4. Cribado y control del desarrollo PDF

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Cribado y control del desarrollo y la conducta El término control del desarrollo y la conducta se refiere al control del estado del niño en cuanto al lenguaje, el desarrollo motor, el nivel cognitivo/académico, la autoayuda y el aspecto social-emocional (un término que también incluye la conducta, la salud mental, la atención y el bienestar). En las consultas del niño sano, el desarrollo y la conducta son los temas más frecuentes en las discusiones entre padres y profesionales. Los problemas precoces del desarrollo y de la conducta son frecuentes (20-25%) pero no son benignos. Si no se tratan, los déficits iniciales con frecuencia emergen en forma de fracaso escolar y problemas secundarios de salud mental. Las consecuencias incluyen el abandono del instituto antes de terminar la enseñanza obligatoria (con prevalencias de hasta el 50% en zonas urbanas con bajos ingresos y en los jóvenes de minorías étnicas), el desempleo, el ingreso en prisión y los embarazos adolescentes. Para evitar y abordar los problemas, los clínicos deben realizar un cribado adecuado de las limitaciones y los riesgos existentes.

Retrasos medibles Entre los muchos tipos de problemas del desarrollo y la conducta, los problemas del lenguaje son los más frecuentes (17,5% a los 30-36 meses). Los retrasos en el desarrollo del lenguaje con frecuencia son subestimados por los pediatras, especialmente cuando no se utilizan herramientas precisas de cribado/seguimiento. Otras entidades frecuentes son los trastornos emocionales-sociales y de conducta-salud mental (9,5-14,2%), el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (7,8%), las dificultades del aprendizaje (6,5%), las discapacidades intelectuales (1,2%) y los trastornos del espectro autista (0,61,1%). Las patologías menos frecuentes son la parálisis cerebral y otros trastornos ortopédicos/motores (0,23%), el déficit auditivo (0,12%), las alteraciones visuales (0,8%) y patologías asociadas a discapacidad (p. ej., síndrome de Down y síndrome de X frágil, lesión cerebral postraumática.

Riesgo psicosocial Muchos niños con riesgo de fracaso escolar no tienen déficits medibles en los primeros años de la infancia, pero tienen indicadores en forma de múltiples factores de riesgo que predicen con fuerza la aparición de problemas futuros. Los riesgos psicosociales incluyen padres con educación inferior al instituto; problemas paternos de salud mental como la depresión o la ansiedad; inestabilidad en la vivienda o la alimentación; minoría étnica o lingüística; monoparentalidad; 3 o más niños en el domicilio y estilos de crianza negligentes o autoritarios (p. ej., muy directivos, punitivos, con comunicación verbal limitada, como hablar poco sobre los intereses del niño o escasa lectura compartida). Dichos riesgos causan finalmente un retraso en el desarrollo y la conducta, la entrada en la escuela infantil en desventaja respecto a sus compañeros, el estancamiento en los cursos, el abandono del instituto, etc. Aunque los factores de riesgo psicosociales son frecuentes en los niños con antecedentes de malos tratos o abandono, los niños de muchas otras familias tienen también riesgo.

Servicios de intervención precoz y criterios de inclusión Si la intervención se instaura antes de la entrada en la escuela, se pueden evitar muchos problemas y todos pueden mejorarse. Existen muchas modalidades de intervención precoz, con niveles variables de intensidad. La promoción del desarrollo y la conducta en atención primaria es una forma de intervención y se recomienda en todas las visitas. Los pediatras identifican e intervienen en caso de dificultades (p. ej., interacciones padres-hijo y conducta del niño), abordan las preocupaciones de los padres y proporcionan orientación sobre la crianza y otros temas. Los juegos de representación, las tutorías y los consejos verbales junto con folletos de información para llevar a casa son abordajes óptimos, aunque se requiere un seguimiento para determinar si los padres han obtenido el máximo rendimiento de las recomendaciones o si se necesita una educación parental más intensiva (p. ej., escuela de padres). La intervención precoz en atención primaria también implica identificar el retraso y los factores de riesgo de futuros retrasos, así como derivar a servicios más intensivos que los consejos breves en consulta. En los niños con factores de riesgo psicosociales pero sin retraso medible, se requiere una derivación a un conjunto de servicios como Head Start/Early Head Start o programas de cuidados diurnos de calidad. Las familias con frecuencia se benefician de clases de entrenamiento para padres o intervenciones de salud mental y derivaciones a los servicios sociales (p. ej., para ayudas de vivienda y alimentación, orientación sobre violencia doméstica). Los niños mayores con factores de riesgo se benefician de la asistencia para prevenir el abandono escolar, como las tutorías tras la escuela, el club de niños y niñas, las escuelas de verano y los programas de orientación escolar. En los niños con retraso medible (y aquéllos con riesgo extremo como los niños en acogida) se requieren derivaciones a los servicios como el financiado por la Individuals with Disabilities Education Act(IDEA, Ley de educación para individuos con discapacidad). Los niños muy pequeños con retraso (es decir, desde el nacimiento hasta los 3 años) son incluidos en la amplia categoría de «retraso del desarrollo», definido como un 40% de desviación del rendimiento normal en un dominio del desarrollo o un 25% en varios dominios del desarrollo (p. ej., lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, desarrollo motor fino y grosero, social-emocional, cognitivo/preacadémico y conductual). Debido a que las medidas de cribado identifican las fortalezas y debilidades probables pero no la gravedad de los déficits, los pediatras deberían derivar a los programas IDEA para que el niño sea evaluado de forma gratuita y así determinar su posibilidad de inclusión. Cuando los niños tienen 3 años, los programas IDEA (administrados por las escuelas públicas) proporcionan evaluaciones detalladas que conducen a diagnósticos definitivos y a un espectro de servicios de educación especial y tratamientos adyuvantes.

Desafíos en la detección precoz en atención primaria A pesar de las serias consecuencias de los factores de riesgo psicosociales, los retrasos y las discapacidades, sólo un 30% aproximadamente de los niños con problemas del

desarrollo y de la conducta son detectados por los sanitarios de atención primaria antes de su entrada en la escuela, lo cual significa que la mayoría de los niños con problemas habrá perdido oportunidades de recibir una intervención precoz. Existen varios motivos de la baja detección en atención primaria: Exceso de confianza en la eficacia de los métodos informales de identificación (p. ej., preguntas oportunistas a los padres y listados de comprobación con los hitos del desarrollo como aquellos incluidos en los formularios de las consultas específicas de la edad, incluso si los enunciados son extraídos de pruebas estandarizadas más detalladas como la prueba de cribado del desarrollo de Denver) porque carecen de validez, precisión demostrada y criterios definitivos para tomar decisiones sobre derivaciones. Dependencia excesiva del juicio clínico y fracaso en el cribado de los aparentemente asintomáticos. Las alteraciones morfológicas y la organicidad no están presentes en la mayoría de los niños con discapacidades. Concentración excesiva en los síntomas y consiguiente olvido de los aspectos subyacentes.Por ejemplo, los problemas de conducta con frecuencia son el motivo de consulta, pero muchos niños con déficit del desarrollo se comportan mal debido a la frustración causada por las dificultades para comprender lo que se le pide o para expresar pensamientos, deseos y sentimientos con palabras. Falta de familiaridad con los instrumentos precisos de cribado y su aplicación eficaz en las consultas de atención primaria con mucha carga de trabajo. Idea equivocada de que las medidas de calidad llevan más tiempo que métodos más informales . Exceso de optimismo sobre la eficacia del consejo breve en consulta cuando los niños tienen un retraso medido, y por tanto se pospone en lugar de derivarlo. Los niños raramente superan los problemas del desarrollo sin una intervención. Malestar en la comunicación de malas noticias. Los médicos requieren habilidades para dirigir las entrevistas en las que se comunican noticias difíciles de forma que sean de apoyo, positivos e impulsen a las familias a seguir las recomendaciones.

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda una combinación de cribado y control en todas las consultas del niño sano. El cribado es la administración de instrumentos breves, estandarizados y validados que han demostrado tener una alta sensibilidad para detectar niños con problemas probables y una alta especificidad para determinar cuándo los niños probablemente no tienen estos problemas. El cribado del retraso debería realizarse en todos los aspectos: lenguaje (expresivo y receptivo), motor (grosero y fino), cognitivo/académico (incluyendo los

rasgos de los trastornos del espectro autista), la autoayuda y las habilidades socioemocionales (incluyendo la conducta, la atención y la salud mental). El cribado repetido compensa la infradetección. Los problemas del desarrollo y de la conducta son un «blanco móvil» y por tanto requieren una medición continuada. Aunque las recomendaciones de la AAP identifican las edades específicas en las que debería realizarse el cribado formal (p. ej., 9, 18, 24 o 30 meses de edad), los pediatras no deberían interpretar las recomendaciones de la AAP de forma que el cribado/control pueda interrumpirse tras los 30 meses de edad. Todavía pueden surgir problemas (como los del lenguaje o la preparación para la escuela) que no se manifestarán completamente en niños muy pequeños. La recomendación de la AAP afirma que el cribado/control debería ser realizado en todas las consultas del niño sano y defiende de forma activa que las compañías incentiven los esfuerzos de identificación en los niños mayores. Aunque a los pediatras con frecuencia les preocupan los falsos positivos, la mayoría de los niños que los presentan, aunque no son candidatos a los servicios de educación especial, tienen retrasos moderados en áreas predictoras de futuro fracaso escolar, es decir, el lenguaje, la inteligencia y las habilidades académicas/preacadémicas, junto con el elevado riesgo psicosocial. Dichos niños requieren ser derivados a otros tipos de programas de intervención (p. ej., Head Start, tutorías tras la escuela, escuelas de verano y educación preescolar o cuidados diurnos de calidad). El uso de un cribado preciso proporciona un punto de atención para otras actividades de las consultas del niño sano. Por ejemplo, el cribado basado en las preocupaciones de los padres identifica aspectos específicos para realizar una promoción en desarrollo y conducta. La presencia de un retraso promueve la realización de una exploración física especialmente cuidadosa por parte de los pediatras; la repetición del cribado de audición y visión; la observación atenta de las interacciones padres-hijo; la obtención detallada de los antecedentes familiares médicos/sociales y acciones similares. La aplicación de cribados de calidad proporciona un apoyo para las decisiones sobre los tipos de intervenciones necesarias, incluyendo si es suficiente el consejo médico, si se requieren servicios accesibles más intensivos y/o si se debe realizar una derivación a una subespecialidad médica. El control hace referencia a la vigilancia continuada (seguimiento a lo largo del tiempo) de aspectos como las preocupaciones de los padres, el progreso del niño en los hitos del desarrollo, los factores de riesgo psicosocial y los de resiliencia, los esfuerzos de los sanitarios para detectar y abordar los problemas y el seguimiento de los resultados del niño y la familia. El control también se refiere al uso de la pericia diagnóstica en la toma de decisiones mediante la incorporación de los resultados de las pruebas de cribado, los antecedentes médicos del niño y la familia y la exploración física. El cribado preciso y repetido también sirve como control, pero con eficiencia y efectividad. Se sabe que los abordajes informales del control son ineficaces y de escaso beneficio para las familias.

Superación de los desafíos logísticos en la detección e intervención precoces en atención primaria

Los listados de temas del desarrollo y la conducta que podrían tratarse en las consultas del niño sano son extensos; mucho más de lo que podría abordarse en los 14-18 minutos asignados para dichas consultas. Es muy importante seleccionar los aspectos de mayor interés para los padres de forma que se cree una «oportunidad educativa» en la que se fomenta que los padres obtengan el máximo aprendizaje de las recomendaciones del médico. Las soluciones incluyen colocar pósters en las salas de espera que enumeren la variedad de temas sobre los que los médicos pueden aconsejar; la entrega de listados previos a la consulta en los que los padres indican los temas de interés (y qué temas se han tratado ya en consultas previas) y el uso de pruebas de cribado de calidad que pongan de manifiesto las preocupaciones específicas de los padres y proporcionen apoyo en la toma de decisiones, es decir, cuándo el consejo es probablemente suficiente y cuándo se requiere realizar una derivación. Los pediatras no siempre son conscientes del abanico de servicios disponibles para las familias. Para resolver este problema se puede crear una lista de programas comunitarios para enviar a cada consulta, de forma que las opciones sean visibles para los padres y los médicos, así como fomentar que los servicios no médicos proporcionen una rápida retroalimentación sobre el estado de sus derivaciones (p. ej., estableciendo consentimientos informados bidireccionales para compartir información), los resultados de la evaluación y las recomendaciones. La aplicación de cribados de calidad y la educación de los pacientes en las consultas requieren una planificación cuidadosa y deben generar entusiasmo entre el personal médico implicado en el proceso. Las plantillas de evaluación del proceso clínico y las estadísticas de cumplimiento son útiles para establecer técnicas eficientes de trabajo....