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TEMA 18: ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA 1. Prevención de accidentes en endodoncia: ♠ Diagnóstico y planificación del tratamiento correctos. ♠ Conocer la anatomía dentaria y sus posibles variantes. ♠ Realizar RX de diagnóstico: 2 proyecciones, orto y angulada. ♠ Usar instrumental esterilizado y en buen estado (mejor nuevo). ♠ Realizar siempre el aislamiento absoluto del campo operatorio. ♠ Conocer las propiedades y usos de los materiales de endodoncia. ♠ Saber realizar adecuadamente la técnica de preparación y obturación de conductos radiculares seleccionada. 2. Accidentes y complicaciones: ♠ Fase de apertura:  Por diseño incorrecto de la cavidad de apertura:  Sobreextensión: aumenta la posibilidad de fractura dentaria.  Subextensión: dificultad para localizar los conductos.  Por uso incorrecto del instrumental rotatorio: se produce perforación porque no sabemos utilizar el instrumental rotatorio por mala elección de la fresa (en diámetro y longitud) o por inclinación incorrecta de la fresa. Se debe perforar el techo pero nunca perforar el suelo. La forma de evitarlo es poniendo un tope en la fresa igual que hacemos con las limas para evitar que la fresa llegue al suelo.  Localización de la perforación: dependiendo de dónde se localice la perforación será más o menos difícil resolverla.  Se diagnosticará porque el paciente sangra. Radiográficamente la diagnosticamos introduciendo una lima de pequeño calibre y hacer una RX, comprobamos hacia dónde se dirige la perforación y qué es lo que ha ocurrido.  Métodos auxiliares: localizador electrónico de ápice, puntas de papel o microscopio.  Situaciones que favorecen la perforación:  Dientes con cámara pulpar reducida: por aposición dentinaria o por presencia de cálculos pulpares (pulpolitos, método de defensa de la cámara).  Dientes con coronas protésicas: lo ideal es quitar la corona, no atravesar la corona pero a veces el paciente no quiere porque si es una corona pilar de puente a veces requiere volver a hacer un puente nuevo.  Dientes con grandes restauraciones:  Dientes malposicionados: cuando no somos conscientes de que podemos variar nuestra zona de apertura, porque aunque estén lingualizados no tenemos porqué hacer la apertura por lingual, la hacemos por vestibular porque rompemos mucho menos diente y la hacemos más fácil.  Todo esto lo trataremos con las siguientes medidas:  Cohibir la hemorragia: ֎ Bolitas de algodón seco o con hemostático. ֎ Puntas de papel absorbente.  Sellar la perforación: ֎ Aplicar hidróxido de calcio sobre la perforación. ֎ Sellar inmediatamente con MTA, IRM, CVI…  Realizar el tratamiento de conductos. Lo ideal es sellar la perforación en el mismo momento en el que se produce. Hay una serie de factores que afectan al pronóstico de la perforación: ֎ Tiempo: a menor tiempo de reparación de la perforación mejor pronóstico. ֎ Tamaño: a menor tamaño menor destrucción de tejido y mejor cicatrización.  Localización: mayor proximidad a la cresta ósea y surco gingival peor pronóstico (contaminación bacteriana).  Biocompatibilidad y capacidad de sellado del material de reparación.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

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Fase de preparación:  Conductometría: mala calidad radiográfica, posición del tope de goma (fundamental), referencia anatómica estable o traspasar el CDC.  Sobreinstrumentación: exceso de limado en sentido transversal o diametral.  Subextensión: defecto de instrumentación en sentido longitudinal.  Sobreextensión: instrumentación del conducto fuera del foramen apical.  Falsa vía o perforación: comunicación artificial del conducto radicular con el periodonto. Para evitarlo: no precurvar instrumentos, no usar fresas de Gates en zonas curvas, no usar limas de calibre hueso a LT y no abusar de agentes quelantes.  Escalones: excavaciones laterales del conducto que no llegan a comunicar con el periodonto. Ocurre cuando para permeabilizar el conducto precurvamos las limas.  Fractura de instrumentos: hay factores relacionados con el tipo de instrumento que afectan al pronóstico.  Tipo de instrumento: las limas K y léngulos son más fáciles de remover si se fracturan; aunque en el tercio apical o por debajo del ángulo de curvatura es prácticamente imposible, más difícil aún si son de titanio, que son imposibles de sacar.  Longitud de instrumento: fragmentos mayores de 5 mm mayor índice de remoción.  Grado de curvatura: mayor incidencia en curvaturas marcadas.  Localización del fragmento: antes de la curvatura mayor éxito de remoción.  Deformación del ápice radicular: unos tipos pueden estar dentro de la raíz, como se demomina cremayera o zip o fuera de la raíz, que es el transporte apical. La cremayera es por una formación como de pata de elefante a nivel del ápice; eso ocurre por instrumentar con gran calibre en la zona apical, que es curva; esos instrumentos van deformando el conducto hacia su cara externa. El transporte apical ocurre por transporte del diámetro del ápice hasta otra posición nueva creada por las limas, dejando una imagen como en ojo de cerradura si viésemos el ápice desde fuera.  Ante la fractura de instrumentos tenemos varias opciones de tratamiento: extracción del fragmento, sobrepasar el instrumento o cirugía periapical. Hay muchas técnicas para remoción de fragmentos, como usar dos limas Hedström, con pinzas Steiglitz, con ultrasonidos, con aguja hipodérmica-adhesivo, con IRS, cancellier… Hay innumerables técnicas.  La técnica más utilizada es la de la plataforma; lo primero que hay que hacer es eliminar interferencias, crear una plataforma (un suelo a ras del fragmento), liberar el instrumento excavando a su alrededor con ultrasonidos y extracción.  El suelo se puede hacer con fresas de Gates-Glidden.  También existen accidentes con hipoclorito de sodio:  Salpicadura en la ropa: es la más común y la más leve. La decoloración es irreparable.  Daño ocular: intensa sensación de quemazón y eritema. Siempre irrigar suave y abundantemente con solución salina o agua y remitir al paciente a un centro de oftalamología.  Daño cutáneo: paso de hipoclorito por el margen del dique de goma. Hace quemaduras en la piel.  Alergia al hipoclorito sódico: es rara pero es importante reconocerla.  Extrusión de hipoclorito por el ápice: dolor repentino muy agudo y severo, rápida deformación de la zona y sensación de quemado, extensión del edema a labios y región infraorbitaria, en ocasiones sangrado profuso del conducto, anestesia reversible y posible parestesia, posible infección secundaria. No hay que alarmarse, hay que informar al paciente sobre la causa y posibles complicaciones.  Control del dolor: anestesia local, analgésicos (ibuprofeno o paracetamol).  Compresas frías extraorales para reducir la inflamación durante 24 h.  Después de 1 día: compresas calientes en intervalos de 15 minutos y enjuagues bucales de solución caliente para estimular la microcirculación.  Antibióticos: por la posibilidad de infección secundaria.  Corticoides: en casos de inflamación severa.  Terminar la endodoncia cuando los síntomas estén resueltos.  Control de la evolución, seguimiento diario.  Inyección troncular del dentario inferior con hipoclorito: antes los carpules de anestesia cuando se quedaban vacíos, para irrigar (como se utilizaban agujas muy finas, las de anestesia) se rellenaban los carpules con hipoclorito. Eso no se puede hacer porque puede prestarse a confusión y en más de una ocasión se le ha puesto una troncular al paciente con hipoclorito; es lo peor que puede pasar porque hay que llevar al hospital inmediatamente a ese paciente. Produce una necrosis inmensa.

♠ Fase de obturación: Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016

Los accidentes de obturación están relacionados con los que realizamos en la fase de preparación.  Sobreextensión: si hacemos una sobreextensión durante la instrumentación, el material de obturación saldrá hasta el periápice.  Subextensión: si hacemos una preparación subextendida haremos una obturación subextendida, corta. Errores por más de 2 mm más cortos pueden que fracasen más que si sobreextendemos el conducto. En cualquier caso no debe pasar nada porque los materiales son inertes, pero lo importante es la calidad de la obturación.  Subobturación: falta de sellado tridimensional. No está relacionado con la extensión, sino con la calidad del relleno.  Fractura de instrumentos: espaciadores, léntulos…  Estallido radicular: complicación que puede ocurrir si el diente está muy debilitado o hacemos mucha fuerza de condensación. El pronóstico es la extracción.  Otros accidentes:  Material de obturación en el seno maxilar.  Lesión del nervio alveolar inferior.  Aspiración o deglución de instrumentos.

Beatriz E. Carrión Ruiz 3º de Odontología 2015-2016...