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PsoriasisTema 18. DERMATOSIS ERITEMATO-ESCAMOSIS I.PSORIASIS.La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica mediada inmunológicamente , con expresión predominantemente cutánea, de curso crónico y recidivante. Es un desorden complejo caracterizado por una herencia poligénica y una activación m...

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DERMATOLOGÍA – Tema 18 Psoriasis

Tema 18. DERMATOSIS ERITEMATO-ESCAMOSIS I. PSORIASIS. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica mediada inmunológicamente, con expresión predominantemente cutánea, de curso crónico y recidivante. Es un desorden complejo caracterizado por una herencia poligénica y una activación multifactorial ambiental. Suele haber POCO PRURITO

1. EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad que tiene una distribución universal y afecta entre un 0.5%-5% de la población general, según regiones. En España se calculó una prevalencia del 1.4% de la población, el número de pacientes sería aproximadamente de 600.000, en el año 2000, de los cuales cerca del 25% presentan una afectación moderada-grave. La incidencia en la actualidad se ha estimado en el 2.3%, sin diferencias estadísticamente significativas entre sexos. Se sabe que se asocia en aproximadamente entre el 12% y el 25% de los casos a enfermedad articular, conocida como artritis psoriásica. La variabilidad en la incidencia de artropatía viene condicionada por los criterios diagnósticos utilizados. La variante clínica más común se llama PSORIASIS VULGAR o en placas que afecta aproximadamente al 85% - 90% de todos los pacientes con la enfermedad.

2. PATOGENIA La etiología de esta enfermedad es desconocida, aunque factores genéticos, medioambientales e inmunológicos han demostrado tener una importante influencia. -

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La incidencia es mayor entre parientes de primer y segundo grado y en estudios de concordancia entre gemelos, demuestran que el riesgo es de dos a tres veces mayor entre monozigotos frente a dizigotos. Estudios genéticos han identificado al menos nueve loci cromosómicos denominados PSORS (1 al 9) siendo el determinante mayor PSORS1 que soporta el 35 al 50% de la herencia, localizándose en el cromosoma 6 entre el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y la región telomérica de HLA-B I. HLA-Cw6 ha demostrado conferir un riesgo aumentado en el desarrollo de la enfermedad expresándose en la mayoría de los pacientes con aparición precoz de la enfermedad. También es frecuente la asociación con HLA-DR7, mientras que HLA-B27 presente en artritis, también está presente en la forma pustular, mientras que en la psoriasis palmoplantar la asociación se da con HLA-Aw19 y Bw35

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Es conocido que las infecciones pueden inducir (ser el desencadenante) o agravar la enfermedad. Aproximadamente dos tercios de pacientes con la forma guttata (PG) tienen un precedente de inflamación de amígdalas y evidencias serológicas de infección estreptocócica, y rebrotes de la enfermedad se han asociado a faringitis estreptocócica. Recientemente se han encontrado diferencias en la colonización bacteriana entre la piel normal y la de pacientes de psoriasis con un incremento de Firmicutes y disminución de Actinobacteria. Además, diferentes fármacos han sido asociados a la inducción/agravamiento, destacando: los betabloqueantes, sales de litio, Interferón, antimaláricos Y ESTATINAS.

En principio se consideró la psoriasis una respuesta Th1 (diferencia con la dermatitis atópica) con producción de INFg e IL12. Recientemente se ha establecido el papel principal tanto de la inmunidad innata como de la adaptativa Th17. Las células dendríticas mieloides inician la activación del eje IL23/Th17 o IL17 (más específica). Por otra parte, se ha propuesto que el IFN-alfa producido por células plasmocitoides DC, el péptido LL37 producida por queratinocitos en Pso, el estrés mecánico y las infecciones microbianas, contribuyen al estímulo que induce DC y otras células inmunes innatas a activar la inflamación. Clínicamente estos mecanismos explicarían la variabilidad fenotípica y la relación con factores ambientales. El péptido LL37 liberado por queratinocitos juega un papel importante enlazando las respuestas inmunes innata y adaptativa de Pso, ya que el LL37 activa un TLR (toll like receptor) en pDC, resultando en la producción de citoquinas proinflamatorias (TNFa, IL6, IL2 y IFNc) por mDC. En este medio de citoquinas se produce la polarización de CD4+ naïve a Th17 que migran a los tejidos inflamados perpetuando la reacción inmune y atrayendo neutrófilos al lugar de la inflamación. Activando la señal STAT3 en queratinocitos, induciendo la hiperproliferación y expresión de citoquinas proinflamatorias.

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3. CLÍNICA -

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Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas, existiendo desde pacientes con afectación de un área mínima hasta sujetos con gran afectación de la superficie corporal. La afectación cutánea cursa en BROTES, con periodos de remisión y exacerbación. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve, mientras que aproximadamente el 20% de los pacientes presentan una afectación moderada-grave. La psoriasis tiene una forma bimodal de presentación con dos picos de edad de aparición; uno a los 20-30 años y otro pico a los 50-60 años. En el 75% de los casos la enfermedad debuta antes de los 40 años.

La manifestación clínica más habitual es la presencia de placas redondeadas bien delimitadas, eritematosas cubiertas con escamas plateadas adherentes. Vemos escamas y costras mucho más evidentes y exageradas a diferencia de lo que ocurriría con una dermatitis. En algunos casos las placas se pueden parecer a las de la dermatitis seborreica. Para diferenciarlas, debemos tener en cuenta que en la psoriasis hay bastante eritema acompañante e inflamación y en la DS no.

Anatomía patológica Las escamas se producen debido a la hiperproliferación de la epidermis con maduración prematura de los queratinocitos con cornificación incompleta y retención del núcleo en el estrato córneo (paraqueratosis). El índice mitótico de los queratinocitos basales está aumentado respecto a la piel normal, estando aumentado el espesor de la epidermis (acantosis) con aumento de las crestas papilares.

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El infiltrado inflamatorio subyacente consiste en células dendríticas, macrófagos y células T en la dermis y neutrófilos y alguna célula T en la epidermis, el aumento de capilares en número y su apariencia tortuosa confieren el color eritematoso a la lesión. La traducción clínica de estos hallazgos se refleja en el denominado raspado metódico de Brocq, el curetaje de las escamas con desprendimiento de finas escamas sería el “SIGNO DE LA BUJÍA” quedando una escama adherente plateada ( ESCAMA DE DUCAN BUCKLEY) y el posterior raspado de esta daría lugar al “ROCÍO HEMORRÁGICO DE AUSPITZ” (como unas gotitas de sangre sobre la membrana).

Localización de las lesiones La distribución de las placas tiende a ser simétrica, los sitios de afectación característica son: codos, rodillas, cuero cabelludo y región sacra, aunque pueden aparecer placas en cualquier parte de tegumentos. Los pies, las manos y los pliegues son también áreas de presencia de placas frecuentes. Las placas tienden a ser estables y persistir durante el tiempo. Existen periodos de remisión parcial o completa que pueden ser de larga duración.

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En el cuero cabelludo (NO PRODUCE PÉRDIDA DE PELO) las lesiones tienden a la cronicidad por el prurito que ocasionan y producen el FENÓMENO ISOMORFO DE KOEBNER (aparición de lesiones tras traumatismos cutáneos) y las escamas pueden presentar un aspecto amiantáceo. En algunas profesiones se producen microtraumatismos de repetición en las manos, y puede ser necesario hasta un cambio de actividad profesional.

Fenómeno de Koebner En esta imagen vemos el fenómeno de Koebner, que consiste en la aparición de lesiones de la dermatosis (no solo ocurre en psoriasis, también en el vitíligo, por ejemplo) sobre antiguas cicatrices cuando aparecen los brotes. NO ES EXCLUSIVO DE PSORIASIS

Psoriasis ungueal Una localización especial a tener en cuenta es la psoriasis ungueal que puede afectar hasta al 80% de los pacientes. Afecta a la matriz, lecho ungueal e hiponiquio. En algunos casos incluso puede haber afectación ungueal aislada. La afectación de la matriz se traduce en pequeños focos de paraqueratosis que ocasionan depresiones en la lámina ungueal “PITS”. El pitting no es patognomónico, pero sí muy característico. Los cambios a nivel del lecho ungueal se traducen clínicamente en la denominada “MANCHA DE ACEITE”. También se puede observar, leuconiquia, hemorragias en astilla e hiperqueratosis subungueal.

Psoriasis invertida // de los pliegues

En ocasiones la psoriasis puede manifestarse en zonas atípicas como los pliegues, y confundirse con un intertrigo. Puede confundirse con una dermatitis atópica en pliegues también. En cualquier caso, la única dificultad no es el diagnóstico de la psoriasis en pliegues, sino que además se dificulta el tratamiento porque los corticoides en los pliegues deben usarse con precaución.

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4. FORMAS CLÍNICAS 4.1. Psoriasis guttata Es la forma de presentación más frecuente en niños y jóvenes, y suele aparecer tras una infección estreptocócica de vías respiratorias superiores. Existen evidencias de amigdalectomías profilácticas. Caso clínico de la clase: niño con título de ASLO elevado es diagnosticado de psoriasis inducida por amigdalitis. El joven negaba tener antecedentes familiares de psoriasis, pero después la familia confesó que se los había ocultado. Hay una base genética y con el factor desencadenante aparece la clínica. Es conocido que las infecciones pueden inducir o agravar la enfermedad. Aproximadamente ⅔ de los pacientes presentan esta forma guttata (PG, con pequeñas placas). Se cree que los microorganismos patógenos se quedan acantonados en las amígdalas y provocan reagudizaciones, por lo que puede ser indicación para amigdalectomía, aunque la clínica ORL no sea muy llamativa. El comienzo es brusco con aparición de múltiples pequeñas (menos de 10 mm) placas de psoriasis de distribución central. Tiene buen pronóstico con resolución del cuadro sobre todo en la infancia, si bien en algunos casos estos pacientes desarrollarán con los años una psoriasis en placas. Cuando la inflamación de la placa desaparece, queda una hipopigmentación postinflamatoria (leucoderma).

4.2. Psoriasis eritrodérmica Es la afectación de prácticamente la totalidad de la piel, con eritema intenso y descamación. El inicio puede ser progresivo desde una psoriasis en placa o agudo en este caso por diversos motivos (tratamientos intempestivos, fármacos, infecciones). Es importante el control de la termorregulación en estos pacientes, así como el equilibrio electrolítico y función cardiorrespiratoria. Pierden proteínas por el exudado constante, pueden tener insuficiencia venosa también...

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4.3. Psoriasis pustulosa Bajo esta variante se agrupan diferentes formas: - Psoriasis pustular Generalizada (von Zumbusch): es una erupción aguda con eritema y pústulas (estériles) sensación de dolor cutáneo intenso y acompañada de fiebre. Suele estar precipitada por la retirada de corticoides sistémicos, embarazo (es más frecuente en mujeres) probablemente debido a la hipocalcemia. Se resuelve con una intensa descamación.

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Psoriasis pustulosa palmo-plantar: esta sí que es un poco más frecuente y se ve en consultas. Se caracteriza por la presencia de pústulas estériles exclusivamente en palmas y plantas, aunque puede coexistir con otras localizaciones típicas de psoriasis en placas. Se ha relacionado con el consumo de TABACO (consumo BAJO, 6-10 cigarrillos al día) y también con enfermedades óseas inflamatorias estériles ( SHAPO, osteomielitis recurrente multifocal.)

4.4. Psoriasis de Hallopeau La forma denominada Acrodermatitis continua de Hallopeau se circunscribe a las extremidades distales de los dedos, con afectación del lecho ungueal y destrucción de las uñas.

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5. VALORACIÓN La necesidad de calcular la gravedad de la psoriasis, sobre todo con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento, ha hecho que se creen de instrumentos de medida que permitan comparar, de forma objetiva tanto la extensión de las lesiones como el efecto sobre la calidad de vida. Las más frecuentes son: -

Área de superficie corporal (Body Surface Area, BSA): emplea la palma de la mano (con los dedos) como equivalente a un 1% de la superficie corporal. En total 100 palmas (10 cabeza, 20 brazos, 30 tronco y 40 miembros inferiores). ➔ Un 10% es leve, un 10-20% es moderada y >20% es severa.

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Psoriasis area and severity index (PASI): el método estándar y utilizado por Agencias para ensayos clínicos. Se calcula valorando la extensión en las diferentes áreas (0 a 6) y la gravedad de los signos de la psoriasis, eritema, induración y descamación (de 0 a 4). La escala oscila entre 0 y 72.

Se utiliza como criterio un PASI >10 para definir una psoriasis moderada a grave. La mejoría del 75% de PASI inicial (definido como PASI75) es el objetivo terapéutico en la valoración de eficacia de los fármacos.

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6. COMORBILIDADES 6.1. Artropatía psoriásica La más importante y conocida definida en 1973 por Moll y Wright como una artritis inflamatoria seronegativa para factor reumatoide. La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria musculoesquelética que se asocia a la psoriasis. Es difícil estimar su prevalencia exacta debido a la falta de unos criterios de diagnóstico y clasificación generalizados. La prevalencia de la psoriasis en población general oscila entre 0,1% y 2,8% y estudios realizados muestran que entre el 6 y el 42% de los pacientes con psoriasis presentan artritis inflamatoria. Aproximadamente en el 70% de los casos de APs, la afectación cutánea precede a la aparición de síntomas en las articulaciones, mientras que la artritis precede a la enfermedad cutánea en un 15% de casos, y las dos se producen simultáneamente en otro 15%. Los criterios que se emplean actualmente son: paciente diagnosticado de psoriasis que presenta proceso inflamatorio artrítico, factor reumatoide negativo y una de las tres características clínicas siguientes: - Artritis asimétrica OLIGOARTICULAR (de menos de cinco articulaciones): sirve para el DD con la artritis reumatoide, donde la afectación suele ser simétrica y poliarticular. En la psoriásica predomina la asimétrico mono o oligoarticular. - Artritis poliarticular: en muchos casos puede ser afectación axial, se parece a la espondilitis anquilosante - Afectación predominante de las ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS DISTALES: la afectación de toda la estructura se denomina dactilitis (dedos de salchicha) y se caracteriza por una hinchazón difusa con un proceso inflamatorio de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o metatarsofalángicas.

6.2. Síndrome metabólico Estudios recientes indican que la psoriasis se asocia a un aumento de riesgo de la morbimortalidad en estos pacientes comparado con la población general. Los pacientes diagnosticados de psoriasis tienen una alta prevalencia de trastornos metabólicos tales como diabetes, hipertensión, obesidad, hiperlipidemia al igual que una alta frecuencia en el consumo de tabaco. El síndrome metabólico es un conjunto de trastornos asociados (obesidad, dislipemia, hipertensión, diabetes, etc.) afectados por el estilo de vida, predisposición genética y por el medio ambiente

6.3. Abuso de alcohol

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7. TRATAMIENTO El tratamiento va a depender de la gravedad. El arsenal terapéutico está conformado por tratamientos tópicos, sistémicos clásicos y biológicos. La mayoría de los pacientes (80%) tienen una enfermedad moderada que puede ser tratada con agentes tópicos. En la psoriasis grave los tópicos pueden usarse como coadyuvantes.

7.1. Tratamiento tópico Corticoides: SÓLO PARA LOS BROTES -

Tienen efectos antinflamatorios, inmunosupresores y vasoconstrictores.

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La elección del vehículo (loción, crema, gel, pomada) y la potencia del corticosteroide (desde baja: Hidrocortisona hasta potente; Clobetasol) viene condicionada por la localización, extensión y tiempo de empleo de la preparación. ○ Precaución en los pliegues, debe ser suave y no graso

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Los de potencia alta (Clobetasol) no deberían usarse más de 4 semanas por riesgo de absorción sistémica (50 g /sem.), además no pueden usarse en todas las zonas. Sí serían adecuadas en aquellas con una gruesa capa córnea como las plantas de los pies.

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Aunque el riesgo de efectos locales es mayor sobre todo en zonas como cara y pliegues, los más importantes son: atrofia cutánea, telangiectasias, acné, foliculitis. → CONTRAINDICADO GC SISTÉMICOS EN PSORIASIS por riesgo de agravar la patología e incluso debutar con brotes de psoriasis eritrodérmicas. Obviamente lo utilizaremos en caso de necesidad por otras patologías que lo requieran.

Análogos de la vitamina D -

Se unen a los receptores de la vitamina D inhibiendo la proliferación y diferenciación en los queratinocitos. El Calcipotriol es el más usado, solo o en combinación con betametasona, otros son Tacalcitol, Calcitriol. Como efectos adversos se incluyen eritema, prurito y sequedad cutánea. Los efectos sistémicos (hipercalcemia) son infrecuentes y requieren dosis muy superiores a las recomendadas (100 g/sem).

Retinoides → Tazaroteno -

Es un retinoide que actúa normalizando la diferenciación anormal de queratinocitos, disminuyendo la hiperproliferación. Produce irritación cutánea, es potencialmente sensibilizante. Categoría X en embarazadas: TERATOGÉNICOS

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Otros fármacos tópicos -

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Inhibidores tópicos de la calcineurina (Pimecrolimus y Tacrolimus): se utilizan como alternativa en áreas donde los corticoides pueden producir atrofia y/o en pliegues. Pueden causar prurito local. Ácido salicílico: disminuye la adhesión de los queratinocitos, se emplea en combinación con otros agentes (corticoides fundamentalmente). Existe el riesgo de absorción cutánea sobre todo en niños. Se emplea combinado con vaselina. Se aplica por la noche (produce descamación de la capa más gruesa) y por la mañana se da el corticoide, que así penetra mejor. Coaltar: es una mezcla extensa de derivados de destilados vegetales. Su peculiar olor lo hace poco cosmético. No se ha demostrado en humanos un efecto carcinogénico, pero ahora se usa muy poco. Emolientes: están considerados como un estándar de tratamiento coadyuvante en la psoriasis. Su eficacia radica en la retención de la humedad en el estrato córneo. No presentan contraindicación alguna.

7.2. Tratamiento sistémico Se emplean en psoriasis con un 10% de la superficie corporal afectada, o en casos donde la superficie es menor, pero afectan a la vida diaria (cara, manos, genitales, etc). Sobre todo, se usan si aparece la artropatía asociada. En general su toxicidad órgano específica para cada uno de ellos, hace necesario que su empleo sea limitado en el tiempo. Utilizándose con ellos estrategias de tratamiento secuencial, rotacional. METROTREXATO (MTX) + ÁCIDO FÓLICO → TERATOGENIA en hombres y mujeres Es en la actualidad es el fármaco estándar en el tratamiento de psoriasis grave. El Metotrexate (MTX) es un agente citostático, antagonista del ácido fólico, derivado de la aminopterina, que bloquea la síntesis de DNA inhibiendo el ácido dihid...