7. Psoriasis PDF

Preview

Summary

psoriasis...

Description

PSORIASIS Enfermedad inflamatoria multisistémica crónica y recurrente, gracias a la persistente activación del sistema inmunológico, donde hay una proliferación exagerada de queratinocitos mediada por linfocitos T. Tiene impacto en la morbilidad y mortalidad, con repercusión física, emocional, laboral, social, sexual y económica. Prevalencia global de 0,6 al 6,5% (promedio de 2 – 3%). La psoriasis vulgar (en placas) es la más común, con 90% de los casos, seguida por la psoriasis guttata que es el 10% de los casos. En estudios colombianos, las personas presentaron inicio de enfermedad después de los 45 - 50 años, con mayor prevalencia en hombres. La psoriasis vulgar era más común con un 89% de casos. Además, entre 10 – 20% tenía síndrome metabólico asociado (HTA 21%, obesidad, DM 11%, hipercolesterolemia 10%) – también artritis reumatoide y trastornos psiquiátricos, y la localización más frecuente fue en tronco y extremidades. Es una enfermedad multifactorial. Incluye factores genéticos, pues la concordancia en gemelos monocigóticos es hasta de 70%, hay más de 10 regiones de susceptibilidad a psoriasis llamados PSORS (PSORS1 está en el cromosoma 6, representando el 35% de las bases genéticas de la psoriasis y están los alelos más representativos  en esta región están codificados los genes del HLA-Cw6, el CCHCR1 que codifica a la proteína 1, “sobreexpresada” en la epidermis de los pacientes con psoriasis, y el CDSN que codifica la corneodesmosina, una proteína de adhesión de los queratinocitos). Psoriasis tipo I en menores de 40 años, asociación con HLA-Cw6 y HLADRB1. En la psoriasis tipo II, la edad de inicio es después de los 40 años y no hay asociación HLA. Además, en el gen de la IL-12B está la subunidad p40 importante en la fisiopatogenia, compartida por la IL-12 e IL-23. Dentro de los factores ambientales, las infecciones por Streptococcus, influenza y primoinfección por VIH van a desencadenar los primeros síntomas, el trauma externo en queratinocitos expresado por fenómeno de Koebner, el estrés (activación en hormonas, SNA y sistema inmune), licor y tabaquismo, y medicamentos generadores (83%) o inductores de psoriasis.

**Los esteroides sistémicos (IM, VO, IV) pueden generar en pacientes predispuestos reacciones importante  psoriasis pustulosa generalizada. Pacientes con psoriasis no deben recibir esteroides IM, VO o IV a menos que estén hospitalizados en clínicas de 3er o 4to nivel y vigilados. Desde los factores inmunológicos hay una reacción de inmunización con una fase de sensibilización, fase silenciosa y fase efectora con inflamación, proliferación de queratinocitos y angiogénesis. En una primera fase de sensibilización, por mecanismos poco conocidos, se desencadena la respuesta inmune, las células dendríticas migran al ganglio linfático para presentar los antígenos y se generan linfocitos T efectores y de memoria. Luego de una fase silenciosa, de duración variable, y debido a eventos desencadenante, se da la fase efectora caracterizada por el reclutamiento y activación de las células T de memoria, al igual que células dendríticas y neutrófilos. Estos eventos generan una cascada inflamatoria, la respuesta hiperproliferativa de los queratinocitos y la angiogénesis que conducen a las manifestaciones clínicas de la enfermedad En personas genéticamente predispuestas, adicionalmente con factores ambientales, generan estrés sobre los queratinocitos que son fundamentales en la respuesta de la cascada inflamatoria, creando citoquinas como IL-1B, IL-6 y FNTa, quimiocinas y péptidos antimicrobianos tipo LL37 que activan CD, estas últimas actúan como presentadoras de antígeno en la fase de sensibilización, migrando al ganglio linfático para activar LT creando memoria. Pasa la fase silenciosa, dura un tiempo, y luego, por más factores estresantes se genera la fase efectora donde los linfocitos T de memoria activados por CD, se polarizan a linfocitos Th1 y Th17, salen a activar y hacer proliferar los queratinocitos, que generan más citoquinas

proinflamatorias y atraen más células inmunitarias (PMN y NK). A nivel de la dermis también hay estimulación de fibroblastos y de angiogénesis. El evento final es la activación de una respuesta reparativa de los queratinocitos que lleva a la hiperplasia epidérmica y al rápido recambio celular, característicos de la enfermedad.

La IL-12 (conformada por p35 + p40) e IL-23 (conformada por p19 + p40) son factores muy importantes, las dos comparten la subunidad p40 que es de las más relevantes. La IL-23 induce hiperplasia epidérmica y dirige la respuesta Th17, que tienen varias funciones  promueven la inmunidad innata al inducir producción de péptidos antimicrobianos, defensinas, proteínas de fase aguda, quimioquinas e hiperplasia de queratinocitos y miofibroblastos.

La angiogénesis y el estrés oxidativo hacen parte de los mecanismos comunes de la psoriasis y arterioesclerosis. En la angiogénesis, la lesión local o la hipoxia disparan la liberación de factores proangiogénicos, como IL-8, HIF-1 alfa, ETS-1, VEGF, IL-17 y FNT-alfa. Estos factores favorecen el incremento de la permeabilidad capilar y la transmigración de leucocitos a los sitios de inflamación por aumento de la expresión de las moléculas de adhesión, con activación celular consecuente. En ambas enfermedades se presentan eventos como la inflamación y la activación de diferentes tipos celulares como las células T, los macrófagos, los neutrófilos y las células endoteliales, asociados a una red de citocinas y mecanismos efectores similares. Los pacientes con psoriasis presentan mayor riesgo cardiovascular asociado a la mayor frecuencia de hipertensión, diabetes, obesidad y síndrome metabólico; además de lo anterior, se ha sugerido que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular debido al estado inflamatorio persistente. Esto es importante dado que el tratamiento sistémico podría estar relacionado con la disminución de las enfermedades cardiovasculares concomitantes. En cuanto al estrés oxidativo, la psoriasis y la arterioesclerosis también tienen en común fuentes de la generación de especies reactivas del oxígeno, las cuales están implicadas en la activación de diferentes vías de señalización comunes a ambas enfermedades. Las especies reactivas del oxígeno contribuyen a la peroxidación de los lípidos, la liberación de citocinas inflamatorias y el daño del ADN. Las especies reactivas del oxígeno incluyen el oxígeno molecular, el

peróxido de hidrógeno, el anión superóxido, el radical hidroxilo, el ácido hipocloroso y otros radicales libres de oxígeno con un electrón no pareado. Las especies reactivas del oxígeno son de origen endógeno y exógeno; en las vías endógenas están la cadena trasportadora de electrones y enzimas como la ciclooxigenasa (COX), la lipooxigenasa, la NADPH oxidasa y la mieloperoxidasa. Las fuentes exógenas incluyen la radiación ultravioleta, los metales pesados y la isquemia. El aumento de la producción de especies reactivas del oxígeno o su deficiente remoción inducen daño celular. En la piel los principales sistemas antioxidantes son las superóxido dismutasas (SOD), las glutatión peroxidasas, la glutatión reductasa, la catalasa, el sistema tiorredoxina-tiorredoxina reductasa y las metaloproteinasas. Un grupo no enzimático de antioxidantes son el alfa tocoferol (vitamina E), la vitamina C, el glutatión reducido y el ácido úrico. Aspectos clínicos: 1. Psoriasis en placa O vulgar, normalmente se presenta más a tronco y extremidades, pero también hay formas especiales en cuero cabelludo y palmo-plantar. Las placas miden 2 o más centímetros. Son placas induradas o infiltradas, eritematosas o de color asalmonado, cubiertas por una escama planteada o nacarada, gruesa, puede tomar forma redondeada, cercenada, anulares, policíclica según área de presentación. Las lesiones pueden confluir.

Triple raspado metódico de Brocq  puede rasparse una placa con un bajalengua, viendo el desprendimiento de una especie de viruta o escamas pequeñas blanquecinas (signo de Bujía o mancha de cera, por ser similar al raspar una vela), luego queda adherida una membrana epidérmica que se puede desprender en bloque (signo de membrana de Duncan Buckley), y que deja una superficie eritematosa exudativa en la que aparecen pequeños puntos hemorrágicos reflejando presencia de capilares dilatados ocupando las papilas dérmicas (signo de Auspitz o rocío sangrante). Fenómeno de Koebner  puede ser una cicatriz lineal o de la forma del trauma que adquiere la placa de psoriasis.

Anillo de Woronoff  signo semiológico raro, es un halo hipopigmentado que se hace alrededor de las lesiones cuando están en regresión.

-

Psoriasis de cuero cabelludo: placas infiltradas cubiertas por escamas plateadas gruesas adherentes, puede generar alopecia que se recupera con el tratamiento. Difícil de diferenciar de dermatitis seborréica crónica, pero las placas de psoriasis sobrepasan las zonas de implantación del cuerpo cabelludo y salen a la piel (frente, nuca, zona retroauricular), además, en la DS las placas son más amarillentas o de aspecto sebáceo.

-

Psoriasis palmo-plantar: placas eritematosas o asalmonadas, gruesas, hiperqueratósicas, algunas asociadas a áreas de fisuras o sangrado, muy pruriginosas, que afectan mucho la calidad de vida.

-

Sebopsoriasis: lesiones inician similares a una DS (variante petaloide en la del cuello, y escama nacarada en la retroauricular), pensar cuando la dermatitis seborréica es refractaria a todos los tratamientos con lesiones más extensas  biopsia de piel.

2. Psoriasis guttata o en gotas Más común en población infantil, un gran porcentaje presentan lesiones durante o dos semanas después de un episodio viral inespecífico o una infección por Streptococcus pyogenes. Se trata de pápulas eritemato-descamativas o placas eritematosas o asalmonadas, generalizadas, que pueden estar cubiertos por una escama plateada más delgada y discreta. Miden entre 0,5 a 1,5 cm como máximo, todas con tamaño similar y casi siempre diseminadas a tronco y extremidades.

3. Psoriasis pustulosa Menos del 5%, las pústulas son estériles y en las formas generalizas hay compromiso del estado general, los pacientes pueden tener un aspecto séptico con leucocitosis, neutrofilia y linfopenia, mas afectación de mucosas, articulaciones, lengua geográfica, hipocalcemia y eritrodermia. -

Localizada  la variante más común es la palmo-plantar de Barber, con lesiones tipo pústulas asociadas a placas descamativas o fisuradas, no hay asociación claro con antecedentes atópicos, aunque puedan ser similares a lesiones de dishidrosis (que tampoco tienen el aspecto tan purulento). Otra variante es la acrodermatitis continua de Hallopeau, hacia las zonas distales en la parte periungular, afectando también placa ungular, pueden generar pústulas y mucha descamación con dolor, mas alteración funcional en manos y pies.

-

Generalizada  tipo Von-Zumbuch presenta incontables pústulas confluentes con base eritematosas, con algunas placas asalmonadas y descamación en collarete, desencadenada de forma aguda (2 semanas después de esteroide de depósito o 1 semana después de suspender esteroide).

**Impétigo herpetiforme: es una entidad controversial, pero, algunos autores la consideran una variante de la psoriasis en el embarazo. Son placas eritematosas infiltradas con incontables pústulas, que comienza pequeña y crece desde el centro hacia periférica (crecimiento centrípeto), puede comprometer grandes áreas en el 3er trimestre, mejora luego del parto, puede desencadenarse por uso de ACOs. Suele recurrir en embarazos posteriores, hay remisión espontánea en el postparto.

4. Psoriasis eritrodérmica 1 a 2% de los casos y es el 20% de las eritrodermias (es decir, 20% de eritrodermias son por psoriasis). Desencadenantes son infecciones, estrés, alcohol, suspensión de medicamentos y fototerapia. La eritrodermia puede ser desencadenada por cualquier forma de psoriasis (se define cuando hay un compromiso de > 80% de la SC), es una urgencia (alteración de toda la barrera cutánea), y es una alteración generalizada.

5. Psoriasis inversa Más en pliegues y zonas húmedas. Son placas eritematosas asalmonadas, infiltradas, donde la escama es demasiado discreta por humedad, serán pruriginosas. El diagnóstico diferencial más importante es con candidiasis y algunas tiñas. Se presenta en zona axilar, pliegues inframamarios y zona interglútea.

6. Psoriasis ungular Muy pocos pacientes la presentan aislada, también puede acompañar de otro tipo. Es importante que alrededor del 80% de los pacientes que la tienen, tendrán una artritis. Por alteración de la matriz hay hoyuelos (puntos en la superficie de la uña), líneas de Beau (líneas hundidas transversales por freno en crecimiento de la uña), leuconiquia (parches blancos), eritema de lúnula. Y hay alteración de lecho ungular, dando mancha en gota de aceite (a nivel distal, amarillenta, asociada a separación de la placa angular del lecho  onicolisis), cambios con hiperqueratosis subungular y hemorragias en astilla. 7. Otras formas de psoriasis a. Nevoides b. Fotosensible c. Folicular d. Espinulosa e. Congénita eritrodérmica f. Verrucosa anular g. Tipo eritema giratum repens h. Linear Aspectos histopatológicos:

Psoriasis en placas  hay hiperqueratosis (capa córnea engrosada) y paraqueratosis (no pierden los núcleos y deben estar deshidratados los

queratinocitos, pero, en la psoriasis se acelera el proceso y no logran terminar sin núcleo y como escamas), la capa granular estará ausente o disminuida, hay PMN inflamando más debajo de la cama córnea donde crearán microabscesos de Monroe generando pústulas, si se sigue bajando la epidermis estará más engrosada (acantosis), las papilas de la dermis se elongan hacia la epidermis que contiene vasos capilares tortuosos y estáticos. En el borde de las crestas epidérmicas hay aumento de figuras mitóticas, pues los queratinocitos se multiplican de forma acelerada. PASI  permite un diagnóstico más certero y en el tiempo sobre gravedad de la psoriasis. El tamaño de la palma del paciente (sin los dedos) representa el 1% de la SC. Cuando el PASI > 10 es una gravedad que requiere manejo sistémico.

Tratamiento tópico: -

Primera línea en psoriasis leve Uso como coadyuvante en terapia sistémica o fototerapia

70% de pacientes presentan psoriasis leve a moderada, y pueden ser tratados con medicamentos tópicos que les brinden alta eficacia y seguridad. El objetivo es eliminar lesiones existentes y evitar de forma prolongada aparición de nuevas lesiones, sin causar toxicidad con los medicamentos usados.

El cálculo de la cantidad del medicamento se hace siempre con la punta del dedo índice (500 mg). Se requieren 400 gramos para cubrir la superficie corporal total de un adulto promedio, cuando se usa dos veces al día por semana (o sea, más o menos 30 gramos en cada toma).

Factores que influyen en el cumplimiento del tratamiento: -

Intolerancia al medicamento Falta de respuesta Pobre adherencia al vehículo Uso de medicamentos tópicos en compromiso extenso Edad del paciente Costo Nivel educativo y cultura Acceso a seguimiento

Esteroides tópicos:

Base del tratamiento en la mayoría de los pacientes con psoriasis leve a moderada. Tienen mecanismo de acción antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunosupresor, vasoconstrictor (su potencia es según su capacidad de producir vasoconstricción).

Recomendaciones para su uso  dosis inicial 1 a 2 veces al día, luego en el mantenimiento se disminuye gradualmente la dosis luego del inicio del efecto. El efecto clínico inicia en 1 a 2 semanas. Los esteroides de alta potencia (sobretodo clobetasol) sólo por 2 a 4 semanas, después dejar en intermitencia o cambiar a uno de moderada potencia (como betametasona). No se puede usar > 50 gramos de clobetasol a la semana. Debe hacerse supervisión médica y se pueden combinar con otros tópicos. En embarazo es categoría C así que se prefiere usar de baja potencia o soft esteroides. También debe hacerse con precaución en niños. Taquifilaxia  pérdida de la efectividad de un medicamento por uso crónico, terapia de mantenimiento con esteroides tópicos luego de dos semanas se aplica solo dos veces por semana. Efectos adversos: -

Cutáneos: o Atrofia o Telangiectasias o Estrías o Acné o Foliculitis o Hipopigmentación o Hipertricosis o Púrpura

-

o Exacerbación de otras dermatosis (rosácea, dermatitis perioral, dermatitis por contacto, tiña). Sistémicos: o Absorción sistémica desde la piel. o Aplicación de esteroides de alta potencia, en grandes superficies, y con oclusión  síndrome de Cushing, osteonecrosis de cabeza del fémur, cataratas, glaucoma, supresión del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal.

Para evitar los efectos secundarios y la taquifilaxia, idealmente la fase inicial se abarca con un esteroide de alta potencia por 2 a 4 semanas, luego el mantenimiento se hace con esteroides de menor potencia, combinados con otros medicamentos tópicos y/o uso intermitente de esteroides de alta potencia. Terapia combinada con esteroides: Esteroides y ácido salicílico  el ácido salicílico promueve la descamación de corneocitos de las placas de psoriasis y aumenta la absorción del esteroide (con sus efectos adversos, en especial si se usan con esteroides de alta potencia). Solo se recomienda con esteroides de mediana potencia. Esteroides y análogos de vitamina D  es una combinación segura y efectiva, disminuye la irritación del producto en monoterapia. El único que hay es uno comercial combinando calcipotriol + betametasona (Daivobet). Esteroides y tazaroteno  retinoide potente, con efecto sinérgico ambos, que aumenta la efectividad del esteroide y disminuye los efectos adversos, en especial la atrofia cutánea en un 37%. Esteroides intralesionales: Triamcinolona  inyectada intradérmica, usada en placas aisladas que no responden al manejo tópico (generalmente en codos, rodillas o zonas de mucha fricción). Tiene un riesgo de atrofia a hipopigmentación. Se recomienda usar cada 3 semanas, con una dosis máxima de 6 mg, para no generar más efectos cutáneos  kenacort A 10 mg/ml (también hay kenacort M 40 mg/ml), se disuelve para que quede en 5 mg/ml. Inhibidores de la calcineurina tópicos: Tacrólimus y pimecrólimus  aprobados para manejo de dermatitis atópica. Bloquean la síntesis de numerosas citocinas proinflamatorias importantes en psoriasis. Se usa en psoriasis bajo oclusión, o en cara, pliegues y genitales (donde no se toleren otros). Se va usando según evolución clínica y según mejoría.

Recomendaciones  usar bajo oclusión, a nivel facial, pliegues o genital, 1 a 2 veces al día, con un efecto visible a las 8 semanas y no hay tiempo límite de uso. En el embarazo son categoría C. Pueden generar prurito y la irritación que se reducen con uso continuo, hay riesgo potencial de desarrollo de neoplasias malignas (sin datos clínicos, se han visto en inhibidores de calcineurina sistémicos  no se ha visto efecto directo en piel cuando son tópicos, todavía se consideran seguros), se recomienda, por ello, prudencia con el manejo concomitante con fototerapia. Análogos de la vitamina D: Calcipotriol (único en mercado), maxacalcitol, tacalcitol, calcitriol  unión a receptores nucleares de vitamina D en queratinocitos, disminuye la proliferación y lleva a diferenciación terminal. Muy seguro, tienen mínima absorción sistémica. Puede ser irritante local, más que todo en pliegues y cara o piel delgada/sensible. O por absorción sistémica (muy difícil, por mal uso) hipocalcemia y supresión de paratohormona. Recomendaciones  uso de 2 veces al día en áreas afectadas, máximo 100 mg a la semana. Hay estudios de uso de más de 60 semanas sin efectos adversos. Se puede combinar con esteroides (por efecto sinérgico). Hay riesgo de fotosensibilidad antes de fototerapia. Son categoría C en embarazo. Retinoides tópicos: Tazaroteno  combinando con el esteroide aumenta el efecto terapéutico y disminuye efectos ad...