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Calendario quirúrgico en pediatría Puntos clave

Indalecio Cano Novillo y Cristina Tordable Ojeda El calendario quirúrgico es una guía que intenta ayudar al pediatra a conocer cuál es el momento más oportuno para la realización de la mayoría de las intervenciones electivas en cirugía pediátrica. Este calendario se modifica, periódicamente, por el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y también sufre variaciones en función de las preferencias de cada servicio de cirugía y de cada cirujano en particular. Debemos evaluar cada patología quirúrgica de forma individual, teniendo en cuenta que algunas en su evolución pueden sufrir cambios que van desde su posible regresión, hasta complicaciones que debamos tratar de forma urgente. En el período neonatal solo debemos intervenir aquellas afecciones que representen un riesgo vital para el paciente. En las intervenciones electivas influyen una serie de factores psicológicos y familiares muy importantes que debemos valorar a la hora de indicar una cirugía. Existe una serie de afecciones de índole quirúrgica en los niños, que son materia de controversia continua, como son la cirugía de la fimosis y la de los frenillos de la cavidad bucal.

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An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. [email protected]; [email protected]

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Introducción El calendario quirúrgico es una guía que intenta ayudar al pediatra a conocer cuál es el momento más oportuno para la realización de la mayoría de las intervenciones electivas en cirugía pediátrica, siendo beneficioso para lograr mejores resultados en determinadas intervenciones quirúrgicas y para evitar que el paciente acuda de forma innecesaria al cirujano. Periódicamente, este calendario se modifica por el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y también por los cambios en las preferencias de cada servicio de cirugía y de cada cirujano en particular. En este trabajo, se repasan las patologías quirúrgicas más frecuentes en pediatría, haciendo especial referencia al momento en que se debe referir al paciente para su tratamiento quirúrgico. La mayoría de las patologías en cirugía pediátrica se pueden y deben intervenir de forma programada. Se acepta de forma generalizada que existe un momento adecuado para el tratamiento quirúrgico de cada proceso, el cual se relaciona con el desarrollo del niño y la fisiopatología particular de cada entidad. No obstante, existen diferentes factores que pueden influir sobre el momento óptimo en que se deben realizar las intervenciones no urgentes en cirugía pediátrica. Complicaciones en la evolución de la enfermedad Un cambio en la evolución de una afección determinada influye de forma decisiva en el momento de decidir la intervención. Algunas afecciones no urgentes pueden sufrir algún tipo de complicación que imponga una modificación en la actitud quirúrgica. Por ejemplo, la incarceración de una hernia inguinal de un lactante obliga, sin duda alguna, a adelantar la intervención. También son ejemplos de este apartado la torsión de un testículo criptorquídico o el sangrado de un hemangioma. Aspectos técnicos de la operación De forma casi generalizada, las intervenciones más complejas suelen retrasarse por razones exclusivamente técnicas. Habitualmente, los pacientes diagnosticados en el período neonatal de enfermedad de Hirschsprung o que presentan malformaciones anorrectales, se tratan inicialmente mediante una sencilla operación paliativa (colostomía), realizándose la corrección definitiva en edades posteriores. No obstante, el desarrollo de las técnicas y de los materiales quirúrgicos permite adelantar en muchos casos la fecha de intervención, siendo esto una ventaja para algunos autores.

Posible regresión de la enfermedad Dentro de la patología quirúrgica pediátrica, encontramos diferentes procesos que sufren una regresión espontánea que debe ser conocida, ya que modifica la elección del momento de la intervención en muchas ocasiones. Las hernias umbilicales, determinados tipos de hidroceles o múltiples tumoraciones de partes blandas, desaparecen en la mayoría de los casos, de forma natural, durante los 3 primeros años de vida. Por este motivo, debemos esperar hasta ese momento para decidir la intervención en función de la evolución final. Riesgos derivados a la intervención quirúrgica La importancia de este factor ha disminuido, debido al desarrollo de las técnicas quirúrgicas, la anestesia pediátrica y los cuidados posquirúrgicos, pudiéndose realizar todo tipo de intervenciones quirúrgicas con mínimos riesgos a cualquier edad. No obstante, se consideran una excepción a esta regla los pacientes que presenten alguna afección durante el período neonatal, ya que debido a las particularidades fisiológicas del niño a esa edad solo deberemos efectuar las intervenciones que conlleven riesgo vital, como suelen ser determinadas malformaciones congénitas: hernia diafragmática, atresias digestivas, etc.

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Las hernias inguinales se deben intervenir en el momento del diagnóstico. El riesgo de incarceración es elevado durante el primer año de vida. En el caso de los hidroceles, es importante distinguir entre el «comunicante que precisa intervención», del «no comunicante» que puede desaparecer.

Aspectos psicológicos La percepción que el niño y su familia puedan tener con respecto a su enfermedad y el proceso de hospitalización suelen tener un efecto importante sobre la evolución postoperatoria. En algunas ocasiones, una deficiente comprensión o una mala disposición pueden hacer fracasar una intervención correctamente planificada y realizada. Dentro de estos aspectos psicológicos de la intervención, los factores más influyentes son: Separación del niño de los padres Los niños comienzan a tener percepción de las personas y de los ambientes extraños a partir de los 6 meses de vida, siendo la separación de los padres una experiencia más traumática a partir de esa edad. Por lo tanto, si a un lactante se le debe realizar una operación electiva durante el primer año de vida, debe ser hospitalizado en el primer semestre y no en el segundo. Se tiene la experiencia de que la hospitalización de niños entre 2 y 5 años de edad suele ser una experiencia muy traumática. Casi siempre es la primera vez que son separados del ambiente familiar y a menudo se sienten abandonados a pesar del esfuerzo del personal sanitario por evitar esa sensación. A partir de los 5 años, los niños entienden mejor el sentido y la finalidad de la estancia hospitalaria y soportan algo mejor la separación. An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

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El diagnóstico tardío del maldescenso testicular conlleva una pérdida progresiva de la función del testículo. Es, por tanto, necesario un tratamiento precoz. Los testículos intraabdominales se asocian a atrofia testicular en un elevado número de casos, independientemente del tratamiento realizado.

Este aspecto se mejora enormemente si la cirugía se realiza en régimen de cirugía ambulatoria o si los padres permanecen junto al niño durante la mayor parte del ingreso. No obstante, pensamos que siempre que sea posible, y para intervenciones electivas, se debe evitar la hospitalización, sobre todo si va a ser prolongada, entre los 6 meses y los cinco años de vida (tabla 1). Sobrecarga psíquica del niño por su enfermedad En muchas ocasiones, podemos observar que los pacientes con malformaciones genitales o con lesiones que alteran la apariencia física (orejas en soplillo, tumoraciones visibles) presentan importantes alteraciones conductuales. Estas alteraciones y complejos sue-

len ser compartidas por la familia. En estos casos, las intervenciones se deben hacer lo antes posible. Colaboración del niño en la fase postoperatoria En determinado tipo de intervenciones, necesitaremos que el niño conozca y comprenda el tipo de operación a la que va a ser sometido, ya que necesitaremos de su colaboración en el período postoperatorio. El ejemplo más evidente son las operaciones de tipo ortopédico. Situación psicológica o social de los padres A menudo, diferentes situaciones influyen sobre el pediatra o el cirujano en la elección del

Tabla 1. Calendario quirúrgico. Edades adecuadas para la intervención de las patologías electivas y modo de hospitalización indicado para cada caso Indicaciones

Edad de intervención

Tiempo de hospitalización

Afección del canal inguinal

Hernia inguinal indirecta

Al diagnóstico

Hidrocele comunicante

Ambulante

Al diagnóstico

Ambulante

Hidrocele no comunicante

2 años

Ambulante

Quiste de cordón

2 años

Ambulante

Fimosis

3 años

Ambulante

Maldescenso testicular

Criptorquidia inguinal Criptorquidia intraabdominal Ectopia testicular

2 años

Ambulante

2 años (se hace en 2 tiempos)

24 h

2 años

Ambulante

Hipospadias

Meatotomía

Al diagnóstico

Ambulante

Uretroplastia

2 años

Según técnica

3 años

Ambulante

> 3 años

Ambulante

Hernia epigástrica Hernia umbilical

Fisura labiopalatina

Labio leporino

6 meses

5 días 24/48 h (hasta que logra comer)

Fisura palatina

12-18 meses

7-14 días

1-4 años

5-7 días

Sindactilia Quiste tirogloso

2 años

24 h

Fístulas branquiales

2 años

24 h

Malformaciones vasculares

Capilares

> 2 años

Según extensión y técnica

Linfáticas

2-6 meses

Según extensión y técnica

Hemangiomas

No cirugía

Nevus Helix (valgus) Pectus excavatum Frenillos cavidad bucal

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2 años

Según extensión y técnica

5-7 años

24 h/ambulante

Adolescentes

Según técnica

4 años

Ambulante

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momento de la cirugía. Esto sucede, por ejemplo, en casos de pacientes con hernia inguinal que sufren procesos de incarceración frecuentes, que hacen acudir a los padres a diferentes centros asistenciales o servicios de urgencias. El miedo o la ansiedad de algunos padres deben ser considerados antes de decidir la intervención. En otras ocasiones, la falta de medios económicos de las familias es un factor que hace que modifiquemos el calendario quirúrgico.

Patologías quirúrgicas electivas más frecuentes en pediatría Desde el punto de vista práctico, podemos dividir la patología quirúrgica electiva en 3 grupos: funcional, estéticas y discutibles. Funcional La intervención quirúrgica, en estos casos, tendría como objetivo conseguir la normalidad desde el punto de vista funcional, al tratarse de afecciones que conllevan una clara minusvalía. Estética En este grupo se incluye una serie de enfermedades cuyo tratamiento habitualmente se realiza para obtener la normalidad de la apariencia morfológica. Hay que valorar cada caso de forma individual en función de diversos parámetros como: la edad, la localización, la evolución natural de cada afección o la afectación psicológica del paciente. Discutibles Son indicaciones que, a pesar de ser popularmente muy aceptadas, tienen, en muchas ocasiones, una escasa base clínica y deben ser limitadas a los casos concretos en los que realmente es necesaria la corrección quirúrgica. En el momento actual, queda reducido este apartado a los frenillos de la cavidad bucal.

Indicaciones funcionales Afección inguinoescrotal Hernia inguinal La hernia es la protrusión de un órgano o tejido a través de una apertura anormal del abdomen. Es la afección congénita más frecuente en la infancia. Consiste en la salida

del contenido intestinal a través del conducto peritoneo-vaginal, que está permeable y que, atravesando el canal inguinal, puede llegar hasta el escroto en el varón o los labios mayores en la mujer. La incidencia de la hernia inguinal es del 1 al 3% de los recién nacidos, con mayor frecuencia en los prematuros. Un tercio de los niños es diagnosticado antes de los 6 meses, siendo la relación varón:mujer de 6 a 1. Existe predominio del lado derecho sobre el izquierdo (3/1). En el 10% de los casos, la hernia es bilateral. Puede demostrarse historia familiar de hernias hasta en el 10% de los pacientes. Hay también una mayor incidencia de hernia inguinal en pacientes que presentan procesos que aumentan la presión intraabdominal, como son ascitis y derivaciones ventrículoperitoneales. El diagnóstico, frecuentemente, lo realizan los padres al observar una tumoración en región inguinal, que desaparece en ocasiones al presionarla. En la exploración, apreciamos una masa en zona inguinal, tensa, fija y que no suele transiluminarse. Si está reducido el contenido de la hernia, podemos notar un engrosamiento del cordón espermático o un anillo inguinal externo amplio. Puede coexistir con falta de descenso testicular. En las niñas, no es raro encontrar una masa pequeña, desplazable y de consistencia elástica, que muchas veces no se logra reducir, correspondiendo al ovario. El diagnóstico diferencial se realiza con hidrocele y quiste de cordón en los varones, y con su equivalente en las mujeres. Las «adenopatías inguinales» pueden causar confusión diagnóstica, pero su localización, consistencia e irreductibilidad ayuda a resolver la duda. En los varones, habrá que comprobar siempre la posición y el tamaño de los testículos. El tratamiento es siempre quirúrgico, ya que se considera que nunca cierran por sí solas. El momento de la intervención de la hernia inguinal es al diagnóstico. La intervención de la hernia se conoce como herniorrafia. Se hace bajo anestesia general y de forma ambulatoria, excepto en prematuros de menos de 6 meses de vida, en los que es conveniente la observación en el hospital durante al menos 24 h.

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La fimosis es una situación fisiológica en los lactantes. La retracción precoz e inadecuada del prepucio conlleva lesiones del mismo que provocan estenosis cicatriciales. Si no existen infecciones urinarias, se debe retrasar la intervención hasta la retirada del pañal.

Complicaciones Incarceración y estrangulamiento. Una hernia se incarcera cuando el contenido del saco no puede reintroducirse en la cavidad abdominal de forma espontánea o con presión manual. Ocurre más frecuentemente (70%) en los menores de un año de vida. Los síntomas son: irritabilidad, dolor cólico abdominal y vómiAn Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

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El hipospadias provoca una serie de malformaciones del pene que pueden precisar varias intervenciones quirúrgicas. Es frecuente la presencia de fístulas uretrales, a pesar de un tratamiento quirúrgico correcto. La hernia umbilical puede cerrarse de forma espontánea, por lo que se debe esperar hasta los 2 años de vida para decidir la intervención quirúrgica. Las hernias supraumbilicales y epigástricas nunca desaparecen, siendo más sencilla su intervención entre los 3 y 6 años de edad.

tos ocasionales, que al principio son alimenticios y que rápidamente progresan a biliosos e incluso fecaloideos en casos evolucionados. Los signos son: una masa dura y fluctuante en región inguinal, inicialmente no dolorosa, pero que según va progresando el cuadro clínico aparece enrojecimiento y edema de la piel suprayacente, coexistiendo con empeoramiento del estado general. Las hernias incarceradas sin evidencia de estrangulación se pueden reducir sin cirugía en el 80% de los casos. Si no se puede reducir la hernia en un intervalo de 1 o 2 h, se debe intervenir quirúrgicamente como una urgencia. Una hernia estrangulada es aquella en la que la compresión del anillo herniario produce una estasis venosa, que conlleva a la disminución de flujo sanguíneo arterial y, posteriormente, a la necrosis del asa intestinal. El tratamiento es quirúrgico, extirpando el intestino afectado si no es viable, con posterior reparación de la hernia. Hidrocele Es la acumulación de líquido dentro de la capa vaginal del testículo. Existen 2 tipos: comunicantes y no comunicantes. Cada uno de ellos tiene un diferente momento para su tratamiento quirúrgico. Comunicante. Existe persistencia del conducto peritoneo-vaginal, con la misma fisiopatología que la hernia inguinal indirecta, pero con una apertura pequeña que evita la salida del contenido intestinal, pero que permite que el líquido peritoneal llegue hasta el escroto. Son los más frecuentes en la infancia. En la exploración, se observa una tumoración inguinoescrotal poco dolorosa, con transiluminación positiva, que varía de tamaño y consistencia a lo largo del día. Típicamente, los pacientes al levantarse presentan el escroto vacío y a lo largo del día este se va rellenando y distendiendo. No comunicantes. En estos casos, no existe conexión con el peritoneo y no hay, por lo tanto, cambios de tamaño y consistencia. El líquido de los hidroceles es fluido peritoneal que puede acumularse en distintos segmentos del proceso vaginal. Cuando se queda atrapado líquido a la mitad del proceso, se produce una formación quística que se denomina «quiste de cordón» en los niños y «quiste de nuck» en las niñas. Los hidroceles tienden a desaparecer entre el primer y el segundo año de vida, por lo que se prefiere una actitud expectante durante este período. Deben intervenirse a partir del segundo año si persisten, ya que, después,

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raramente se resuelven espontáneamente. En los casos de gran volumen o los asociados a hernias, se operan una vez diagnosticados. La intervención es similar a la de la hernia, con sección del conducto peritoneo vaginal permeable y cierre a nivel del orificio inguinal interno, dejando abierto el cabo distal, previo vaciamiento del líquido. Maldescenso testicular Las alteraciones en la migración del testículo se manifiestan por diferentes situaciones clínicas, cuya característica común es que el testículo no se encuentra alojado en el escroto. Esta malformación conlleva el deterioro progresivo de la función testicular, siendo origen de infertilidad en el varón. Para evitar estas complicaciones, es importante un diagnóstico precoz (fig. 1). El maldescenso testicular produce diferentes situaciones clínicas en función de la localización del testículo, que determinan la actitud diagnóstica y terapéutica a seguir, así como el posible pronóstico en términos de futura atrofia testicular (fig. 2). Desde un primer momento, es determinante saber si el testículo se palpa o no. Testículo palpable En la mayoría de las ocasiones, el testículo no descendido se puede palpar durante la exploración; esto produce 3 situaciones clínicas diferentes. Testículo retráctil Es una situación frecuente y que se produce cuando hay un reflejo cremastérico exagerado que asciende el testículo hacia el canal inguinal al menor estímulo. En muchos casos, el testículo fue notado por los padres en el escroto durante el período neonatal o de lactante. En la exploración, el testículo se logra descender al escroto y permanece en él hasta que el niño se moviliza, momento en el cual asciende. En los casos de testículo retráctil, la actitud es...