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Tamizaje y Cienciasdel DiagnósticoADULTO Y MUJERDiagnóstico por Imágenes.2019TAMIZAJE Y CIENCIAS DEL DIAGNOSTICO.(TDx) Carrera de Medicina 2019 Guía para DocentesNúcleo: Adulto y Mujer. Tema: Diagnóstico por Imágenes. Fecha de realización del encuentro: 11/10/2019.Objetivos:Repasar a partir de casos...

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Tamizaje y Ciencias del Diagnóstico

ADULTO Y MUJER

Diagnóstico por Imágenes.

2019

TAMIZAJE Y CIENCIAS DEL DIAGNOSTICO. (TDx) Carrera de Medicina 2019 Guía para Docentes

Núcleo: Adulto y Mujer. Tema: Diagnóstico por Imágenes. Fecha de realización del encuentro: 11/10/2019. Objetivos: Repasar a partir de casos clínicos los distintos temas analizados en los núcleos de adulto y mujer. Poder describir la anatomía aplicada a los métodos de imágenes. Desarrollar el reconocimiento de los diferentes métodos de diagnósticos por imágenes. Identificar las alteraciones de las imágenes para saber reconocer cuando la anatomía se encuentra alterada. Ejercitar la descripción de imágenes según los diferentes métodos.

Bibliografía:

Diagnóstico por imágenes por Imágenes. Dr Francisco A. Eleta. Jose L San Román. Imágenes diagnósticas: conceptos y generalidades: Ilse Raquel Raudales Díaz. Radioprotección al día en radiología diagnóstica: Conclusiones de la Conferencia Iberoamericana de Protección. Radiológica en Medicina (CIPRaM) 2016. Pablo Soffia, Carlos Ubeda, Patricia Miranda, José Luis Rodríguez. Revista Chilena de Radiología. Vol. 23 No 1, año 2017; 15-19. Hallazgos tomográficos en el traumatismo encéfalo craneano. Autores: Gabriela Matzke, Nebil Larrañaga, German. Hospital Argerich. Congreso FAARDIT 2014.

Introducción: El proceso del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades continúa siendo un desafío para la ciencia. Su desarrollo es constante y cambiante. Continuamente con los desarrollos tecnológicos aparecen nuevas aplicaciones clínicas. No obstante, la radiología simple sigue siendo de gran utilidad en el estudio inicial de varias patologías por su bajo costo y alcance. Es necesario el trabajo en equipo de los/as médicos/as generalistas e imagenólogos/as para alcanzar una adecuada interpretación de las imágenes y para seleccionar los protocolos o secuencias de los diferentes métodos y técnicas. El trabajo interdisciplinario determina la correcta solicitud de un examen, lo cual ahorra gastos innecesarios para el paciente (costos y ausencias laborales), acorta los tiempos de diagnóstico, los efectos colaterales innecesarios que al realizarse un estudio implica para el paciente. Si estamos solicitando un estudio en vano (venopuntura, radiación, efectos adversos de los contraste). Todo esto beneficiara al paciente, y evitara confusiones de exámenes que parecen normales por no estar correctamente solicitados para el diagnóstico de dicha patología. Los recursos ofrecidos por la medicina moderna deberían estar al alcance de toda la población, sin sesgos sociales ni geográficos limitantes. En aquellos sitios con recursos diagnósticos y terapéuticos limitados el/la médico/a debe, en primera instancia, practicar la medicina que se encuentra a su alcance y posteriormente recurrir a la derivación a centros de mayor complejidad, de ser necesario. El no contar con recursos no justifica desconocer los progresos de la ciencia.

Ejercicios 1: Ordena según la densidad en la radiografía desde más radiopaco a más radiolúcido las siguientes estructuras: a. b. c. d. e. f.

Mamas. Corazón. Clip de sutura mecánica. Costilla. Enfisema. Grasa pericárdica. c/d/b/a/f/e Mamas /partes blandas Corazón /liquido Clip de sutura mecánica /metálico Costilla /hueso Enfisema /aire Grasa pericárdica/ grasa Ejercicio 2: ¿Cuándo se dice que una radiografía de tórax fue técnicamente correcta?

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PROYECCION POSTEROANTERIOR (PA)

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Correcto kilovoltaje.

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En bipedestación aire en techo de cámara gástrica.

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Correctamente Inspirada: punto más alto cúpula diafragmática a nivel de 5-6 arco costal anterior.

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Brazos en la cintura saca las escapulas de los campos pulmonares.

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Centrada: Equidistante de la clavícula las apófisis espinosas.

Ejercicio 3: ¿Qué estructuras determinan, de arriba hacia abajo, el borde anterior, posterior, derecho e izquierdo de la silueta cardíaca en una radiografía de perfil y frente de tórax? RX FRENTE DERECHO: Vena cava superior/la porción ascendente del cayado. Aurícula derecha. Hilio pulmonar derecho. Vena cava inferior. IZQUIERDO Tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Botón aórtico (sector más posterior del cayado). Hilio pulmonar izquierdo. Ventrículo izquierdo. RX PERFIL. ANTERIOR. Arteria pulmonar. Ventrículo derecho. Pared torácica a nivel del esternón contacta con el corazón. BORDE POSTERIOR Ventana aortopulmonar (pedículo arterial y venoso pulmonar encima el cayado Aurícula izquierda que por detrás contacta el esófago. Ejercicio 4 Citar causas de hiperclaridad pulmonar y de opacidad pulmonar. HIPERCLARIDAD Bullas Neumotorax Grandes cavidades Hiperinsuflacion (asma/enfisema) OPACIDAD Consolidacion Atelectasia Derrame pleural masivo

Ejercicio 5: Complete el siguiente cuadro METODO

Rx- TC

ECOGRAFIA

MEDICINA NUCLEAR RESONANCIA MAGNETICA

ENERGIA

PARAMETRO TISULAR

DENOMINACION

CLASIFICACION CUALITATIVA

Rayos X

Capacidad de absorción de Rayos X

DENSIDAD RADIOLOGICA

RADIOPACO RADIOLUCIDO

ECOGENICIDAD ACUSTICA

ANECOICO HIPOECOGENICO HIPERECOGENICO

ONDAS Impedancia DE ULTRASONIDO RAYOS GAMMA

CAPTACION Y CAPTACION EMISION DE RADIOFARMACOS

HIPOCAPTANTE HIPERCAPTANTE SIN CAPTACION

Magnestismo Ondas De Radiofrecuencia

COMPORTAMIENTO INTENSIDAD MOLECULAR DE SEÑAL (PROTRONES DE H)

HIPOINTENSO HIPERINTENSO

Ejercicio 6: ¿Qué efectos producen los rayos x sobre el cuerpo humano? ¿Qué significa los criterios de ALARA? ¿Qué importancia tiene conocerlos? ¿Piensa que son importantes para la toma de decisiones compartidas? Lea la bibliografía y realice búsqueda para compartir los hallazgos. Reflexione y debata. Las fuentes peligrosas procedentes de los Rayos X utilizados tanto en el radiodiagnóstico como en el tratamiento, producen efectos tanto en el personal de salud como en los pacientes. Los efectos que produce la radiación se agrupan en dos clases: no estocásticos o deterministas y estocásticos. Los no estocásticos sólo se producen cuando la dosis alcanza un valor umbral determinado, su gravedad depende de la dosis recibida y su aparición es inmediata (ejemplo radiodermitis, cataratas). Por el contrario, los efectos estocásticos no precisan umbral, la probabilidad de que aparezcan aumenta con la dosis y suelen ser graves y de aparición tardía (ejemplo cáncer radioinducido) (5). Los riesgos asociados con la exposición a las radiaciones dependen de las dosis de radiación que reciben las personas expuestas. Por lo tanto, para reducir esos riesgos se deben reducir las dosis que se reciben y la exposición innecesaria a las radiaciones.

Con respecto a la optimización de los estudios. Se hizo hincapié en que la optimización de las dosis de radiación debe establecerse según el principio ALARA. (As Low as Reasonably Achiveable), adecuando la dosis de radiación a cada paciente y de acuerdo al objetivo clínico que se desea investigar. Se han constatado grandes diferencias en términos de dosis de radiación entre estudios similares realizados en diferentes centros, en parte debido a un conocimiento limitado de las herramientas de control de dosis de los equipos, tanto a nivel de tecnólogos como de radiólogos y otros especialistas. Asimismo, se señaló que existen pocos manuales de control de calidad para cada técnica, en particular. En el caso de situaciones clínicas especialmente sensibles, como pediatría, embarazo, chequeos de salud y seguimiento de neoplasias y enfermedades crónicas, donde la exposición a radiaciones ionizantes adquiere una importancia mayor la falta de protocolos es aún más evidente. Ejercicio 7: ¿Qué tipos de contraste conoce? ¿Para que estudios se utiliza? ¿Qué diferencia hay entre un estudio con simple o doble contraste? SUSTANCIA DE CONTRASTE: son fármacos de composición y acciones muy diversas , que tiene por objeto incrementar la resolución de imágenes patológicas. Permite diferenciar estructuras anatómicas entre si y los diferentes componentes de una misma estructura •CONTRASTE IODADOS No atraviesan la BHE salvo que este dañada. Pueden ser hipo/hiper / o isotonicos ionico/no ionico Los no ionico son hipoosmolares y reducen 7 veces el riesgo de una reacción adversa. El contraste ingresa por vía endovenosa se dirige a cavidades derechas del corazón y de ahí al torrente sanguíneo. Se depura principalmente por vía renal. Se usan en tomografia y algunos estudios contrastados (estudios de contraste simple) •GADOLINEO No atraviesan la BHE salvo que este dañada. Tiene acción paramagnética, generando señales intensas Raramente presenta reacciones adversas Se utiliza en resonancia CUIDADO CON LOS CONTRASTES:

Cuando el clearance de creatinina es menor a 30 ml/min deben evitarse los MCI, excepto en casos de suma necesidad previa consulta al especialista. El clearance de creatinina puede calcularse rápidamente con la siguiente fórmula: Hombres: Cl cr (ml/min) = (140 - edad años) x peso kg /cr plasm (mg/dl) x 72 Mujeres: al resultado de la fórmula anterior multiplicar x 0.85 EFECTOS ADVERSOS LAS PESUDOALERGIAS O ANAFILACTOIDEAS se deben a liberación tisular de mediadores químicos causales de reacciones adversas : LEVE

95% nauseas calor enrojecimiento

MODERADA urticaria edema broncoespasmo leve vomito flebitis quimica GRAVE edema de laringe hipotension arterial bradicardia shock brocoespasmo grave

LOS CONTRASTES QUE SE UTILIZAN POR VIA ORAL Y RECTAL CONTRASTE BARITADO (BARIO) se utiliza por via oral (seriada esofagogastroduondeal/ videodeglucion) por via rectal (colon por enema) Se llama doble contraste cuando se usa bario mas aire (tubo digestivo alto efervescente como el uvasal - tubo digestivo bajo aire generado a presión con el tubo que se administra el contraste ) Se llama a contraste simple cuando se utiliza contraste hidrosoluble (agua mas iodo) sospecha de fistulas y fugas del tubo digestivo generalmente en postquirurgicos, no se distiende con aire riesgo de perforación. ÚNICA EXCEPCIÓN sos pecha de fistula traqueo esofagica ya que el contraste con iodo hace neumonitis quimica entonces se usa bario!!!

Ejercicio 8: ¿Qué ventajas tiene la tomografía sobre la radiografía siendo que ambas presentan el mismo principio físico? ¿Qué son las unidades Hounsfield? La tomografia permite una vista multiplanar, en poco tiempo : Permite observarla en los 3 planos axial, coronal y sagital isometrico( con la misma escala en todos los planos). Permite por medio de las unidades hounsfield caracterizar los tejidos y lesiones por sus cambios ante el contraste. En la radiografia simple se superponen todos los planos en uno y vemos una sumatoria de imagenes.

Las distintas densidades que vemos en las imagenes de TC dependen del diferente nu mero ato mico de los tejidos, que determina una diferente absorcion de los rayos X. Lo medimos en una unidad arbitraria llamada Unidad Hounsfield (UH), en honor al inventor de la TC. Es una unidad arbitraria que puede variar si cambiamos los kV. Las medidas estandar se han hecho para estudios realizados con 120 kV, y son: cero para el agua (de -10 a +10). — Valores negativos de alrededor de -100 son tipicos de la grasa. — Valores ma s negativos, alrededor de -1000, incumben al aire. — Valores de 500 a 800 corresponden a la densidad osea o el constrate Cuando hablamos de ventana, nos referimos a toda la gama de densidades que se pueden identificar en un estudio de TC cuya gama en numeros Hounsfield va desde -1000 a +1000. El ojo humano solo es capaz de discernir entre aproximadamente 20 o 30 escalas de grises, por ello, la ventana la podemos cambiar para poder visualizar una gama determinada de grises. Podemos cambiar tanto el nivel de ventana como la anchura de la misma, dependiendo de la estructura que queramos estudiar.

ventan osea

ventana abdominal

ventana para parenquima pulmonar

Ejercicio 9 La resonancia a diferencia de los otros métodos tiene mejor resolución tisular. ¿Qué significa eso? Las principales ventajas de la Resonancia Magnética son la posibilidad de obtener planos en cualquier dirección del espacio (cortes multiplanares), una elevada resolución, la ausencia de radiaciones ionizantes y sobre todo, la posibilidad de obtener en un mismo examen imágenes morfológicas de alta resolución e información funcional.

Las técnicas funcionales permiten valorar distintos aspectos fisiopatológicos: ● La obtención de imágenes sensibles a movimientos microscópicos del agua tisular (difusión por RM) ● Estudios hemodinámicos (perfusión por RM) ● Identificación y cuantificación de metabolitos tisulares in vivo (espectroscopía) ● La determinación de la concentración tisular de macromoléculas (transferencia de magnetización) ● Mapeo de zonas de activación cerebral (RM funcional) La RM tiene gran capacidad de diferenciación tisular sin usar radiación y en muchos casos sin la necesidad de administrar contrastes endovenoso (gadolinio). Esta capacidad de caracterizar tejidos se basa en el análisis de como se ven distintos elementos en las dos secuencias básicas de RM (T1 y T2). A continuación mostramos una tabla con algunos de los elementos más útiles para el análisis una imagen de resonancia.

Ejercicio 10: Completa el siguiente cuadro general. ¿Qué intensidad tienen en la resonancia según las secuencias las siguientes estructuras? ESTRUCTURA

T1 T2 FLAIR

LIQUIDO

GRASA

HIPOINTENSO

HIPERINTENSO

HUESO CORTICAL AIRE METAL VASOS CON FLUJO FIBROSIS SIN SEÑAL

HIPERINTENSO

HIPERINTENSO

SIN SEÑAL

LCR SE ANULA SIN SEÑAL

HIPERINTENSO

SIN SEÑAL

Ejercicio 11: ¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para ingresar a un paciente al resonador de alto campo 1.5 T/ 3T? Implantes coclerares Valvulas cardiacas ferromagnético Clips vasculares ferromagneticos Marcapasos Relativas Algunas protesis Claustrofobia Dentro de las contraindicaciones absolutas para realizar RM están: pacientes con dispositivos cardíacos, implantes cocleares, prótesis valvulares cardíacas no-RM compatibles y cuerpos extraños metálicos en lugares con riesgo vital (ojo, cerebro, hígado, grandes vasos); las contraindicaciones relativas son: embarazo, claustrofobia severa, obesidad mórbida y presencia de tatuajes extensos por el riesgo de producir quemaduras al aumentar la temperatura local (24). Ejercicio 12: ¿Cuáles son las características que diferencian a las estructuras ecogénica/ hipoecogénica/ hiperecogénica/ isoecogénica/ anecoica? Estructura ecogénica: es aquella que genera ecos debido a la existencia de interfases acústicas en su interior.

• Estructura hiperecogénica o hiperecoica: es aquella que genera ecos en gran cantidad y/o intensidad. • Estructura hipoecogénica o hipoecoica: es aquella que genera pocos ecos y/o de baja intensidad. • Estructura isoecogénica o isoecoica: es aquella que se da cuando una estructura presenta la misma ecogenicidad que otra. • Estructura anecogénica o anecoica: es aquella que no genera ecos debido a que no hay interfases en su interior. Típica de los líquidos....