van negatieve gemoedstoestand of stressvolle gebeurtenissen, omdat deze uitdagingen onderliggende depressogene schema’s activeren. De belangrijkste experimentele manier voor primen: Het induceren van een depressieve stemming door het laten lezen van depressieve woorden of zinnen, het laten horen van triestige muziek of het laten kijken naar droevige films. Evenzo beïnvloeden inducties van stemming vertekeningen (biases) in de infoverwerking, maar ENKEL in kwetsbare groepen. 5

Vb: In een dichotische luistertaak richten voormalige depressieve personen hun aandacht meer naar negatieve, afleidende woorden dan de controlegroep (nooit depressief geweeste personen), MAAR enkel wanneer een droevige gemoedstoestand geïnduceerd was. Een aantal studies vonden dat de mate van cognitieve reactiviteit niveaus van depressie in longitudinale studies prospectief voorspelt: = Voorspellers toekomstige depressie (= maten van cognitieve reactiviteit): 1) Negativiteit van cognities tijdens een depressieve episode. 2) Niveau van disfunctionele attitudes in interactie met stress. 3) Toegankelijkheid van disfunctionele attitudes tijdens negatieve stemming. = Een onderliggende cognitieve structuur. (Meer toegankelijk bij patiënten in remissie behandeld met farmacotherapie dan deze behandeld met CBT (cognitieve gedragstherapie). 4) Het meten van ruminatie (alleen als reactie op zich verdrietig voelen). 2.3.1. Modellen van depressieve informatieverwerking. De zojuist besproken bevindingen beïnvloedden de ontwikkeling van de onderliggende modellen van infoverwerking bij depressie. Teasdale: De differentiële activatiehypothese. = Individuen verschillen in de mate van cognitieve reactiviteit. Hypothese Teasdale: Emoties en geassocieerde cognities worden gelinkt in het geheugen, zodat bij het activeren van een bepaalde gemoedstoestand, ook de representaties van bepaalde gebeurtenissen en cognities die ermee geassocieerd zijn in het geheugen toegankelijk gemaakt kunnen worden. Voorspelling van deze hypothese: Mate van cognitieve reactiviteit = gevolg van vroegere leerervaringen. DUS: Iedereen zal een toename ervaren in negatief denken als respons op een trieste stemming. Maar: Bij de meer kwetsbare individuen: Geactiveerde negatieve gedachten = extremer en globaler  depressieve reactie. De differentiële activatiehypothese heeft zich over de tijd ontwikkeld tot een complexer model: Depressieve stemming activeert een volledig “mentaal model”, dat globale negatieve opvattingen over het zelf eerder dan een set individuele cognities inhoudt. Verschillende stemmingen hebben betrekking op verschillende mentale modellen en voor depressie kwetsbare personen hebben een mentaal model verworven dat een globale, holistische, disfunctionele zelfwaarde omvat. Ondersteuning visie: Resn exp: Cognitieve kwetsbaarheid heeft betrekking op globale mentale modellen, in plaats van gewoonweg negatieve gedachten en opvattingen die meer toegankelijk worden in een depressieve gemoedstoestand. 2.4. Specificiteit van depressieve cognities Zijn bepaalde neg cognities specifiek voor depressie eerder dan voor andere vormen van psychopathologie/ of komen ze ook voor in andere vormen van psychopathologie? Relatief weinig studies + ietwat gemengde resultaten. Sommigen hebben sporen van specificiteit gevonden. Gemengde bevindingen met de DAS: Sommige studies vonden dat depressieve patiënten hoger scoren op de DAS dan nietdepressieve patiënten, en andere studies vonden geen verschil. Bijzonder strenge test van specificiteit: Depressieve personen vergelijken met angstige personen, aangezien beide een geïnternaliseerde, emotionele stoornis vertonen met overdreven negatieve overtuigingen. De meeste studies die depressieve personen en angstige personen vergeleken, vonden dat depressieve individuen verschillen van angstige patiënten in termen van gedachte-inhoud: 6

 

Depressieve personen: Focussen op persoonlijke inadequaatheid/ ontoereikendheid en waardeloosheid. Angstige personen: Focussen op gepercipieerd toekomstig gevaar.

Echter, onderzoek naar de cognitieve specificiteit van depressie is gecompliceerd vanwege: (1) de hoge niveaus van comorbiditeit tussen depressie en andere stoornissen; (2) de mogelijke verwarring (Eng: confound) tussen diagnostische criteria en de ernst van de psychopathologie, aangezien zowel meer ernstige depressie en persoonlijkheidstoornissen geassocieerd zijn met verhoogde negatieve cognitie. Naast inhoud van negatieve gedachten, is een belangrijke cognitieve variabele die geass...