7.- Exploración Física DE Cadera Y Pelvis PDF

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Resumen neurología con las pautas y puntos claves que nos da una clara idea para un aprendizaje ideado y claro, totalmente objetivo y clínico, fisiopatológico y de abordaje...

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EXPLORACIÓN FISICA DE CADERA Y PELVIS

Cinturón pélvico: movilidad y estabilidad del cuerpo

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Articulación de la cadera (Coxofemoral) Articulación sacroiliaca (inmóvil) Sínfisis del pubis (inmóvil) INSPECCIÓN

Poner atención en la marcha. Examinar las maniobras que se realizan al desnudarse, si parecen dolorosas o ineficaces; a menudo se sacrifica un movimiento eficaz para efectuar uno que lo es menos pero que también duele menos. Revisar regiones de cadera y pelvis en busca de erosiones, alteraciones del color, señales del nacimiento, vejigas, fístulas abiertas y tumefacciones, bultos o pliegues cutáneos anormales. Observar la posición y verificar si las espinas iliacas anteriores y superiores se encuentran en el mismo plano horizontal; puede haber oblicuidad pélvica secundaria a diferencias en la longitud de las piernas. Cuando se observa desde un lado la porción lumbar de la columna manifiesta en condiciones normales una lordosis ligera. La falta de lordosis sugiere espasmo de los músculos paravertebrales y una curva exagerada sugiere debilidad de los músculos abdominales anteriores o por deformidad de la cadera fija en flexión (sustituye a la extensión verdadera de la cadera) Observar los pliegues glúteos, que señalan los bordes inferiores de las regiones glúteas, su tamaño aumenta durante la extensión de la cadera y disminuyen durante la flexión. En los lactantes los pliegues cutáneos están situados de manera simétrica alrededor de la ingle y a lo largo de los muslos; pueden ser asimétricos por una luxación congénita de cadera, atrofia muscular, oblicuidad pélvica o diferencia en la longitud de las piernas. Observar los dos hoyuelos encima de las espinas iliacas posteriores y superiores, directamente por arriba de las regiones glúteas; si no están en el mismo plano horizontal, sugieren oblicuidad pélvica. PALPACIÓN DE LOS HUESOS De pie o recostado SUPERFICIE ANTERIOR Algunas alteraciones pasan inadvertidas en la posición en la que no se carga peso y pueden volverse manifiestas bajo la tensión de la carga de peso. Primer contacto debe ser suave pero firme. Medir la temperatura cutánea y manifestaciones de sensibilidad. Efectuar la palpación de ambos lados para facilitar la comparación. Espinas Iliacas Anteriores Y Superiores Frente al enfermo, colocar sus manos sobre su cintura, con los pulgares sobre las espinas iliacas anteriores y superiores, los demás dedos en la porción anterior de las crestas iliacas. Cresta Iliaca Es subcutánea y sirve como punto de origen o inserción de diversos músculos, pero ninguno cruza la cresta lineal ósea. Tubérculo Iliaco Conservar el pulgar en la espina iliaca y mover el resto de los dedos hacia atrás, a lo largo del labio lateral de la cresta iliaca; 7.5 cm de la parte alta de la cresta (el punto más alto) se puede palpar el tubérculo.

Trocánter Mayor Conservar el pulgar en la espina iliaca y mover el resto los dedos hacia abajo desde los tubérculos iliacos. El borde posterior del trocánter mayor está “descubierto” y se palpa con facilidad. Tubérculos Púbicos Con los dedos fijos en los trocánteres, mover los pulgares a lo largo de los rebordes inguinales en sentido medial y oblicuo hacia abajo. Ocultos bajo el pelo púbico y el monte de Venus, pero palpables. Observar que estén al mismo nivel. SUPERFICIE POSTERIOR El sujeto debe estar acostado sobre un lado con la cadera en flexión. Espinas Iliacas Posteriores Y Superiores Directamente por debajo de los hoyuelos que están encima de las regiones glúteas. Son subcutáneas. Fijar su pulgar sobre la espina superior y palpa a lo largo de la parte posterior de la cresta iliaca hasta llegar al tubérculo iliaco. Trocánter Mayor Con el pulgar en la espina iliaca posterior superior, mover los dedos hacia abajo. Tuberosidad Isquiática En la parte media de la región glútea, al nivel aproximado del pliegue cutáneo. Con los cuatro dedos en el trocánter mayor, mover el pulgar desde la espina iliaca posterior y superior. Es difícil del palpar si la cadera se encuentra en extensión (cubierta por el glúteo mayor y cojines de grasa); si se encuentra en flexión, el glúteo mayor se mueve hacia arriba y se vuelve fácilmente palpable. Las tuberosidades se encuentran en el mismo plano horizontal que los trocánteres menores. Articulación Sacroilíaca No es palpable a causa de lo saliente del íleon y de la obstrucción de los ligamentos de sostén; rara vez afectada por patologías. Centro de la articulación en S2, cruzado por una línea imaginaria trazada entre las espinas iliacas posteriores y superiores y otra línea trazada por la parte alta de las crestas iliacas que cruza la columna vertebral entre las apófisis espinosas de L4 y L5 (referencias útiles para identificar apófisis espinosas lumbares). La articulación de la cadera no es palpable; sin embargo, la combinación de la extremidad acortada, rotación externa de la cadera y dolor en los movimientos sugiere fractura de la cadera. PALPACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS ZONA I: TRIÁNGULO DE SCARPA Limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por el primer aductor y en sentido lateral por el reborde del sartorio. El piso del triángulo formado por el primer aductor, pectíneo y psoas iliaco. La arteria femoral y ganglios linfáticos son superficiales al psoas iliaco y en relación profunda se encuentran la bolsa de psoas y la cadera. Posición supina, con la rodilla de la pierna que se explora en descanso sobre la rodilla opuesta (cadera en flexión, abducción y rotación externa). Ligamento Inguinal Entre las espinas iliacas anteriores y superiores y los tubérculos púbicos. Cualquier protrusión sugiere hernia inguinal. Arteria Femoral

Bajo el ligamento inguinal, a nivel de su centro, donde es palpable su pulso (intenso), a la mitad entre la espina iliaca anterior y superior y el tubérculo púbico. En caso de oclusión parcial, las arterias iliaca primitiva o externa tendrán un pulso disminuido. Nervio Crural Tiene una posición lateral respecto a la arteria femoral; no es palpable. Vena Femoral Medial respecto a la arteria, no es palpable normalmente y es un sitio de punción venosa. Músculo Sartorio Músculo más largo del cuerpo. Palpable en su origen (debajo de la espina iliaca anterior), rara vez alterado patológicamente. Músculo Primer Aductor Palpable cuando las piernas se encuentran en abducción. Saliente perceptible que se extiende desde la región de la sínfisis del pubis hacia la porción medial del muslo. Experimenta distención a menudo durante actividad agotadora y puede ser doloroso a la palpación. En niños espásticos, es tenotomizado para liberar la aducción e impedir la luxación de cadera. Investigar la región dentro del triángulo en busca de ganglios linfáticos aumentados de tamaño. ZONA II: TROCÁNTER MAYOR Bolsa Trocantérea Protege los tejidos blandos que cruzan la porción ósea del trocánter mayor. Palpar el trocánter en busca de molestias que indiquen bursitis. La bolsa sólo es palpable si está distendida o inflamada. Músculo Glúteo Medio Se inserta en la porción lateral superior del trocánter. Cuando la cadera está en flexión y aducción y carga peso, el tensor de la fascia lata corre por delante del trocánter mayor y ocurre un chasquido audible y palpable al volver a la posición neutra que puede producir dolor ligero. Rara vez asociado con problemas importantes. ZONA III: NERVIO CIÁTICO Permanecer sobre un lado con el dorso hacia el explorador. Nervio Ciático Cuando la cadera se encuentra en extensión, el nervio ciático está cubierto por el glúteo mayor, pero en flexión queda descubierto. Localizado entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática; palparlos para localizar el punto medio, palpar con firmeza para percibir el nervio debajo del tejido graso. Sensibilidad excesiva puede ser causada por hernia de disco de columna lumbar, espasmo del músculo piramidal de la pelvis, o traumatismo directo del propio nervio. Una bolsa cubre la tuberosidad isquiática; si hay malestar a la palpación puede ser producida por bursitis isquiática (raro) ZONA IV: CRESTA ILIACA Aquí cruzan los nervios lumbares superficiales de la región glútea y debajo de la misma se originan el glúteo y el sartorio ZONA V: MÚSCULOS DE CADERA Y PELVIS Los músculos superficiales se encuentran en cuadrantes: 1. Grupo flexor: cuadrante anterior

2. Grupo aductor: cuadrante medial 3. Grupo abductor: cuadrante lateral 4. Grupo extensor: cuadrante posterior Grupo Flexor Músculo Psoasiliaco Flexor primario de la cadera, no es palpable, cuando una bolsa del psoas está inflamada la contracción de este músculo produce dolor inguinal. Su contractura anormal puede producir una deformidad de la cadera en flexión. Músculo Sartorio Largo que corre en sentido oblicuo por la superficie anterior del muslo,palpable en su origen por debajo de la espina iliaca anterior y posterior. Músculo Recto Anterior Del Muslo Cruza la articulación de la cadera y de la rodilla, tiene dos cabezas una directa y una indirecta (directa en la espina iliaca anterior e inferior se arranca por lesión deportiva), ninguna es palpable pero puede percibirse una ruptura.

Grupo aductor: Constituidos por: -Recto interno -Pectineo -Primer aductor -Segundo aductor -Tercer aductor Musculos palpables cuando piernas estan en abducción, apartadas de la linea media. Grupo abductor -Gluteo Medio -Gluteo Menor Gluteo menor se encuentra en la profundidad no puede ser palpable. Gluteo medio se palpa con mas facilidad cuando enfermo se encuentra recostado de lado, con la pierna libre elevada en unos cuantos grados de abducción. Se palpa debajo de la cresta iliaca, para descubrir cualquier molestia producida por desgarros y separaciones. Grupo extensor Glúteo mayor Tendones de la corva Gluteo mayor: Para palpar se traza una linea, trazada entre el cóccix y la tuberosidad isquiática representa el borde inferior de este músculo, otra línea trazada desde la espina iliaca posterior y superior y que pasa un poco por arriba del trocánter mayor, representa el borde superior del músculo, y una tercera línea que se traza entre la

espina iliaca posterior y superior y el cóccix hace completo el contorno. Tendones de la corva Constituidos por: -Biceps crural en lado lateral -Semitendinoso y Semimebranoso en lado medial Para palpar sus orígenes comunes en isquion, pida al enfermo que se vuelva al lado y que se lleve las rodillas hacia tórax. Músculos deben de ser palpados de manera bilateral y comparados en cuanto a consistencia, simetría de tamaño y forma. Arcos de movilidades Pasivas

ABDUCCIÓN Paciente en posición erecta con las piernas separadas lo más que pueda. Debe ser capaz de separar cada pierna por lo menos 45° desde la línea media. ADUCCIÓN Pedir al enfermo que junte las piernas desde la posición de abducción, y que los cruce de manera alternada, primero la derecha hacia el frente y después la izquierda. Debe ser capaz de lograr 20° de aducción por lo menos.

FLEXIÓN Pedir que se lleve cada rodilla hacia el tórax lo más que pueda sin inclinar el dorso. Debe ser capaz de poner las rodillas casi en contacto con el tórax (aprox. 135°). FLEXIÓN Y ADUCCIÓN Pedir al enfermo que se siente en una silla y que cruce un muslo sobre el otro.

FLEXIÓN ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA Pedir que descruce los muslos y que coloque el lado lateral del pie contra la rodilla opuesta.

EXTENSIÓN Pedir que cruce los brazos a través del tórax, y con el dorso erguido, se levante de la silla. ROTACIÓN INTERNA Y EXTERNA No hay pruebas activas específicas y rápidas para valorar la rotación, sin embargo, ya fueron sometidas a prueba durante las pruebas previas. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A nivel del ombligo D10, encima del ligamento inguinal D12, entre estas bandas D11,debajo del ligamento inguinal L1, la banda por encima de la rodilla L3, entres estas bandas L2; en banda muslo posterior S2, banda lateral del muslo S3, S2 anillo externo ano, S3 y S4 anillos más internos del ano. Los nervios lumbares superficiales de la región glútea (raíces primarias posteriores de L1, L2 Y L3) cruzan la porción posterior de la cresta iliaca y abastecen sensibilidad: 1. Cresta iliaca 2. Entre la espina iliaca posterior y superior y el tubérculo iliaco 3. A nivel de las regiones glúteas

Pruebas musculares FLEXORES Flexor primario: Psoasiliaco, nervio crural L1. L2 y L3. Flexor secundario: Músculo recto anterior del muslo

EXTENSORES Extensor primario: Glúteo mayor, nervio ciático menor, S1. Extensores secundarios: Tendones de la corva.

ABDUCTORES Abductor primario: Glúteo medio, nervio glúteo superior, L5. Abductor secundario: Glúteo menor.

ADUCTORES Aductor primario: Primer aductor, nervio obturador, L2, L3 y L4. Aductores secundarios: Segundo aductor, tercer aductor, pectíneo y recto interno

PRUEBAS ESPECIALES Prueba de Trendelenburg (Valora potencia del músculo glúteo medio): Paciente de pie observa alineación de los hoyuelos (encima de la espinas ilíacas posteriores y superiores), enseguida pide que se sostenga sobre una pierna, si la pelvis se eleva en el lado que no sostiene al cuerpo (Signo negativo: músculo buena función), si queda al nivel o desciende la pelvis (Signo positivo: músculo débil) Trastornos que debilitan al músculo medio: cualquier alteración que haga que el origen del músculo esté más cerca de su inserción, como ● ● ● ● ● ● ●

Coxa vara Fracturas del trocánter mayor Deslizamiento de la epífisis femoral capital Luxación congénita de cadera (anula el punto de apoyo sobre el que funciona) Poliomielitis Mielomeningocele Lesión de raíz nerviosa dentro del conducto raquídeo pueden producir denervación

Pruebas de la diferencia de longitud de las piernas: ● Longitud verdadera coloca al paciente en supino, mide desde las espinas iliacas anteriores y superiores hasta los maléolos mediales para confirmar acortamiento de la extremidad. ● Para determinar el sitio donde se encuentra la desigualdad (tibia o fémur), pedir al paciente que se recueste con las rodillas en flexión de 90° y los pies aplanados contra la mesa. Si una rodilla es más alta que otra = la tibia es más grande, si una rodilla se proyecta más hacia adelante que la otra: fémur Resultante de poliomielitis fractura que cruzó la placa epifisaria durante la niñez ● Longitud aparente (establecer que no hay una diferencia verdadera en la longitud de las piernas): Producido por oblicuidad pélvica o deformidad en aducción o en flexión a nivel de la articulación de la cadera. Paciente en supino mide desde el ombligo hasta los maléolos mediales.

● Prueba de Ober (Contractura cintilla iliotibial) paciente de lado, abduce la pierna con rodilla flexionada 90° hasta donde pueda, enseguida suelta la pierna. (Si cae es normal: prueba negativa) (Si se mantiene existe contractura fascia lata o cintilla iliotibia: prueba positiva).

PRUEBAS DE LA LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA Chasquido de Ortolani (Luxación congénita de cadera): el muslo se encuentra en flexión, abducción y rotación externa.

- Al abducir y rotar externamente la cadera afectada produce un chasquido. Movimiento de telescopio: (Indica luxación congénita de la cadera) Aplica tracción y empuje con una mano al fémur a nivel de la rodilla, con la otra estabiliza la pelvis y palpar el trocánter mayor con el pulgar, siente cómo se desplaza éste en oscilación arriba y abajo. Contractura en aducción: Colocar las piernas del paciente en flexión de 90° y desplazarlas hacia la abducción. Normal se debe lograr 90°, con luxación congénita tienen 20° o menos....