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Summary

symptome, examen traitement...

Description

NOUVEAU PROGRAMME ITEM 114

PSORIASIS - Diagnostiquer un psoriasis. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Zéros - Diagnostic clinique - Lésion élémentaire : plaque érythématosquameuse bien limitée

1.

Définition – Epidémiologie - Physiopathologie :

Définition Epidémiologie

Dermatose érythémato-squameuse chronique de cause inconnue Environ 2% de la population générale ; début adolescent/adulte jeune OH et tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique Trouble de l'homéostasie épidermique : Hyper-prolifération Troubles de la différenciation - Phénomènes inflammatoires dermo-épidermiques complexes - Facteurs environnementaux, génétiques, infectieux et neuropsychologique -

Physiopathologie

- Prurit 30% - Topographie : o Face d’extension : coudes, genoux, mais aussi ombilic et cuir chevelu o Inversé - Psoriasis unguéal : dépression en dé à coudre - Facteurs déclenchant de poussées : infectieux, psychologique, médicamenteux, traumatiques (Koebner) - Formes graves : érythrodermie, psoriasis pustuleux ; traitement des formes graves : acitrétine - Rhumatisme psoriasique : o Distal, asymétrique o Atteinte des IPD, destructeur o Orteils en saucisse o Traitement : AINS, méthotrexate, antiTNF si insuffisant o Axial : spondylarthrite - Traitements : o Locaux : dermocorticoïdes fort, dérivés de la vitamine D, rétinoïdes, kératolytiques o Photothérapie : PUVAthérapie (+psoralène) ; CI : formes graves, grossesse et cancers cutanés o Généraux : acitrétine + contraception, méthotrexate, ciclosporine, antiTNF - Pas de corticothérapie générale : risque d’effet rebond - Soutien psy

2.

Diagnostic :

Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux Prise de traitement Consommation éthylo-tabagique Retentissement socio-professionnel - Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie - Eléments multiples et symétriques, parfois diffus Lésion élémentaire - Taille variable : en gouttes, nummulaires ou en plaque - Prurit lors des poussées (30-60%) - Zones exposées aux frottements - Coudes, genoux, région lombo-sacrée Localisations - Cuir chevelu habituelles Examen - Ongles : dépressions en dé à coudre physique - Inversé : Atteinte des plis Inter-fessiers, axillaires, sous-mammaires Ombilic : omphalite Palmaire : kératodermie en ilots ou diffuse Autres - Gland : Respect des muqueuses à l'exception du gland localisations Taches érythémateuses non squameuses - Visage : Rare, aspect d'une dermatite séborrhéique Conque et conduit auditif externe - Enfant : localisé à la zone des langes (« napkin psoriasis ») Signes de - Arthrite, lombalgies, pustules gravités - Cf. ci-dessous - Pas d’examen paraclinique : diagnostic clinique Paraclinique - Anapath : Hyperkératose avec parakératose et acanthose de l'épiderme Micro-abcès à polynucléaires et infiltrat LT-CD4 3. Formes graves : - Psoriasis généralisé > 90% des téguments : hospitalisation Erythrodermie - Complications : Surinfections, psoriasique Troubles hydroélectrolytiques, Thermorégulation - 20% des psoriasis Arthropathie - Oligo- ou mono-arthrite : MCP, IPP, dactilytes psoriasique - Polyarthrite psoriasique : Atteinte des IPD - Rhumatisme psoriasique : spondylarthropathie + psoriasis - Palmo-plantaire : Pustules jaunâtres évoluant par poussées Psoriasis - Psoriasis pustuleux généralisé (dit de von Zumbusch) : Début brutal avec AEG, fièvre pustuleux Placards rouge vif qui se couvrent de pustules Evolution parfois grave, pronostic vital VIH - Psoriasis souvent grave et réfractaire 4. Diagnostic différentiel : Anamnèse

-

Forme classique

Pityriasis rosé de Gibert

Formes particulières

Dermatite séborrhéique Psoriasis des plis Palmo-plantaire Érythrodermie Pustuleux Arthropathie

-

Taches rosées squameuses Centre plus clair paraît en voie de guérison. Eruption limitée au tronc et à la racine des membres Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines. Visage, cuir chevelu et région médio-thoracique Aspect érythémato-squameux avec squames jaunâtres Intertrigos d'origine bactérienne ou mycosique Kératodermies palmo-plantaires de causes diverses Cf. item 314 Certaines toxidermies pustuleuses Polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante 5% des sujets atteints de psoriasis

NOUVEAU PROGRAMME 5.

Phénomène de Kœbner : - Efflorescence de lésions psoriasique sur des zones de traumatismes cutanés : griffures, vaccination, chirurgie

Evolution – Complications : - Evolution chronique par poussées entrecoupées de rémissions (été : UV) - Facteurs influençant : Psychologiques Evolution Médicaments : cf. ci-contre Infections ORL OH et tabac Phénomène de Koebner - Surinfection bactérienne fongique Complications - Eczématisation : mauvaise tolérance à certains traitements locaux - Psychologiques : retentissement socio-professionnel - Cardio-vasculaire : facteur de risque cardio-vasculaire indépendant 6. Principes du traitement :

Facteurs à prendre en compte pour le choix du traitement - Extension des lésions

Dermocorticoïdes

Traitements locaux

- Gravité : o o o

Erythrodermie Pustulose Atteinte rhumatismale

- Retentissement social et psychologique - Désir du patient

Photothérapie

- Traitements antérieurs : o o

Efficacité Effets secondaires

Acitrétine Soriatane® - Contraception au long cours - Contrôle des  hCG - Contraception poursuivie 2 ans après l’arrêt du traitement

Traitements généraux

Traitements aggravants : -  -bloquants

Anti-TNF 

- IEC - Sartans

Indications

Mesures associées

Surveillance

- Fort (en dehors des lésions du visage) - Application quotidienne lors des poussées Analogues de la - Activité plus lente, pas d'effet secondaire atrophiant - Calcipotriol - Daivonex®, vitamine D 3 - Association possible avec les DC : Daivobet® Emollients - Utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit - Décape les lésions très squameuses Acide salicylique - Rétinoïde topique utilisé sur des psoriasis très limités Tazarotène Modalités - PUVA-thérapie : photosensibilisant + irradiation UVA - Photothérapie UVB : pas de photosensibilisant Contre- Antécédents de cancer cutané, indications - Grossesse, - Médicaments photo-sensibilisants - Bilan hépatique - Compte minutieux de la dose cumulée délivrée Précautions - Surveillance prolongée du tégument - Protection des organes génitaux externes - Examen ophtalmologique préalable (CI si cataracte) - Court terme : Erythème plus ou moins intense, Troubles digestifs Effets secondaires - Long terme : Vieillissement prématuré du tégument, Cancers cutanés Cataracte - Rémission 80% Résultats Rétinoïdes Méthotrexate Ciclosporine acitrétine - Grossesse - Anomalies NFS - HTA incontrôlée - Allaitement - Cytolyse hépatique - Insuffisance Contre- Anomalies - Insuffisance rénale rénale indications bilan hépatique - Infection évolutive - Antécédents et lipidique - Néoplasie néoplasiques - BHC et EAL - NFS - TA Surveillance - hCG - BHC - Créatininémie - Contraception - Contraception - EFR - Contraception - Chéilite et - Cytopénie - Néphrotoxicité Effets xérose - Fibrose hépatique - HTA secondaires - Hyperlipidémie - Fibrose pulmonaire - Néoplasies - Cytolyse - En cas d’échec ou de contre-indication aux traitements systémiques - Patient non demandeur : abstention thérapeutique Formes peu - Patient demandeur : traitement local étendues Etendues - Photothérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine - Bonne relation médecin-malade - Education du patient à sa pathologie - Arrêt du tabac - Réduction de la consommation alcoolique - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire - Prendre en compte : Gravité, étendue des lésions Retentissement sur la qualité de vie, Retentissement psychologique de la maladie - Capital thérapeutique - Soutien psychologique - Clinique : Etendue des lésions Retentissement psychologique - Effets secondaires des traitements - Nombre de tubes de dermocorticoïdes...