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Lección Nº1

David Abella Vallina y Pablo Álvarez Ballesteros

26/01/2015

Visión actual de la Pediatría Para esta clase hemos utilizado principalmente los apuntes del año pasado. Están mucho más completos que lo dicho por Fernando Santos en clase y pensamos que explican más que sobradamente las cosas. No obstante, hemos incluido algún apunte que se dijo en clase y no estaba previamente anotado. También hemos intentado mejorar la calidad de las imágenes, sin mucho éxito.

Concepto de Pediatría  Real Academia Española: rama de la medicina que se ocupa de la salud y enfermedades de 

los niños Wikipedia: la pediatría es la especialidad médica que estudia al niño y sus enfermedades. El término procede del griego paidos (niño) e iatrea (curación), pero su contenido es mucho mayor que la curación de las enfermedades de los niños, ya que la pediatría estudia tanto al niño sano como al enfermo. Es importante entender que el objetivo de la pediatría es garantizar que un niño sano vaya a convertirse y a desarrollar un adulto sano.

Concepto de niño 

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Real Academia Española: o Niño: que está en la niñez. o Niñez: período de la vida humana, que se extiende desde el nacimiento a la pubertad. Wikipedia: Niño, desde el punto de vista de su desarrollo psicobiológico, es la denominación utilizada para referirse a toda criatura humana que no ha alcanzado la pubertad. Como sinónimo de infantil o pueril, el término se aplica a quien no es considerado adulto. También el término se aplica a quien, previa a la adolescencia, vive su niñez.

Límites de la edad pediátrica No existe un consenso general sobre los mismos, siendo variables en función de la institución que los defina:

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Convención sobre los Derechos del Niño - Artículo 1 – Año 1990: Niño es todo ser humano menor de dieciocho años de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad. Servicio de Salud del Principado de Asturias: niño de 0 a < 14 años. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Plan de Infancia y Adolescencia 2013-2016: los pacientes menores podrán permanecer en las unidades pediátricas hasta los dieciocho años y no hasta los catorce, como hasta ahora.

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American Academy of Pediatrics: The purview of pediatrics includes the physical and psychosocial growth, development, and health of the individual. This commitment begins prior to birth when conception is apparent and continues throughout infancy, childhood, adolescence, and early adulthood, when the growth and developmental processes are generally completed. The responsibility of pediatrics may therefore begin with the fetus and continue through 21 years of age. There are special circumstances (eg, a chronic illness and/or disability) in which, if mutually agreeable to the pediatrician, the patient, and when appropriate the patient's family, the services of the pediatrician may continue to be the optimal source of health care past the age of 21 years.

Actualmente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el plan de Infancia y Adolescencia de 2013-2016 ha considerado que los menores pueden permanecer en las unidades pediátricas hasta los 18 años si lo desean y no hasta los 14 como hasta ahora. Lo mismo opina la Academia Americana de Pediatría que considera que los menores pueden permanecer en las unidades pediátricas hasta los 21 años. Este tema es muy ambiguo, fundamentalmente se debe a las presiones de las asociaciones de familiares de enfermos crónicos que prefieren que los niños de 14 años continúen con su pediatra porque reciben un trato más individualizado. La opinión personal del profesor es que depende de la patología del niño (si es una glomerulonefritis lúpica, enfermedad que aparece tanto en la infancia como en la edad adulta, lo tratará mejor el nefrólogo que el pediatra, pero si es una cistinosis, enfermedad de aparición en la infancia, lo tratará mejor el pediatra, ya que tendrá mayor experiencia con la enfermedad) y en ocasiones es recomendable que pasen al “médico de adultos” para que maduren (y no sigan esperando a que su madre conteste por ellos).

Evolución de la pediatría moderna y contemporánea en España La especialidad de Pediatría Dura 4 años y actualmente es una especialidad bastante demandada. No están reconocidas oficialmente las subespecialidades pediátricas (neonatología, digestivo, etc), lo que conlleva un problema (por ejemplo: se va un pediatra que estaba en neonatología y viene uno a reemplazarle que igual no ha estado nunca en neonatología y siempre ha estado en endocrinología pediátrica).

Servicio público de salud La pediatría se ejerce en los centros de atención primaria y en los hospitales. El profesor remarcó mucho la excelente red pediátrica de atención primaria.

Cambios demográficos y sociales Actualmente hay pocos niños en la población y la mayoría son sanos. Debido a esto, ha disminuido drásticamente la cantidad de enfermedades agudas, prevaleciendo principalmente

las infecciones respiratorias. Antiguamente, había muchos tipos de infecciones respiratorias, pero actualmente se ve fundamentalmente el virus sincitial respiratorio, la gripe y el rotavirus. Además con las vacunas muchas enfermedades ya no se ven (excepto en población inmigrante) y eso ha hecho cambiar la organización del hospital, de forma que aumenta el hospital de día.

Patología pediátrica y cuidado del niño sano

Los niños representan un tercio de la población mundial. El cuidado del niño sano es una parte fundamental de la pediatría de hoy en día. Aunque hablemos de la pediatría en nuestro contexto tenemos que darnos cuenta que somos una parte insignificante del mundo, y por tanto, las enfermedades prevalentes aquí no serán las mismas que en el resto del mundo, ni los índices de curación y mortalidad de las mismas. En el mapa podemos observar la variación del porcentaje de niños en función de cada país, por ejemplo en Uganda los niños son el 50% de la población, en cambio en España el 14%.

En España en 2012 hubo un crecimiento positivo. En cambio, en Asturias negativo (más defunciones que nacimientos).

La mayor parte de la mortalidad infantil ocurre en el primer año de vida.

Las causas más importantes de muerte en el primer año son aquellas afecciones originadas en el periodo perinatal (alteraciones cromosómicas, malformaciones congénitas, problemas derivados del parto, etc).

En los gráficos de la página anterior podemos observar las causas de mortalidad de los niños norteamericanos entre 1 y 9 años (accidentes no intencionados 32,4%, cáncer 12%...) y entre los 10 y 24 años (accidentes no intencionados 40,7%, suicidio 15%,etc). Es importante observar como en los primeros años hay una gran cantidad de muertes por problemas perinatales, y como estos disminuyen en gran medida según pasan los años y aumentan las muertes por causas externas (homicidios, suicidios, y accidentes no intencionados). Sin embargo, esto no es global y en el mundo la primera causa de mortalidad aún son las infecciones (sarampión, VIH… que asientan sobre niños con problemas básicos) como muestra el gráfico de abajo.

En el mapa vemos la variación de la mortalidad infantil en el mundo.

En este mapa se observa el grado de disminución de los distintos países en cuanto a la mortalidad infantil. El profesor recalcó la frase que pone debajo del mapa: que antes pensaban que los espíritus diabólicos mataban a los niños y ahora han aprendido que es la falta de agua limpia e higiene.

Lista de mortalidad infantil por países.

La clase terminó más o menos aquí, si bien el profesor comentó las diapositivas anteriores a mucha velocidad y dijo que trataría de terminarla en otro momento. Como lo que falta es muy poco, lo añadimos también, tal y como estaba del año pasado.

En pediatría hablaremos del niño, pero debemos tener en cuenta que el niño está influido por el medio ambiente social inmediato, por el entramado social local y por el entorno nacional e internacional en el que se encuentre.

Lección Nº;02 Redacta: Cristina Arbesú; Corrige: Daniel Martínez Pérez ;

M27/01/2015

Dr. Fernando Santos

CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO SANO 1. LÍMITES Y EDADES DE LA PEDIATRÍA La edad pediátrica se clasifica de muchas formas según la distinta literatura que se consulte. ((por ej. En el Principado de Asturias se considera niño hasta los 14 años) La clasificación que habitualmente se utiliza es la siguiente: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Recién nacido: de 0 a 1 mes de vida Lactante: de 1 a 12 meses Párvulo: de 1 a 6 años Escolar Adolescente

También se puede utilizar la siguiente clasificación (sobre todo por los ingleses): ¾ Primera infancia: de los 0 a los 2,5 años ¾ Segunda infancia o preescolar: de los 2,5 años a los 6 años ¾ Tercera infancia: desde los 6 años a la pubertad 2. ATENCIÓN SANITARIA AL NIÑO El objetivo general cuando atendemos a un niño es alcanzar un alto grado de salud en la población infantil, disminuyendo su morbimortalidad mediante la prevención primaria y secundaria. Afortunadamente en nuestro medio la mayoría de los niños están sanos y aunque la rama de la pediatría tenga muchas patologías muy especializadas, su principal trabajo consiste en la atención primaria y la medicina preventiva. Existen una serie de objetivos específicos: x

Adiestrar a los padres en los cuidados básicos de recién nacidos y lactantes: es muy importante porque hoy en día las familias cada vez son más pequeñas y los padres no tienen nada/ poca experiencia en los cuidados del niño.

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Fomentar la lactancia materna: es sin duda el mejor alimento para el bebe. En Asturias existe un bajo índice de lactancia materna. Favorecer un adecuado entorno familiar y social facilitador de un óptimo desarrollo psicomotor

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Vigilar y cuidar la salud buco-dental: en concreto en el Principado de Asturias hay un programa específicamente dirigido a esto con unos resultados muy aceptables con una baja incidencia de caries en la población infantil.

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Procurar hábitos saludables en la población pediátrica: es decir, intentar que los niños no sean obesos en el futuro, que no tengan vida sedentaria, que no fumen, no consuman tóxicos. Prevenir la aparición de enfermedades infecciosas: mediante la adecuada vacunación. Realizar detección precoz de anomalías congénitas. Minimizar riesgos para la salud: como accidentes o intoxicaciones. Atenuar el impacto de la enfermedad congénita o adquirida. Evitar iatrogenia: es uno de los puntos más importantes, porque las herramientas diagnósticas que tenemos hoy en día son tan potentes que muchas veces se realizan pruebas complementarias que pueden causar mucho daño.

Todo esto debe conseguirse a través de: Anamnesis + Exploración física + Educación para la salud En los niños sanos, se sigue un calendario de revisiones, el cual siguen todos los centros de salud, y en estas revisiones hay que atender a: 9 9 9 9 9

Crecimiento del niño. La nutrición: en nuestro medio no tanto la malnutrición por déficit, sino por exceso. Higiene, régimen de vida y cuidados generales. Desarrollo psicomotor. Prevención de enfermedades y accidentes.

Las edades comprendidas en este calendario de revisiones cambia constantemente (el profesor puso una tabla que dijo que no es necesario conocer y no está en las diapositivas que subió al campus). 3. DETECCIÓN PRECOZ DE PROBLEMAS DE SALUD EN POBLACION INFANTIL EN ASTURIAS Todas las comunidades autónomas tienen un programa de detección precoz de enfermedades. ¾ Detección precoz de Metabolopatías: a partir del 2º día de vida (>48h) se les hace una punción en el talón y en un papel de filtro se saca una muestra de sangre para detectar todas estas enfermedades. Hasta hace aproximadamente 3 meses en Asturias solo se detectaba 2 enfermedades metabólicas (el hipotiroidismo y la fenilcetonuria) pero con el nuevo plan del ministerio se acordó que todas las comunidades autónomas están obligadas a detectar 6 metabolopatías, que son las siguientes: x Hipotiroidismo congénito (HC) que se detecta mediante la determinación de TSH (EXAMEN) x Fenilcetonuria (PKU) que se detecta mediante la determinación de fenilalanina (Phe) y mediante el cociente de fenilalanina/tirosina (Phe/Tyr) x Déficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD) mediante la determinación de acilcarnitinas x Déficil de 3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) mediante determinación de acilcarnitinas 2

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Acidemia glutárica tipo 1 (GA-1) mediante la determinación de glutarilcarnitina Fibrosis quística (FQ) mediante la determinación de TIR (tripsinógeno inmunoreactivo) (EXAMEN)

También se suele determinar una 7º metabolopatía que es la anemia de células falciformes pero en Asturias no hay esa patología ¾ Detección precoz de Displasia congénita de cadera: obligado antes del año de vida del niño, antes de que comience a andar porque si no se detectan las secuelas serían de por vida. ¾ Detección precoz de Criptorquidia: también hay que hacerlo antes del año de vida y si el testículo no desciende a la bolsa escrotal hay que intervenirlos quirúrgicamente. ¾ Detección precoz de alteraciones de la audición (recién nacido). ¾ Detección precoz de anomalías oculares y de la visión ( de 0 a 13 años). 3.1 Detección precoz de metabolopatías

Nº Nacimientos (Nacidos Vivos, fuente: SADEI) Nº de Cribados nacidos en Asturias Estimación de cobertura

Nº de Cribados con independencia de la CCAA de nacimiento Nº Test (+) en el cribado Nº de Casos Confirmados Nº de Casos transitorios y otros Detección Prevalencia al nacimiento en cribados

Hipotiroidismo 39.834 39.806 99,93 %

Fenilcetonuria

Hipotiroidismo 39.831

Fenilcetonuria 39.559

19 14

8 6 (3 PKU y 3 HFA) 2 1: 4.959 1:6.605

5 1:2.096 1:2.845

39.630 99,49 %

Esta tabla representa los datos del 2008-2012 del laboratorio de bioquímica de la Facultad de Medicina de la prueba del talon que hasta entonces solo se estudiaba la Fenilcetonuria y el Hipotiroidismo Congénito. Lo que nos demuestra estas tablas es que la cobertura era muy buena, prácticamente el 100% de los niños que nacían en Asturias se cubrían para estas dos enfermedades. El hacer este cribado costaba alrededor de 19,24 euros cada niño (800.000 euros anuales) y esta cifra ha aumentado con la detección de mayor número de enfermedades. 3.2 Detección precoz de displasia congénita de cadera Se debe hacer a TODOS los niños cuando nacen y antes de que comiencen a andar. Para detectarlo existen dos maniobras: Barlow y Ortolani, básicamente consisten en apreciar con tus manos si la cabeza del fémur se sale del acetábulo. 3

La maniobra que más se suele emplear es la de Ortolani aunque se pueden hacer las 2 de forma simultánea. La técnica sería: colocar al niño delante de ti, boca arriba con las rodillas flexionadas. Los pulgares se colocan en la parte interior del muslo y con el dedo corazón se toca la cadera por la parte externa. Se realiza una separación de la articulación de la cadera a la vez que se hace presión con el dedo corazón en la cabeza femoral y se evalúa la simetría de la movilidad. Si la articulación es inestable se puede notar un chasquido o ruido seco (signo de Ortolani). La maniobra de Barlow sería lo contrario, se realiza una aproximación de la cadera, mientras que con el pulgar se hace una presión hacia afuera de la cabeza femoral. Si tiene una luxación se vería un resalte, el cual se nota con los dedos. Si existe una luxación, se puede recomendar un tratamiento postural que muchas veces puede corregir el problema y si vemos que es más grave y nos preocupa, podemos realizar una ecografía de la articulación de la cadera. En algunos países como Alemania, la ecografía de cadera forma parte de la detección sistemática precoz de displasia congénita de cadera. Aquí no se realiza de forma sistemática la ecografía pero sí las maniobras de Barlow y Ortolani.

3.3 Detección precoz de hipoacusia neonatal La hipoacusia neonatal tiene una prevalencia de 1,5 a 10 casos por cada 1000 recién nacidos vivos. En Asturias, desde octubre del 2004, se hace un screening sistemático en todos los hospitales públicos de hipoacusia El OBJETIVO de este cribado es la detección precoz de hipoacusia en RN a través de una prueba objetiva, que son las otoemisiones acústicas. Las otoemisiones acústicas se realizan antes de la salida del niño/a de su hospital, después de su nacimiento. En el caso de que se sospeche que hay una hipoacusia, el diagnóstico definitivo se realiza en la unidad de referencia que es la Unidad de Hipoacusia Infantil del Hospital Universitario Central de Asturias (UHI), a través de Pruebas Audiológicas Infantiles Objetivas (los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral) y posteriormente de Pruebas Subjetivas (Audiometría de Observación de la Conducta y Audiometría Lúdica, entre otras), esto es llevado en el HUCA por la especialidad de ORL. 3.4 Detección precoz de alteraciones visuales Para detectar alteraciones visuales, lo primero que hay que conocer es el desarrollo del comportamiento visual normal en el niño según va creciendo:

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En el 1er mes observa la cara de su madre y mira un objeto oscilante que se mueva 90°.

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En el 2º mes sigue a una persona que se mueve y sigue un objeto móvil 90°.

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En el 3er mes fija converge y enfoca y sigue un objeto móvil hasta 180°.

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Entre los 3 y los 6 meses se mira la mano, aunque al principio no sabe que es suya.

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En el 4º mes sonríe a su imagen en el espejo, aunque no sabe que es él mismo.

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A partir de los 7 meses toca su imagen en el espejo.

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A partir de los 9 meses se asoma para ver un objeto.

Para saber si un niño ve bien o no primero hay que hacer una anamnesis y una exploración externa de la vista porque por ejemplo hay cataratas que se ven a simple vista. Cuando son neonatos, lactantes y niños de hasta 3 años se realizan otros procedimientos además de los anteriores. Hay que observar la motilidad ocular y ver las pupilas. Tienen que tener un reflejo rojo al utilizar un oftalmoscopio, porque si no quiere decir que hay una opacidad. Hay que ver el reflejo corneal a la luz que se realiza también con el oftalmoscopio. Y por último realizar la prueba de oclusión unilateral (cubrir y descubrir) que consiste en que se le tapa un ojo al niño y se coloca un objeto a dos o tres metros de distancia y si se nota que el ojo destapado se mueve para enfocar el objeto puede indicar que hay un estrabismo. Si cuando se destapa el ojo, dicho ojo realiza un giro para enfocar, también puede ser un signo de estrabismo. Los estrabismos hasta los 6 meses pueden ser fisiológicos si no se acompañan de otras anomalías oculares. En los lactantes puede dar sensación de que hay un estrabismo porque tienen los ojos muy juntos.

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Para realizar estas maniobras hay que tener práctica, porque no es sencillo de realizar ya que los niños se mueven mucho y resulta difícil llevarlas a cabo. A partir de los 3 años los niños comienzan a colaborar y ya se puede explorar agudeza visual usando unos paneles con dibujos (no pueden llevar letras, porque no saben leer). A partir de los 6 años ya se pueden usar paneles de letras.

4. SINDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (SMSL) Es la muerte repentina de una lactante menor de 1 año de edad que permanece inexplicada tras un estudio meticuloso del caso, que debe de incluir la realización de una autopsia completa, el examen del lugar de la muerte y la revisión de la historia clínica. Estos criterios realizados en 1991 están ratificados recientemente por la Asoci...