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J. William Worden El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y terapia. Ed. Paidós, Barcelona, 1997

[pp. 23-39]

CAPÍTULO 1 EL APEGO, LA PÉRDIDA Y LAS TAREAS DEL DUELO

LA TEORÍA DEL APEGO Antes de poder entender plenamente el impacto de una pérdida y el comportamiento humano al que va asociada, se debe entender un poco el significado del apego. Existe una cantidad considerable de escritos en la bibliografía psicológica y psiquiátrica sobre la naturaleza del apego —qué es y cómo se desarrolla—. Una de las figuras clave y uno de los principales pensadores dentro de esta área es el psiquiatra británico John Bowlby, que ha dedicado gran parte de su carrera profesional al área del apego y de la pérdida, y ha escrito varios libros importantes y algunos artículos sobre el tema. La teoría del apego de Bowlby nos ofrece una manera de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados o se rompen. Para desarrollar su teoría, Bowlby ha ampliado sus redes y ha incluido datos de la etología, de la teoría de control, de la psicología cognitiva, de la neuropsicología y de la biología evolutiva. Está en contra de aquellos que creen que los vínculos de apego entre las personas se desarrollan sólo para cubrir ciertos impulsos biológicos, como el impulso hacia la comida o el sexo. Hace referencia al trabajo de Lorenz con animales y al de Harlow con monos jóvenes, para explicar que el apego se produce en ausencia de refuerzo de dichas necesidades biológicas (Bowlby, 1977). La tesis de Bowlby es que estos apegos provienen de la necesidad que tenemos de protección y seguridad; se desarrollan a una edad temprana, se dirigen hacia unas pocas personas específicas y tienden a perdurar a lo largo de gran parte del ciclo vital. Establecer apegos con otros seres significativos se considera una conducta normal no sólo en los niños sino también en los adultos. Bowlby argumenta que la conducta de apego tiene un valor de supervivencia, citando que aparece en las crías de casi todas las especies de mamíferos. Pero ve la conducta de apego distinta de la de nutrición y de la sexual (Bowlby, 1977). La conducta de apego la ilustran muy bien las crías de animales y los niños pequeños que, a medida que crecen, se alejan de la figura de apego durante períodos de tiempo cada vez más

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largos, para buscar en un radio cada vez más amplio de su ambiente. Pero siempre vuelven a la figura de apego en busca de protección y seguridad. Cuando dicha figura desaparece o se ve amenazada, la respuesta es de intensa ansiedad y fuerte protesta emocional. Bowlby sugiere que los padres proporcionan al niño la base de operaciones segura a partir de la cual explorar. Esta relación determina la capacidad del niño para establecer lazos afectivos más tarde en la vida adulta. Esto es similar al concepto de Erik Erikson de confianza básica: a través de un buen cuidado paterno, la persona se siente capaz de ayudarse a sí misma y se cree merecedora de ayuda si surgen dificultades (Erikson, 1950). En este patrón se pueden producir aberraciones patológicas obvias. Un cuidado paterno inadecuado puede llevar a las personas a establecer apegos ansiosos o muy tenues, si es que se llegan a establecer. Si la meta de la conducta de apego es mantener un lazo afectivo, las situaciones que ponen en peligro este lazo suscitan ciertas reacciones muy específicas. Cuanto mayor es el potencial de pérdida más intensas son estas reacciones y más variadas. «En dichas circunstancias, se activan las conductas de apego más poderosas: aferrarse, llorar y quizás coaccionar mediante el enfado... Cuando estas acciones son exitosas, se restablece el lazo, las actividades cesan y se alivian los estados de estrés y malestar» (Bowlby, 1977, pág. 42). Si el peligro no desaparece sobrevendrá el rechazo, la apatía y el desespero. Los animales muestran esta conducta al igual que los humanos. En su libro La expresión de las emociones en el hombre y en los animales, escrito durante la última parte del siglo xix, Charles Darwin describió cómo expresaban los animales la tristeza igual que los seres humanos niños y adultos (Darwin, 1872). Konrad Lorenz ha descrito esta conducta, similar al duelo, en la separación de una oca gris de su pareja: La primera respuesta a la separación del compañero consiste en un intento ansioso de encontrarlo de nuevo. La oca se traslada de sitio, inquieta de día y de noche, volando grandes distancias y visitando luga res donde podría encontrar a la pareja, profiriendo todo el tiempo la penetrante llamada trisilábica a larga distancia. [...] Las expediciones de búsqueda se extienden cada vez más lejos y a veces hasta la oca que busca se pierde o sucumbe a un accidente. [...] Todas las características objetivas, observables en la conducta de la oca al perder a su compañero, son más o menos idénticas a las del duelo humano (Lorenz, 1963, citado en Parkes, 1972, pág. 40).

Existen muchos otros ejemplos de duelo en el mundo animal. Hace varios años se contaba un relato interesante sobre los delfines del zoo de Montreal. Después de la muerte de uno de ellos, su compañero se negó a comer, y los cuidadores del zoo tenían la difícil, si no imposible tarea, de mantener al delfín superviviente vivo. No comiendo, el delfín estaba exhibiendo manifestaciones de duelo y depresión semejantes a la conducta de pérdida humana. El psiquiatra George Engel, en una conferencia en el Psychiatric Grand Rounds en el Hospital General de Massachusetts, describió un caso de duelo con mucho detalle. Este caso mostraba las reacciones normales que se pueden encontrar en un superviviente que ha perdido a su pareja.

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En un momento posterior de su conferencia, después de haber leído un largo informe extraído de un diario que escribió sobre esta pérdida, el doctor Engel reveló que estaba describiendo el comportamiento de una ostra que había perdido a su compañero. Debido a la gran cantidad de ejemplos que hay en el mundo animal, Bowlby concluye que existen buenas razones biológicas para responder a cualquier separación de una manera automática e instintiva, con una conducta agresiva. También sugiere que la pérdida irrecuperable no se tiene en cuenta; que en el curso de la evolución, se desarrollaron aptitudes instintivas en torno al hecho de que las pérdidas son reversibles y las respuestas conductuales que forman parte del proceso de duelo se dirigen a restablecer la relación con el objeto perdido (Bowlby, 1980). Esta «teoría biológica del duelo» ha influido en el pensamiento de muchas personas, incluyendo el del psiquiatra británico Colín Murray Parkes (Parkes, 1972). Las respuestas de duelo en los animales muestran que en los humanos funcionan procesos biológicos primitivos. Sin embargo, existen características del duelo específicas sólo de los seres humanos, y estas reacciones normales en dicho proceso se describirán en el próximo capítulo. Es evidente que todos los humanos sufren en mayor o menor medida el duelo por una pérdida. Los antropólogos que han estudiado otras sociedades, sus culturas y sus reacciones ante la pérdida de seres amados, dicen que en cualquier sociedad estudiada de cualquier parte del mundo se produce un intento casi universal por recuperar el objeto perdido, y/o existe la creencia en una vida después de la muerte donde uno se puede volver a reunir con el ser querido. Sin embargo, en las sociedades anteriores a la escritura, la patología a causa del duelo parece ser menos frecuente que en las sociedades más civilizadas (Krupp y Kligfeld, 1962).

¿ES EL DUELO UNA ENFERMEDAD? El psiquiatra George Engel planteó esta interesante pregunta, que nos obliga a reflexionar, en un ensayo publicado en Psychosomatic Medicine. Su tesis es que la pérdida de un ser amado es psicológicamente tan traumática como herirse o quemarse gravemente lo es en el plano fisiológico. Argumenta que el duelo representa una desviación del estado de salud y bienestar, e igual que es necesario curarse en la esfera de lo fisiológico para devolver al cuerpo su equilibrio homeostático, asimismo se necesita un período de tiempo para que la persona en duelo vuelva a un estado de equilibrio similar. Por esta razón, Engel ve el proceso de duelo similar al proceso de curación. Al igual que en la curación física, se puede restaurar el funcionamiento total o casi total, pero también hay casos de funcionamiento y de curación inadecuados. De la misma manera que los términos sano y patológico se aplican a los distintos cursos en el proceso de curación fisiológica, también se pueden aplicar al curso que toma el proceso del duelo. Él lo ve como un proceso que lleva tiempo, hasta que tiene lugar la restauración del funcionamiento. Hay distintos grados en el nivel de funcionalidad de la evolución (Engel, 1961).

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¿ES NECESARIO ELABORAR EL DUELO? El enfoque de Engel tiene sentido y lleva lógicamente a otra pregunta: «¿Es necesario elaborar un duelo?». Yo respondería a esta pregunta con un claro «¡Sí!». Después de sufrir una pérdida, hay ciertas tareas que se deben realizar para restablecer el equilibrio y para completar el proceso de duelo. Todo el crecimiento y desarrollo humano se puede ver influido por diversas tareas. Éstas son más obvias cuando se observa el crecimiento y desarrollo de los niños. De acuerdo con el famoso psicólogo evolutivo Robert Havinghurst, existen ciertas tareas evolutivas que se presentan a medida que el niño crece. Si el niño no completa una tarea a un cierto nivel, su adaptación se verá perjudicada cuando intente completar tareas a niveles más altos (Havinghurst, 1953). De igual manera, el duelo (la adaptación a la pérdida) se puede ver como un proceso que implica las cuatro tareas básicas explicadas a grandes rasgos más adelante. Es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo. Aunque dichas tareas no siguen necesariamente un orden específico, en las definiciones se sugiere un cierto ordenamiento. Por ejemplo, no se puede controlar el impacto emocional de la pérdida hasta que no se asume el hecho de que la pérdida se ha producido. Puesto que el duelo es un proceso y no un estado, estas tareas requieren esfuerzo y, siguiendo el ejemplo de Freud, hablamos de que la persona realiza el «trabajo de duelo». Usando la analogía de Engel de la curación, es posible que alguien realice algunas de estas tareas pero no otras y, por lo tanto, tenga un duelo incompleto, tal como podría tener una curación incompleta de una herida.

LAS CUATRO TAREAS DEL DUELO Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida Cuando alguien muere, incluso si la muerte es esperada, siempre hay cierta sensación de que no es verdad. La primera tarea del duelo es afrontar plenamente la realidad de que la persona está muerta, que se ha marchado y no volverá. Parte de la aceptación de la realidad es asumir que el reencuentro es imposible, al menos en esta vida. La conducta de búsqueda, sobre la que Bowlby y Parkes han escrito extensamente, se relaciona directamente con el cumplimiento de esta tarea. Mucha gente que ha sufrido una pérdida se encuentra a sí misma llamando en voz alta a la persona perdida y, a veces, la confunde con otras personas de su entorno. Puede caminar por la calle y vislumbrar a alguien que le recuerda al fallecido y entonces tiene que recordarse a sí misma: «No, no es mi amigo. Mi amigo está realmente muerto». Lo opuesto de aceptar la realidad de la pérdida es no creer mediante algún tipo de negación. Algunas personas no aceptan que la muerte es real y se quedan bloqueados en la primera tarea. La negación se puede practicar a varios niveles y tomar varias formas, pero la

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mayoría de las veces implica negar la realidad, el significado o la irre-versibilidad de la pérdida (Dorpat, 1973). Negar la realidad de la pérdida puede variar en el grado, desde una ligera distorsión a un engaño total. Los casos bizarros de negación mediante el engaño son poco frecuentes, por ejemplo aquellos en los que la persona en duelo guarda el cuerpo del fallecido en casa durante varios días antes de notificar a nadie la muerte. Gardiner y Pritchard describen seis casos de esta conducta nada común, y yo he visto dos casos. Las personas implicadas eran, evidentemente, psicóticos o excéntricos y solitarios (Gardiner y Pritchard, 1977). Lo más probable que puede ocurrir es que la persona sufra lo que el psiquiatra Geoffrey Gorer llama «momificación.., es decir, que guarda posesiones del fallecido en un estado momificado, preparadas para usar cuando él o ella vuelva (Gorer, 1965). Un ejemplo clásico de esto se refiere a la reina Victoria, que después de la muerte de su consorte el príncipe Alberto, extendía cada día sus ropas y bártulos para el afeitado y daba vueltas por el palacio hablándole. Los padres que pierden un hijo conservan la habitación tal como estaba antes de la muerte. Esto no es extraño a corto plazo pero se convierte en negación si continúa durante años. Un ejemplo de distorsión en vez de engaño sería la persona que ve al fallecido personificado en uno de sus hijos. Este pensamiento distorsionado puede amortiguar la intensidad de la pérdida pero raramente es satisfactorio y, además, dificulta la aceptación de la realidad de la pérdida. Otra manera que tiene la gente de protegerse de la realidad es negar el significado de la pérdida. De esta manera, la pérdida se puede ver como menos significativa de lo que realmente es. Es normal oír afirmaciones como: «No era un buen padre», «No estábamos tan unidos» o «No le echo de menos». Algunas personas se deshacen de las ropas y otros artículos personales que les recuerdan al fallecido. Acabar con todos los recuerdos del fallecido es lo opuesto a la «momificación» y minimiza la pérdida. Es como si los supervivientes se protegieran a sí mismos mediante la ausencia de objetos que les hagan afrontar cara a cara la realidad de la pérdida. Otra manera de negar el significado pleno de la pérdida es practicar un «olvido selectivo». Por ejemplo, Gary perdió a su padre a los 12 años. A lo largo del tiempo había borrado de su mente todo lo relacionado con su padre, incluida su imagen visual. Cuando vino por primera vez a psicoterapia siendo estudiante universitario, ni siquiera podía recordar la cara de su padre. Después de realizar un proceso de terapia, fue capaz de recordar no sólo cómo era su padre sino que también pudo sentir su presencia cuando recibió la condecoración en su ceremonia de graduación. Algunas personas hacen difícil la realización de la tarea I negando que la muerte sea irreversible. Un buen ejemplo de esto lo ilustraba un fragmento de una película transmitida por la serie de TV 60 minutos hace varios años. Hablaba de un ama de casa que había perdido a su madre y a su hija de 12 años en un incendio. Durante los primeros dos años pasó los días diciéndose a sí misma en voz alta: «No quiero que estéis muertas, no quiero que estéis muertas, no moriréis». Parte de su terapia consistió en la necesidad de afrontar el hecho de que estaban muertas y nunca volverían.

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Otra estrategia usada para negar la finitud de la muerte es el espiritismo. La esperanza de reunirse con la persona muerta es un sentimiento normal, sobre todo en los primeros días o semanas después de la pérdida. Sin embargo, la esperanza crónica de dicha reunión no es normal. A partir de su investigación Parkes afirma: El espiritismo pretende ayudar a la gente en su búsqueda de la persona muerta, y siete de las personas que participaron en mis estudios describieron visitas a sesiones de espiritismo o a iglesias espiritistas. Sus reacciones eran variadas: algunos sintieron que habían obtenido algún tipo de contacto con el muerto y a unos pocos les asustó. En general no se sentían satisfechos con la experiencia y ninguno se convirtió en un asistente asiduo a encuentros espiritistas (Parkes, 1972, pág. 52).

Llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo porque implica no sólo una aceptación intelectual sino también emocional. La persona en duelo puede ser intelectualmente consciente de la finalidad de la pérdida mucho antes de que las emociones le permitan aceptar plenamente la información como verdadera. Es fácil creer que la persona amada está todavía de viaje o que se ha ido otra vez al hospital. La realidad golpea duro cuando se quiere coger el teléfono para compartir alguna experiencia con la persona amada y se recuerda que él/ella no está en el otro extremo. A muchos padres les costará meses decir: «Mi hijo está muerto y nunca le volveré a tener». Pueden ver a los niños jugar en la calle o pasar en el autobús de la escuela y decirse a sí mismos: «Cómo puedo haber olvidado que mi hijo está muerto». La creencia y la incredulidad son intermitentes mientras se intenta resolver esta tarea. Krupp lo explicó muy bien cuando dijo: A veces las personas en duelo parecen estar bajo la influencia de la realidad o se comportan como si aceptaran plenamente que el fallecido se ha ido; otras veces se comportan de manera irracional, bajo el dominio de la fantasía de un reencuentro final. El enfado se dirige al objeto perdido, al sí mismo, a otras personas que se cree que han causado la pérdida, e incluso a los benévolos que con buena intención le recuerdan que la realidad de la pérdida es una característica omnipresente (Krupp y otros, 1986, pág. 345).

Aunque completar esta tarea plenamente lleva tiempo, los rituales tradicionales como el funeral ayudan a muchas personas a encaminarse hacia la aceptación. Los que no están presentes en el entierro pueden necesitar otras formas externas de validar la realidad de la muerte.

La

irrealidad

es

particularmente

difícil

en

el

caso

de

la

muerte

súbita,

especialmente si el superviviente no ve el cuerpo del fallecido. En nuestro Boston Child Bereavement Study, encontramos una fuerte relación entre la pérdida súbita y los sueños del cónyuge superviviente en los meses posteriores a la pérdida. Parece ser que soñar que el fallecido está vivo es, no sólo un deseo de que se haga realidad, sino una manera que tiene la mente de validar la realidad de la muerte mediante el contraste intenso que se produce al despertar de dicho sueño.

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Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la pérdida Es apropiado usar la palabra alemana Schmerz cuando se habla del dolor porque su definición más amplia incluye el dolor físico literal que mucha gente experimenta y el dolor emocional y conductual asociado con la pérdida. Es necesario reconocer y trabajar este dolor o éste se manifestará mediante algunos síntomas u otras formas de conducta disfuncional. Parkes afirma esto cuando dice: «Sí, es necesario que la persona elabore el dolor emocional para realizar el trabajo del duelo, y cualquier cosa que permita evitar o suprimir de forma continua este dolor es probable que prolongue el curso del duelo» (Parkes, 1972, pág. 173). No todo el mundo experimenta el dolor con la misma intensidad ni lo siente de la misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor. Puede haber una sutil interacción entre la sociedad y la persona en duelo que hace más difícil completar la tarea II. La sociedad puede estar incómoda con los sentimientos de estas personas y, por lo tanto, da el mensaje sutil: «No necesitas elaborarlo, sólo sientes pena por ti mismo». Esto interfiere con las propias defensas de la persona, llevándole a negar la necesidad de elaborar los aspectos emocionales, expresándolo como: «No necesito elaborar el duelo» (Pincus, 1974). Geoffrey Gorer lo reconoce y dice: «Abandonarse al dolor está estigmatizado como algo mórbido, insano y desmoralizador. Lo que se considera apropiado en un amigo que quiere bien a la persona en proceso de duelo es que la distraiga de su dolor» (Gorer, 1965, pág. 130). La negación de esta segunda tarea, de trabajar el dolor, es no sentir. La persona puede hacer un cor...