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CLINICA QUIRÚRGICA. Profª A. Serantes Tema 7. Clínica quirúrgica del sistema digestivo: Glándulas salivales . Anomalías congénitas. Lesiones traumáticas. Afecciones inflamatorias. Otras alteraciones: cuerpos extraños, cálculos, fístulas, quistes salivales y ránulas. Alteraciones neoplásicas. Cirugía de las glándulas y conductos salivales. ANOMALÍAS CONGÉNITAS APLASIA E HIPOPLASIA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES, ATRESIA DE LOS CONDUCTOS SALIVALES : poco frecuentes, asintomáticos debido a la abundancia de glándulas salivales HIPERPLASIA DE LAS GLÁNDUALS SALIVALES: descrita en perros, provoca hipersialosis y ptialismo que pueden ser tratados mediante extirpación de las glándulas salivales. ANOMALÍAS DE POSICIÓN DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Y CONDUCTOS SALIVALES : poco frecuentes, asintomáticos, pueden ser hallazgos clínicos asociados a otros problemas (p. ej.: glándula maxilar caudal a la base de la oreja, hallazgo confirmado por sialografía tras intentar sin éxito su extirpación debido a un quiste salival cervical) LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSIONES De las glándulas: las contusiones que afectan a las glándulas salivales suelen cursar con gran inflamación y dolor, y ocasionalmente necrosis de la glándula o más raramente quistes salivales. De los conductos: El conducto que con mayor frecuencia se ve afectado es el de Stenon en bóvidos y equinos, en el tramo que discurre subcutáneo sobre la rama de la mandíbula, expuesto a golpes, roces y traumatismos contra puertas de caballerizas, tablas de camiones, vallas, etc. En general, las contusiones sobre los conductos salivales pueden ocasionar estenosis (generalmente asintomática) y obstrucción del conducto por inflamación del mismo, generar un quiste salival por lesión en sus paredes o, más raramente, iniciar un proceso de sialolitiasis asociado a la descamación epitelial y depósito de sales cálcicas por ralentización del flujo de saliva. Tratamiento: inicialmente conservador (terapia antiinflamatoria sistémica). Puede ser necesario extirpar la glándula afectada. HERIDAS DE LAS GLÁNDULAS O SUS CONDUCTOS Etiología: mordeduras, picaduras, cornadas, incisiones, etc. Sintomatología: la de las heridas en general, más formación de fístulas (si son intraorales suelen pasar desapercibidas) o quistes salivales. Diagnóstico: sintomático, radiológico (sialografía: en las fístulas, el tramo más distal del conducto puede estar obstruido, por lo que se inyecta el contraste a través del orificio fistuloso) Tratamiento: Generalmente, el tratamiento de las heridas sobre glándulas o conductos salivales que han generado una fístula o quiste salival consiste en la ablación de la glándula afectada, pues la anastomosis y sutura de los conductos salivales raramente da resultado, tanto con prótesis intraluminales (stent) como sin ellas FÍSTULAS Las heridas de las glándulas salivales o sus conductos pueden ocasionar fístulas, con mayor frecuencia en las heridas de los conductos y con mayor gravedad en poligástricos que en monogástricos, por la gran cantidad de saliva que producen. La fístula se reconoce en primer lugar por la presencia de un área húmeda en la cara, a lo largo del trayecto de un conducto salival, humedad que aumenta especialmente cuando se alimenta al animal; si se analiza el fluido procedente de la fístula, resulta ser saliva. La incidencia es mayor en las lesiones del conducto de

Stenon en equinos y bovinos, más desprotegido que el conducto de Wharton o de Bartolini, y en especial en el tramo que discurre superficial y sobre los planos óseos de mandíbula y cara (en perro y gato, aun siendo más superficial que los conductos mandibular y sublingual, el conducto parotídeo discurre entre las capas musculares que cubren los carrillos). Diagnóstico: clínico. Se puede realizar una radiografía de contraste para comprobar que la fístula llega a la glándula salival. El tratamiento de la fístula puede incluir la reparación del conducto mediante sutura (raramente da resultados, aun usando prótesis intraluminales), ligadura o traslocación del conducto o eliminación de la glándula. CUERPOS EXTRAÑOS En grandes animales, pueden introducirse, especialmente a través de la papila parotídea, fragmentos de espigas, granos de cereales, astillas, etc., que pueden originar cálculos, estomatitis o heridas, inflamación, abscesos, obstrucción o ectasia del conducto. El diagnóstico es sintomático (además de la lesión, puede apreciarse sangre en la boca o el bebedero) y el tratamiento consiste en la extirpación del cuerpo extraño (por tracción con pinza o incisión de la mucosa oral) y lavado antiséptico de la mucosa AFECCIONES INFLAMATORIAS SIALADENITIS: inflamación dolorosa de la glándula afectada. Incidencia: baja; en el caballo suele afectar a la glándula parótida, mientras que en pequeños animales afecta a cigomátida o parótida. INFARTO Y NECROSIS DE LA GLÁNDULA MANDIBULAR: descrita únicamente en el perro, más frecuente que cualquier otro proceso inflamatorio de las glándulas salivales Etiopatogenia: la inflamación de la glándula mandibular, de etiología desconocida (se sospecha la participación de algún tipo de virus), provoca su necrosis isquémica, al quedar comprimida en el interior de su cápsula, gruesa e inelástica, incapaz de responder al aumento de tamaño de la glándula. Sintomatología: el síntoma más evidente es un dolor agudo a la deglución o la palpación, el animal babea porque no puede tragar la saliva, y procura no flexionar el cuello. No se aprecia inflamación de la glándula, pero en ocasiones sí una inflamación moderada de los ganglios linfáticos mandibulares. Tratamiento: el tratamiento médico es inefectivo; el único tratamiento posible es la ablación de la glándula, si bien en algunos casos persiste el dolor cervical. ALTERACIONES NEOPLÁSICAS Los tumores primarios de las glándulas salivales son infrecuentes, aunque han sido descritos adenocarcinomas, melanomas, tumores de células acinares y tumores mixtos benignos. Tratamiento: ablación de la glándula afectada, con mayor o menor margen quirúrgico en función de la malignidad del tumor. Radioterapia, quimioterapia. OTRAS ALTERACIONES CÁLCULOS O SIALOLITOS (SIALOLITIASIS) la formación de cálculos a lo largo de los conductos salivales responde al depósito o precipitación de sales o cristales de hidroxiapatita, carbonato o fosfato cálcico sobre un núcleo de formación del sialolito, generalmente orgánico, aunque puede ser cualquier cuerpo extraño (células epiteliales descamadas a consecuencia de sialadenitis, fragmentos de espiguillas o granos de cereales, etc.). Incidencia: mayor en herbívoros de edad avanzada, especialmente sobre el conducto de Stenon en equinos, de Wharton en bovinos. En perros: raros, en conducto de Stenon. Sintomatología: presencia de abultamientos subcutáneos, únicos o múltiples, uni o bilaterales, de forma generalmente elíptica, a lo largo del trayecto de un conducto salival, duros, indoloros, móviles, en el caballo casi siempre en el aspecto lateral de la cara, cerca del extremo rostral de la cresta facial. En ocasiones, dolor a nivel de la glándula salival obstruida, por la adenitis que conlleva la obstrucción de su conducto. La retención de saliva puede favorecer la llegada de gérmenes a la glándula afectada, y el desarrollo de infecciones en la misma Diagnóstico: sintomático (sialolito visible y palpable), radiológico: radiografías planas (más del 50% de los cálculos son radio-opacos) o de contraste (sialografía, contraindicada en caso de infección aguda). Tratamiento: conservador o quirúrgico (extracción o litotricia).

Tratamiento conservador: Dilatación de la papila parotídea o la carúncula sublingual y extracción del cálculo (útil sólo si se encuentra localizado muy distalmente en el conducto). A continuación, se irrigará y lavará abundantemente el conducto, para arrastrar todos los restos o arenillas de sales cálcicas, con una solución de ácido suave rebajado (ácido acético diluido). ECTASIA DEL CONDUCTO SALIVAL Descrita en equinos en el conducto de Stenon y en bovinos en el de Wharton, consiste en el prolapso o protrusión de la última porción del conducto hacia la boca, asociada a obstrucción distal del mismo por cuerpo extraño, sialolitos, inflamación, etc., de modo que el flujo de saliva impulsa el conducto hacia la boca. Al prolapsarse el conducto, el animal lo muerde, pudiendo observarse entonces sangre en la boca o el bebedero. El tratamiento consiste en la incisión del conducto prolapsado, formando una fístula intraoral cuyos labios se dejan cicatrizar por segunda intención

QUISTES SALIVALES Y RÁNULAS Filtración de saliva procedente de una glándula o conducto salival (con mayor frecuencia, la glándula sublingual o el conducto de Bartolini, aunque puede originarse en cualquier otra glándula y su conducto) que avanza siguiendo los caminos que ofrezcan menor resistencia y se acumula, por gravedad, en un saco o cavidad, única o lobulada, carente de pared quística. Las localizaciones más frecuentes son los tejidos subcutáneos del espacio intermandibular o las partes rostro-laterales del cuello (mucocele cervical) y los tejidos sublinguales en el suelo de la boca (mucocele intraoral o ránula), aunque también puede acumularse la saliva en la pared faríngea o bajo el arco cigomático. Incidencia: frecuentes en el perro (es el proceso patológico más frecuente de las glándulas salivales en esta especie), más raros en otras especies. Etiología: la mayoría de las veces, desconocida. Cualquier herida, contusión, cuerpo extraño, o proceso inflamatorio que provoque una alteración en las paredes de los conductos o las glándulas salivales puede iniciar la filtración de saliva que desata el proceso. Síntomas: abultamiento indoloro, frío, blando y fluctuante que crece progresivamente en una localización que depende del origen de la filtración de saliva: si procede de la glándula sublingual o mandibular, puede dar lugar a un quiste faríngeo, acompañado además por severas dificultades respiratorias, un quiste cervical (el más frecuente) o sublingual (cuando la lesión radica en la porción distal del conducto), que se puede acompañar de desplazamiento lateral de la lengua, dificultad para cerrar la boca, hemorragias intraorales y presencia de sangre en el comedero y bebedero, porque el animal se muerde; si procede de la glándula cigomática, la fluctuación es menor, y se acompaña de exoftalmos. Diagnóstico: clínico (anamnesis, exploración, punción, prueba de la mucina –tinción específica como un PAS), radiológico (sialografía). La punción del abultamiento nos permite obtener un líquido mucoso, en ocasiones sanguinolento, a veces con partículas cálcicas precipitadas, como grumos de tapioca, pero siempre viscoso. En un mucocele cervical ventral o intermandibular, puede resultar difícil detectar el lado afectado, por lo que resulta de gran ayuda la realización de una correcta anamnesis (¿por qué lado empezó el problema?) y exploración meticulosa (con el animal en decúbito supino, flexionar el cuello y extenderlo a continuación, varias veces, para observar hacia qué lado cae con mayor frecuencia el abultamiento) o incluso incisión del mucocele y palpación de su fondo: el lado no afectado suele ser liso y redondeado, mientras que el afectado suele presentar un túnel o tracto que se introduce en los tejidos del área intermandibular o cervical. Si esto no es concluyente, se puede realizar una sialografía, empezando por el lado en que se sospecha puede estar la lesión. Si aún así persiste la duda, no existe inconveniente en eliminar las glándulas de ambos lados. Tratamiento: extirpación de la glándula afectada. De urgencia, en el mucocele faríngeo: incisión y drenaje del mucocele para permitir la respiración. Marsupialización.

OPERACIONES SOBRE LAS GLÁNDULAS Y CONDUCTOS SALIVALES CANULACIÓN DE LOS CONDUCTOS SALIVALES La canulación de los conductos salivales permite su irrigación y lavado o la introducción de contrastes radiológicos (tanto yodados oleosos como hidrosolubles) para la realización de estudios diagnósticos. La introducción de un catéter, una aguja roma de 25-26 G o sonda flexible en la abertura de los conductos puede requerir la sedación del paciente. En este caso, es importante evitar el uso de atropina en la premedicación, ya que al disminuir el flujo de saliva podría dificultar la identificación de las papilas o carúnculas. También se facilita la identificación de la papila dejando caer unas gotas de limón o ácido ascórbico sobre la lengua. Papila parotídea: en el vestíbulo de la boca, frente al tercer molar superior, en los equinos, o sobre un pliegue mucoso frente a la muela carnicera, en el perro y el gato. Carúncula sublingual: inmediatamente lateral a la inserción del frenillo de la lengua, en el suelo del pliegue sublingual. Papila de la glándula sublingual: 1-2 mm caudal a la carúncula sublingual o, en muchos perros, en la misma carúncula sublingual. Papila mayor de la glándula cigomática: aproximadamente 1 cm por detrás de la papila parotídea, frente al último molar superior LIGADURA DEL CONDUCTO PAROTÍDEO Indicada en la fístula, sialocele o hiperplasia parotídea: tras la anestesia del paciente y preparación del campo quirúrgico (sobre el trayecto del conducto, diferente en función de la especie), se procede a la incisión de la piel y la disección del conducto de Stenon, (más fácil si previamente se ha introducido en el un nylon monofilar de 1-0 en grandes animales, 2-3/0 en pequeños animales a través de la papila parotídea o del orificio fistuloso) para realizar a continuación tres ligaduras con material no absorbible de 2/0, la más próxima a la papila parotídea con mayor tensión y la más próxima a la glándula, ligeramente menos tensa, para soportar la presión del flujo de saliva. La compresión que la obstrucción del flujo de saliva provoca en la glándula acaba por provocar su atrofia. Es conveniente administrar AINEs para minimizar las molestias que provoca esta necrosis. ABLACIÓN QUÍMICA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Indicada en la fístula, sialocele o hiperplasia parotídea en bovinos y equinos, en sustitución de la ablación quirúrgca de la glándula parótida, técnica difícil, complicada y peligrosa que con frecuencia ocasiona complicaciones secundarias graves, como lesiones de los nervios craneales, por lo que se prefiere la ablación química mediante inyección retrógrada a través del conducto de agentes irritantes o esclerosantes (formalina al 10%, Yodo al 2%, nitrato de plata, clorhexidina...); si tras la primera inyección continúa el drenaje, puede repetirse. Es conveniente administrar AINEs antes y después de la inyección esclerosante, para minimizar el dolor asociado a la necrosis de la glándula. TRASLOCACIÓN DEL CONDUCTO PAROTÍDEO Otro tratamiento posible de la fístula del conducto de Stenon, cuando la porción proximal a la lesión es lo suficientemente larga como para ser fijada en la cavidad oral sin excesiva tensión, consiste en la disección cuidadosa de la porción proximal lacerada (bajo sedación y anestesia local o anestesia general y tras preparar el campo quirúrgico, tanto cutáneo como intraoral), para traslocarla, una vez canulada con un tubo flexible de polietileno, hacia una abertura creada en la cavidad oral, donde se suturará con un par de puntos aislados, dejando la cánula colocada hasta la creación de una fístula salival intraoral (2-3 semanas). La complicación post-operatoria más frecuente es la incidencia de infecciones ascendentes en glándula parótida. EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS LITOTRICIA: cuando el cálculo es friable, se puede intentar su rotura mediante presión externa, comprimiendo entre los dedos el cálculo, cuidando de no romper el conducto salival y lavando a continuación el conducto con un ácido suave diluido (ác. acético). EXTRACCIÓN: si no se puede eliminar el cálculo mediante litotricia y lavados de arrastre, se procederá a su extracción. Siempre que sea posible, se intentará la extracción mediante abordaje intraoral, para evitar la formación de fístulas cutáneas post-operatorias, frecuente complicación

secundaria a la incisión y sutura de los conductos salivales. Con el paciente sedado y/o anestesiado (en grandes animales: sedación y anestesia local con el paciente en la estación), con abrebocas y tras la preparación aséptica del campo quirúrgico (lavado de la mucosa con soluciones antisépticas orales), se empuja el sialolito desde el exterior hacia la cavidad oral, sujetándolo firmemente contra la mucosa oral, que se incide longitudinalmente sobre el sialolito (si son varios: sobre el de mayor tamaño), hasta prolapsarlo y extraerlo hacia la cavidad oral (si son varios, a continuación se impulsan los otros hacia la incisión y se extraen); se lava abundantemente el conducto y se deja cicatrizar por segunda intención. En el abordaje cutáneo, tras la preparación rutinaria del campo quirúrgico, se incide longitudinalmente sobre el sialolito de mayor tamaño, se extraen los sialolitos, se lava abundantemente el conducto y se sutura realizando una plastia transversal a la incisión, con material sintético reabsorbible de 5-6/0, en patrón interrumpido simple, cerrando después la herida cutánea de modo rutinario. En este caso, no es rara la aparición de fístulas o estenosis del conducto post-operatorias.

EXTIRPACIÓN DE LAS GLÁNDULAS SUBMANDIBULAR Y SUBLINGUAL : Indicada en los casos de ránula, quiste salival, fístula o neoplasias. Aunque casi siempre el problema se deriva de la glándula sublingual, no es posible eliminar esta sin la mandibular, ya que comparten parte de la cápsula. Una vez anestesiado el animal, en decúbito lateral con el cuello en extensión y preparado el campo quirúrgico (área intermandibular y cervical lateral), se realiza una incisión sobre la glándula mandibular, caudal al ángulo de la mandíbula en la bisectriz del ángulo formado por la confluencia de las venas maxilar y linguofacial en la yugular, se incide el músculo platisma y se identifican y separan los vasos citados, entre los cuales se encontrará la cápsula fibrosa de la glándula mandibular, que se incide longitudinalmente, separando de ella la glándula por disección roma en dirección caudo-rostral y dorso-ventral, traccionando de la glándula con pinzas de Allis; en su aspecto medial se identificarán la vena y arteria que la nutren, que han de ser ligadas y seccionadas; se continúa la disección en dirección rostral, paralela al conducto de Wharton, hasta exponer la glándula sublingual, para seguir disecando ésta mediante tracción y disección roma hasta que pasa bajo el músculo digástrico, continuando la disección todo lo rostralmente que sea posible, si es necesario haciendo pasar la glándula disecada bajo el músculo digástrico para continuarla, para colocar una pinza hemostática curva perpendicular al eje mayor de la glándula sublingual lo más rostral posible y traccionando de él para continuar la disección (colocando el hemostato de nuevo en el extremo rostral disecado) hasta arrancar la glándula y su conducto; no es necesario ligar el muñón; a continuación, se sutura la cápsula y se aproximan los tejidos subcutáneos, minimizando espacios muertos, con material reabsorbible sintético, y se cierra la incisión cutánea de forma rutinaria. Una vez eliminadas las glándulas, se drena el mucocele, incidiendo en su porción más declive para vaciarlo y dejando un drenaje tipo Penrose durante 3-4 días EXTIRPACIÓN DE LA GLÁNDULA CIGOMÁTICA: Indicada en los casos de quiste salival o neoplasias. Tras la anestesia general y preparación del campo, se realiza una incisión a lo largo del borde dorsal del arco cigomático, que se extiende desde piel a periostio, se diseca este y se refleja, con un elevador de periostio, sin desinsertar la fascia orbitaria dorsalmente ni la aponeurosis del músculo masetero ventralmente; se elimina la porción dorsal del arco (apófisis cigomática del temporal) o se crea con ella un colgajo óseo (en tumores de gran tamaño puede ser necesario eliminar todo el arco –apófisis cigomática del frontal, también), dejando al descubierto la glándula entre la grasa periorbitaria, ventrolateral al globo ocular; se separa por disección roma, ligando vasos y conductos, hasta eliminarla, se coloca un drenaje blando y se sutura por planos (periostio, subcutáneo y piel) en patrón interrumpido simple con material reabsorbible en los planos profundos, no reabsorbible en piel

EXTIRPACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA: ...