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TEMA% 18% (% PLEURA.% VASCULARIZACION% E% INERVACION% PULMONAR.%Pleura.%Vascularización%pulmonar.%Inervación% de%los%pulmones.% !

Pleura.% ! Importancia:! – Implicación! de! las! pleuras! en! la! fisiología! respiratoria:! en! el! espacio! pleural! hay! una! presión!negativa!que!evita!que!se!colapsen!los!pulmones.! – Importancia! de! la! irrigación! pulmonar! en! el! intercambio! gaseoso.! La! ausencia! de! irrigación!pulmonar!puede!producir!la!muerte.! – Fisiopatología!pleural!y!vascular!del!pulmón:!Un!ejemplo!de!alteración!es!la!disnea.! – Frecuencia! de! la! patología! pleural! y! vascular:! TEP! (trombo! embolismo! pulmonar).! Neumotórax.!Derrame!pleural.!Empiema.!Tumores!pleurales.!

! Los! pulmones! se! hallan! recubiertos! por! unos! sacos! membranosos! que! se! adaptan! perfectamente! a! ellos! y! que! constituyen! las! serosas! pulmonares! o! pleuras.! Son! individuales! para!cada!uno!de!los!pulmones!y!no!se!comunican!entre!sí.! Atendiendo!a!su!disposición!anatómica!se!describen!las!siguientes!partes:! –

Pleura'visceral:'capa!mesotelial!que!tapiza!íntimamente!la!superficie!pulmonar.!Si!se! abre!la!pleura!visceral,!se!escapa!aire!y!el!pulmón!se!colapsa!porque!la!presión!pasa!de! presión!negativa!a!positiva.!

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Pleura'parietal:'cubre!la!pared!de!la!cavidad!donde!se!halla!alojado!el!pulmón.!!

–

Cavidad'pleural:'espacio!virtual!entre!ambas!capas!pleurales.!!!

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Pleura'visceral.'!! La!pleura!visceral!se!halla!adherida!firmemente!a!la!superficie!pulmonar,!aplicada!a!las!caras! pulmonares,! es! transparente! y! delgada,! no! siendo! posible! separarla! del! tejido! pulmonar! subyacente!y!sigue!el!trayecto!profundo!de!las!fisuras!pulmonares.!A!nivel!del!hilio!pulmonar! sufre!una!reflexión!sobre!sí!misma!para!continuarse!con!la!pleura!parietal.!!! CASO! CLÍNICO! 1:!Mujer!de!28!años!que!acude!a!Urgencias!por!dolor!punzante!en!hemitórax! derecho!que!aumenta!con!la!respiración!profunda!y!la!tos.!Refiere!sensación!de!falta!de!aire.! SOLUCIÓN:! Disnea! sensación! de! falta! de! aire.! Le! duele! el! lado! derecho! Un! detalle:! se! ve! el! pulmón!con!coloración!oscura!y!trama!vascular!hacia!la!periferia.!Ha!habido!una!fuga!de!aire! hacia!el!interior!de!la!cavidad!pleural:!neumotórax.! ! CASO!CLÍNICO!2:!paciente!35!años!varón! que!acude!a!urgencias!tras!accidente!de!tráfico.!El! SEM! lo! ha! encontrado! en! parada! respiratoria! y! lo! ha! intubado,! al! conectado! a! respirador! persiste! hipoxia! severa! y! presenta! parada! cardíaca.! SOLUCIÓN:! Recuerda! que! las! pleuras! están! muy! inervadas! y! cualquier! patología! produce! dólar.! Puede! haber! mareo! desmayo! secundario!a!un!dolor!intenso.!Se!ha!llenado!toda!la!cavidad!pleural!del!lado!derecho!de!aire.! También! vemos! líquido.! Ha! aumentado! la! presión! intratorácica! y! ha! desplazado! las! estructuras!mediastínicas.!Le! ponemos! un!tubo!de! drenaje!pleural.!Neumotórax' a' presión.' Rotura!del!parénquima!pulmonar!porque!esta!íntimamente!adherido!a!la!pleura!visceral.!

Pleura'parietal.'Refuerzos'pleurales.'Recesos'pleurales.'!! Alteraciones!que!den!síntomas!pleurales!por!enfermedades!del!mediastino,!diafragma!o!de!las! costillas.!En!enfermedad!diafragmática:!inflamación!por!!debajo!del!diafragma!!!inflamación! de!la!pleura!diafragmática!

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CASO!CLÍNICO! 3:!mujer!43!años!afecta! de!linfoma! a! la!que! se!colocó! una! vía!venosa! central! yugular!interna!hace!24!h.!Refiere!dolor!en!la!parte!post!del!hemitórax!derecho!que!le!impide! dormir.!No!disnea.!!A!la!exploración!llama!la!atención!crepitación!subcutánea!en!el!hemitórax! derecho.!SOLUCIÓN:!Pleura!parietal.!Crepitación!típica,!aire!subcutáneo,!producido!porqué!al! pinchar! la! vena! yugular! interna! se! ha! pinchado! la! pleura! parietal.! Se! ha! perdido! la! presión! negativa!y!el!pulmón!se!colapsa!con!la!expiración.!Hay!que!hacer!la!radiografía!en!expiración! porque!es!cuando!vemos!la!lesión.!No!es!un!problema!de!aire!sino!de!presión.! ! La!pleura!parietal!tapiza!el!interior!de!la!cavidad!torácica.!Está!separada!de!la!pleura!visceral!y! del! pulmón! por! la! presencia! de! un! espacio! interpleural! denominado! cavidad' pleural.! !Se! distinguen! cuatro! regiones! pleurales:! costal,! diafragmática,! mediastínica! y! cervical! (cúpula! pleural).!! –

A!nivel!costal' la!pleura!parietal!es!delgada!y!frágil.!Se!extiende!de!arriba!abajo!desde! la!abertura!superior!del!tórax!hasta!las!inserciones!costales!y!condrales!del!diafragma! y! ;! de! atrás! hacia! delante! desde! el! canal! costovertebral! hasta! la! cara! posterior! del! esternón.!!

–

La!pleura!diafragmática' cubre!el!hemidiafragma!correspondiente,!adhiriéndose!a!él,! especialmente!a!nivel!del!centro!frénico.!!

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La! pleura! mediastínica' se! extiende! de! atrás! hacia! delante,! desde! el! canal! costovertebral!hasta!el!esternón!y!en!sentido!vertical,!desde!la!abertura!superior!del! tórax! hasta! el! diafragma.! Se! halla! interrumpida! por! la! presencia! del! pedículo! pulmonar.!Se!aplica!sobre!los!órganos!vecinos!y!se!moldea!exactamente!sobre!ellos.!! *Mediastinitis:!Es!la!hinchazón!e!irritación!(inflamación)!del!área!entre!los!pulmones! (mediastino).! Esta! área! contiene! el! corazón,! los! vasos! sanguíneos,! la! tráquea,! el! esófago,! la! glándula! del! timo,! los! ganglios! linfáticos! y! los! tejidos! conectivos.! La! mediastinitis! por!lo! regular!resulta!de! una!infección.!Se! puede!presentar!de! manera! súbita!(aguda)!o!se!puede!desarrollar!lentamente!y!empeorar!con!el!tiempo!(crónica).! Casi! siempre! ocurre! en! pacientes! que! recientemente! tuvieron! una! endoscopia! digestiva!alta!o!una!cirugía!de!tórax.!

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La!cúpula'pleural'recubre!la!prolongación!cervical!de!la!cavidad!pleural.!!

La! pleura! parietal! presenta! una! serie! de! refuerzos! que! contribuyen! a! fijarla! en! sus! caras! mediastínica!y!vértice!o!cúpula!pleural:!! –

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Ligamento'pulmonar'o'ligamento'triangular:!(muy%importante)!se!localiza!a!nivel!del! borde! inferior! del! hilio! pulmonar,! está! constituido! por! prolongaciones! tanto! de! la! pleura!parietal!como!de!la!visceral!que!descienden!hacia!el!diafragma,!donde!finalizan! y!se!fijan!al!esófago.!No!está!nada!vascularizado.!Al!cortarlo!queda!suelto!el!pulmón!y! lo! podemos! mover! para! ver! lesiones! vasculares.! En! inspiración! los! vértices! pulmonares!ascienden!por!encima!de!las!clavículas.!Pero!nos!interesa!que!el!pulmón! no! quede! tan! alto.! Pedimos! al! paciente! que! deje! salir! el! aire,! de! esa! forma! baja! la! cúpula!pleural!y!disminuimos!el!riesgo!en!una!operación.!

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Ligamentos'suspensorios'de'la'pleura.!Se!localizan! en! la! cúpula! pleural! y! fijan! a! ésta! en! la! columna! vertebral! y! primera! costilla! (ligamentos! costopleurales! lateral! y! medial,! ligamento! vertebropleural! y! ligamento! transverso! pleural).! !En! relación! con! el! ganglio! cervico_torácico.! El! ganglio! estrellado! (o! ganglio! cervico_torácico! o! ganglio! cervical! inferior)! es! un! ganglio! simpático! formado! por!la!fusión!del!ganglio!cervical!inferior!y!el!primer! ganglio! torácico.! ganglio! estrellado! se! encuentra! a! nivel! de! C7! (séptima! vértebra! cervical),! por! delante! de!la!apófisis!transversa!de!C7,!por!delante!del!cuello! de! la! primera! costilla,! y! justo! debajo! de! la! arteria! subclavia.! En! algunas! situaciones! cuando! se! hacen! punciones!o!intervenciones!quirúrgicas!de! esta! zona! se!puede!lesionar!este!ganglio' estrellado:! síndrome! de! Horner! en! el! cual! se! produce:! ptosis! palpebral! (parpado! caído),! miosis! y! Hundimiento! del! globo! ocular! dentro! de! la! cara.! Hay! casos! en! los! que! se! produce!pérdida!de!la!voz!en!el!lado!derecho!cuando! se! pincha! anestesia! en! el! lado! derecho.! Esto! sucede! porque! ha! quedado! anestesiado! el! nervio' laríngeo' recurrente! que! da! la! vuelta!a! la! subclavia.!Es! difícil! que!eso!ocurra!en!el!lado!izquierdo.!

CASO!CLÍNICO!4:!mujer!80!años!que!acude!a!Urgencias!por!deterioro!progresivo!de!su!estado! general! y! disnea! y! mínimos! esfuerzos.! A! la! auscultación! destaca! hipofonesis! en! hemitórax! izquierdo! !! hay! líquido! en! la! pleura! (derrame! pleural).! Fondo! de! saco! de! la! pleura! desaparece.! SOLUCIÓN:! Se! trata! de! una! alteración! pleural.! Hay! perdida! de! sonidos! pulmonares!en!el!lado!izquierdo.!Vemos!líquido!en!la!pleura:!derrame!pleural!o!insuficiencia! cardíaca.! El! líquido! rellena! la! cavidad! pleural! y! no! le! deja! respirar.! Efecto! radiológico! es! la! perdida!de!la!forma!de!la!parte!inferior!de!la!pleura.!Se!llenan!de!líquido!los!fondos!de! saco! pleurales.! Asimismo,!la!pleura!parietal,!en!las!zonas!en!las!que!se!unen!sus!diferentes!partes,!forma!unos! recesos! o!fondos!de!saco! que! tienen! importancia!en!situaciones!patológicas,!puesto!que!son! las! zonas! de! localización! preferente! de! los! líquidos! que! se! acumulan! en! los! derrames! pleurales.!Estos!recesos'o!fondos'de'saco'pleurales'son:!

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Receso' costomediastínico' anterior.! De! localización! retroesternal! en! el! punto! de! confluencia!de!la!pleura!costal!con!la!parte!anterior!de!la!pleura!mediastínica.!!

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Receso'costomediastínico'posterior.!A!nivel!de!la!unión!de!la!pleura!costal!y!la!parte! posterior!de!la!pleura!mediastínica.!!

–

Receso'costodiafragmático.!Es!el!más!importante!de!todos.!En!él!se!suelen!localizar! por!acción!de!la!gravedad!las!colecciones!pleurales.!Se!produce!en!la!confluencia!de!las! pleuras!costal!y!diafragmática!y!es!mucho!más!profundo!en!su!parte!posterior!que!en! la!anterior.!En!la!parte! anterior! llega!hasta!el!nivel!de! la!costilla! VIII!a!la!altura!de!la! línea! medioclavicular,! a! la! costilla! X! en! la! línea! axilar! media! y! a! nivel! de! TXII! en! la!

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parte!posterior.!El!pulmón!durante!los!movimientos!respiratorios!normales!llega!a!la! costilla!VI,!VIII!y!Tx!en!los!mismos!puntos!de!referencia.!! –

Receso'superior' o' cúpula' pleural.!Unión!de!las!pleuras!costal!y!mediastínica!en!su! parte!superior.!!

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Receso'cardiofrénico'o'mediastinodiafragmático.!En!la!zona!donde!está!el!corazón! y!el!diafragma.!Es!poco!profundo!y!se!produce!en!la!zona!de!contacto!entre!las!pleuras! mediastínica! y! diafragmática,! comunica! los! recesos! costomediastínicos! !anterior! y! posterior.!!Cuando!se!ven!redondeados!y!no!angulados,!es!porque!hay!líquido!dentro! de!la!cavidad!pleural.!

La!parte! alrededor!de! las!costillas,!los! sacos!son! más! fondos.!Importante! fijar_nos!que! estos! sacos!llegan!muy!profundos.!Viene!un!paciente!con!una!lesión!traumática!a!la!región!lumbar!y! que!orina!sangre.!Lo!que!pasa!es!que!al!lesionar!esta!zona,!se!puede!dar!una!lesión!pleural!o! incluso!pulmonar.!Se!tiene!que!ser!cuidadoso!porque!cuando!hacemos!el!drenaje!en!el!tórax,! podemos!equivocarnos!y!poner!el!drenaje!en!el!hígado.!

Cavidad'pleural.'!! La! cavidad! pleural,! es! un! espacio! virtual! que! se! dispone! entre! ambas! capas! pleurales,!en! el! individuo!vivo,!tiene!gran!importancia!funcional!en!la!fisiología!de!la!respiración.!Se!extiende,! por!su! parte!superior,!por!encima! de!la! primera!costilla!hacia!el! cuello.!Inferiormente! hasta! justo!por!encima!del!arco!costal.!Medialmente!limita!el!mediastino.!En!condiciones!normales! contiene! aproximadamente! 10! ml! de! líquido! pleural! que! se! produce! de! forma! continua! (aproximadamente!100!ml/día).!Este!espacio!virtual!se!hace!real!cuando!se!abre!el!tórax!y!el! pulmón!se!colapsa!o!cuando!se!rellena!de!colecciones!líquidas!patológicas.!Frecuentemente!se! localizan! en! su! interior! adherencias! pleurales! (uniones! entre! la! pleura! parietal! y! visceral)! como! secuela! de!procesos! inflamatorios! pleurales.! La!cavidad! pleural!llega! hasta! muy! abajo! (lumbar),!casi!tocando!los!riñones.!!

! CASO! CLÍNICO! 5:! durante!la! colocación! de! un! drenaje! torácico! por! neumotórax! espontáneo! una! paciente! presenta! bradicardia! e! hipotensión! extrema.! SOLUCIÓN:! paciente! con! un! neumotórax!espontáneo.!Al!ponerle!el!drenaje!el!paciente!presenta!disminución!de!presión!y! bradicardia.! Importancia! de! la! inervación! de! la! pleura:! sensitiva! que! tiene! conexiones! con! elementos! vegetativos! que! desencadena! reflejos! pleurales! que! pueden! producir! esos! problemas.!Hay!que!tener!a!mano!la!atropina!que!es!un!Anti_Parasimpático.!

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CASO!CLÍNICO!6:!paciente!67!años!intervenido!por!neoplasia!de!colon!hace!5!días.!Avisan!pro! presentar!disnea!súbita!que!se!desencadena!mientras!estaba!en!el!baño!haciendo!deposición.! SOLUCIÓN:! Disnea! súbita! que! puede! llegar! a! producir! parada! cardíaca.! Producido! por! un! tromboembilismo!pulmonar.!En!los!vasos!pulmonares!vemos!émbolos.!

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Fascia'endotorácica.'!! Es!una!hoja'de'tejido'conjuntivo'situada'por'fuera'de'la'pleura'parietal,!separando!ésta! de! las! paredes! de! la! caja! torácica.! Está! reforzada! por! elementos! fibrosos! en! zonas! que! se! adhieren! a! la! pleura! parietal:! a! la! altura! de! la! costilla! XII,! de! los! cartílagos! costales! y!de! las! articulaciones! costovertebrales.! Es! un! plano! de! disección! quirúrgica! de! separación! de! la! pleura!parietal.!!

Vascularización'e'inervación'de'la'pleura.'!! La!pleura'parietal!dispone!de!una!red!de!arterias!que!provienen!de!las!regiones!adyacentes:! arterias' intercostales,' frénicas' superiores' y' mediastínicas.! La! pleura! parietal! es! relativamente!poco!sensible,!recibe!inervación!de!los!nervios!intercostales.!!! La! pleura' visceral! es! irrigada! por! las! arterias' bronquiales.! La! pleura! visceral! posee! una! extremada! sensibilidad! y! la! superficie! pulmonar! puede! ser! el! punto! de! partida! de! reflejos! vegetativos!que!reciben!la!denominación!de!reflejos'pleurales.!La!aparición!de!estos!reflejos! debe!ser!tenida!en!cuenta!durante!las!maniobras!de!punción!pleural.! La'inervación!de!la!pleura'costal'y'la!parte'periférica'de'la'pleura'diafragmática!procede! de!ramas'de'los'nervios'intercostales.!! La!parte' central' de' la' pleura' diafragmática!y!de' la! pleura' mediastínica,!está!inervada! por!los!nervios'frénicos.!!!

Vascularización%pulmonar.%%% Los! pulmones! disponen! de! una! doble! vascularización! sanguínea! que! llega! a! su! interior! a! través!del!hilio!pulmonar:!!

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Funcional:!que!asegura!el!paso!continuo!de!la!sangre!del!organismo,!procedente!del! ventrículo! derecho,! a! través! de! los! pulmones! para! su! oxigenación.! Constituye! la! circulación!menor!o!pulmonar.!!Sirve!para!que!se!produzca!el!intercambio!gaseoso.!Si! no! llega! sangre! no! puede! llegar! el! oxígeno.! Cualquier! alteración! de! los! vasos! sanguíneos!propios!del!pulmón!es!gravísima.! ' Vascularización'funcional:' – Las!arterias!lobares!no!siguen!la!distribución!bronquial! – Las!arterias!segmentarias!se!corresponden!con!los!segmentos! – Las!venas!pulmonares!lobares!siguen!el!patrón!bronquial! – Las!venas!segmentarias!siguen!un!patrón!intersegmentario.!

–

Nutricia:' que! se! encarga! de! la! irrigación! de! los! tejidos! pulmonares.! Procede! de! la! circulación! mayor,! !se! origina! en! el! ventrículo! izquierdo! y! por! vía! de! la! aorta! y! sus! arterias!bronquiales!llega!a!los!tejidos!pulmonares.!!!

Arterias'pulmonares.'!! Las! arterias' pulmonares! presentan! peculiaridades! que! las! distinguen! de! las! arterias! del! resto!del!cuerpo:!! –

–

Se!originan!del!ventrículo!derecho.!De!ahí!que!puedan!ser!cateterizadas!por!via!venosa! periférica!a!través!de!la!aurícula!derecha!hasta!el!ventrículo!derecho.!Por!ejemplo!para! la!colocación!de!un!catéter!de!Swan_Ganz.!! ! Son!vasos!que!contienen!sangre!venosa!(con!baja!saturación!en!oxígeno)!procedente! del!ventrículo!derecho!!

–

Forman!parte!de!un!sistema!vascular!de!baja!presión!(15_20!cm!H20)!en!comparación! con!la!circulación!mayor.!!

–

Poseen! una! estructura! más! semejante! a! las! grandes! venas! que! a! las! arterias,! por! lo! tanto!sus!paredes!son!más!débiles!y!frágiles.!!

–

Están!rodeadas!por!una!vaina!propia!prolongación!del!pericardio!fibroso,!que!permite! su!disección!durante!la!cirugía.!!!

La!distribución!de!las!arterias!pulmonares!en!sus!divisiones!iniciales!como!arterias!lobares!no! sigue!estrictamente!la!de!los!bronquios.!De!ahí!que!no!suela!existir!una!arteria!lobar!única.!En! cambio!siguen!una!distribución!segmentaria!idéntica!a!la!de!los!bronquios.!!! La! arteria' pulmonar' derecha' es! más! voluminosa! que! la! izquierda.! Se! origina! del! tronco! pulmonar! y! cruza! la! cara! posterior! de! la! aorta! ascendente! y! luego! la! vena! cava! superior,! aplicada!a!la!aurícula!izquierda!por!delante!de!ésta,!alcanzando!la!cara!anterior!del!bronquio! principal!derecho,!cruzándolo!transversalmente.!!! La! arteria' pulmonar' izquierda' se! dirige! hacia! atrás! y! a! la! izquierda,! tras! su! origen! en! el! tronco! pulmonar.! Emerge! del! pericardio! por! delante! y! por! debajo! del! bronquio! principal! izquierdo,!cruza!su!cara!anterior!y!se!sitúa!en!la!parte!superior!del!bronquio.!Este!trayecto!lo! hace!por!debajo!y!lateral!al!arco!aórtico,!su!cara!superior!se!une!a!la!cara!inferior!de!la!aorta!

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mediante! el! ligamento! arterioso,! resto! embrionario! de! conducto! arterioso! que! permitía! la! circulación!de!la!sangre!entre!la!arteria!pulmonar!y!la!aorta!durante!la!vida!intrauterina.!! *IMPORTANTE:! Las!ramas!de! las! arterias!no! siguen! la! distribución!de! los! lóbulos.!Lo! que! si! que!se!sigue!es!el!patrón!segmentario.!Por!lo!tanto,!hay!arterias!segmentarias!pero!no!lobares.! En!cambio!las!venas!pulmonares!van!al!revés.!Recogen!sangre!entre!segmentos.!Sí!que!tienen! un! patrón! lobar.! Cada! lóbulo! tiene! su! vena! pulmonar! pero! cada! segmento! no.! Hay! venas! lobares!pero!no!segmentarias.!

Venas'pulmonares.'!! Se!originan! de! la!red' capilar' perialveolar,!progresivamente!van!confluyendo!hasta!formar! colaterales!venosas'intersegmentarias,!situadas!en!la!periferia!de!los!lóbulos!pulmonares!e! independientes! del! árbol! bronquial,! por! lo! que,! de! forma! característica,! drenan! más! de! un! segmento! pulmonar.!Posteriormente! se! reúnen! en! venas' lobares' que!originarán! las! venas' pulmonares'que,!finalmente,!drenarán!en!la!aurícula'izquierda.!!! Las! venas! pulmonares! contienen! sangre! oxigenada,! pero! al! mismo! tiempo! reciben! la! desembocadura!de!las!venas!bronquiales!por!lo!que!se!produce,!en!su!interior,!una!mezcla!de! sangre! con! elevada! saturación! de! oxígeno! y! una! pequeña! cantidad! de! sangre! con! baja! saturación.!!! El! trayecto! periférico! de! las! venas! pulmonares! es! muy! corto.! De! ahí! que! en! determinadas! situaciones,! como! el! trasplante! pulmonar,! sea! más! fácil! seccionar! y! suturar! la! pared! de! la! aurícula!izquierda!junto!con!la!desembocadura!de!las!venas!que!las!venas!propiamente!dichas.!! El! pulmón' derecho! tiene! dos' venas' pulmonares:!superior! e! inferior.! La!vena' pulmonar' derecha' superior! drena! la! sangre! de! los! lóbulos! superior! y! medio,! y! la! vena' pulmonar' derecha'inferior!la!del!lóbulo!inferior.!! El! pulmón' izquierdo! tiene! también! dos! venas' pulmonares:' la' izquierda! superior' e' inferior,!drenan!respectivamente!la!sangre!de!los'lóbulos'superior'e'inferior.!

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Circulación'bronquial.' RESUMEN!de!la!CIRCULACIÓN!BRONQUIAL:' – Se!originan!de!la!aorta!descendente!torácica! – El!drenaje!venoso!finaliza!a:! – Sistema!de!la!vena!ácigos!(bronquios!lobares)! – Venas!pulmonares!(zonas!periféricas)! ! Las!arterias'bronquiales!se!originan!de!la!Aorta!Descendente!Torácica.!En!el!lado' derecho! como!una!arteria'única,!en!el!80%!de!lo...