9. Apendicitis Aguda - Apuntes de las clases de cirugía general PDF

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APENDICITIS AGUDA HISTORIA Claudius Amyand primera apendicectomia 1736 apendicitis amyad apendicitis aguda en un saco heriario Reginald Fitz describe proceso fisiopatologico McBurney indicaciones para realizar apendicectomia Carl Semm 1982 apenditomia por laparoscopia APENDICE Funciones inmunologica...

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APENDICITIS AGUDA HISTORIA • Claudius Amyand --> primera apendicectomia 1736 ◦ apendicitis amyad --> apendicitis aguda en un saco heriario • Reginald Fitz --> describe proceso fisiopatologico • McBurney --> indicaciones para realizar apendicectomia • Carl Semm 1982 apenditomia por laparoscopia

APENDICE • Funciones ◦ ‣ secrecion de prostaglandinas e IgA --> no tiene relevancia clinica ‣ aparicion de tejido linfoide 2 meses posterior al nacimiento ‣ ‣ ‣ obliteracion del apendice ◦ embriologia ‣ 8 semanas • rotaciones intestinales --> puede tener una ◦ relacionado con tenias y con la l ‣ --> cirugia ‣ se siguen las tenias colonicas y se encuentra la la confluencia de las 3 tenias ◦ ◦ se encuentra en ◦ malformaciones ‣ ausencia ‣ duplicaciones ‣ diverticulos ◦ posicion ‣ (clasica) ‣ pelvica 31.01%--> hay dolor en el hipogastrio por inflamacion ‣ subcecal 2.26% ‣ preileal 1% --> junto con la subcecal se asocia con diarrea ‣ paracolica ‣ promontoricas --> puede haber dolor pelvico ‣ ‣ subhepaticas --> dolor es similar a la colecistits (raro) ◦ composicion ‣ tejido linfoide ‣ aumenta en la pubertad --> pico de incidencia para apendicitis aguda ‣ se cree que funciona para proteccion viral ‣ se oblitera hacia los 60 años

APENDICITIS • Epidemiologia ◦ ◦ mortalidad ‣ antibiotico y anestesia ◦ edad 10-30y ‣ pico 31y ‣ media 22y ◦ ◦ 10 casos por cada 10,000 pacientes/año ◦ diagnostico eroneo en el 15% de los casos --> muchas patologias tienen cuadros parecidos ◦ no hay diferencia entre hombres y mujeres ◦ pico en 22-3 decada de la vida ◦ diagnostico tardio --> mayor morbilidad • ◦ r

--> la apendice se inflama, pero no por lesion obstructiva interna, sino por causas externas. Ej: EPI Apendice no se perfora en este caso

‣ es un --> aumenta la presion • isquemia linfatica --> venosa --> arterial ◦ gangrena --> perforacion --> sobreinfeccion bacteriana • puede ser por ◦ --> causa mas frecuente ‣ mucosa produce moco liquido permanentemente ‣ bacterias --> sobreinfeccion --> perforacion ◦ ◦ ‣ impacto de solido en apendice ◦ ◦ parasitos ◦ cuerpos extraños ◦ la capacidad de contenido del apendice para llevar a inflamacion de 1mm aumenta la presion hasta 60mmHg ‣ la presion de perfusion abdominal (PAM-PIA) es de 60mmHg • >60mmHg --> isquemia • PIA = 12mmHg ◦ si es mayor hay presion intrabdominal ‣ cuando llega a • isquemia ◦ obstruccion linfatica ◦ edema de la pared ◦ ◦ isquemia venosa ◦ compromiso de la mucosa ◦ ◦ necrosis ◦ translocacion bacteriana ◦ perforacion ◦ peritonitis • ◦ ‣ dolor tipo colico, difuso, de tipo visceral ‣ nervio vago ◦ ‣ dolor somatico, localizado ‣ signos de irritacion peritoneal ◦ ◦ ‣ ireversible ‣ dolor parietal ‣ infartos ◦ ‣ depende del diametro de la apendice • ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

--> , porque se , posteriormente se obstruyen los vasos venosos ‣ se ve eritematosa, aumento de tamaño de la apendice --> membranas de fibrina y pus (muchas bacterias), isquemia y translocacion bacteriana ‣ hay acumulacion de material purulento -> parches negreso y necrosis de la pared ‣ se ven zonas verdes o negras --> salida de materia fecal ‣ hay una vez inicia el proceso, este es irreversible

• ◦ ◦ constante a lo largo de la vida ◦ mas frecuente ‣ BGN --> ‣ anaerobios ◦ ◦ en

o uso de

‣ en casos de resistencia definir manejo antibiotico • ◦

◦ ◦ ◦ ◦ ◦

(95-100%) ‣ difuso, epigastrico o periumbilical • se produce por irritacion del peritoneo visceral ‣ --> no siempre ‣ moderado a severo ‣ constante --> aumneto de intensidad a medida que pasa el tiempo ‣ colicos sobreimpuestos ‣ • muy largo --> hipogastrio • retrocecal --> lumbar • pelvico --> supraumbilical • retroileal --> dolor testicular (irritacion de la arteria espermatica o ureter) (80-90%) 80% vomito --> estimulo neural e ileo estreñimiento --> mejoria con la defecacion --> mas que todo en

• Fiebre --> , si ya hay fiebre es signo de complicacion FC>95 --> dolor en posicion supina y a la flexion del muslo derecho flexion muslo derecho dolor en el punto de McBurney defensa muscular voluntaria ( ) principales --> rebote positivo, es un signo de abdomen agudo y de irritacion peritoneal ‣ ‣ --> aumento del dolor en fosa iliaca derecha con maniobras de valsalva --> dolor en fosa iliaca derecha con presion en la fosa iliaca izquierda ‣ --> percusion dolorosa en punto de McBurney (union de 1/3 externo con 2/3 internos, de una ‣ linea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo) ‣ signo de tao positivo --> parado y dejar caer sobre los talones signo de talon ‣ signo del obturador y pso signo del obturador y psoas ◦ si se presentan mencionados, se tiene un ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

• ◦ l

•

‣ sensibilidad 76%, especificidad 52%, VPP 42%, VPN 82% ‣ ‣ --> sugiere complicacion --> ◦ uroanalisis --> se solicita para descartar diagnosticos diferenciales ‣ normal por lo general ‣ lecuocituria sin bacteriuria por irritacion --> observar paciente --> MANTRELS , remitir paciente ◦ M --> migracion del dolor a probabilidad, indicacion de cirugia ◦ A --> anorexia o cetonuria ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

N --> nauseas o vomito T --> sensibilidad cuadrante inferior Defensa FID R --> rebote E --> elevacion T Temperatura L --> leucocitosis ) >10,500 S ---> desviacion a la izquierda > 75% (neutrofilia )

• ◦ siempre prima evaluacion clinica ◦ TAC y ecografia (no esta bien establecido el uso rutinario) ‣ • util en --> evaluacion de a cavidad pelvica • sensibilidad 76-96%, especificidad 47-94% • • aumento del diametro > 6-7mm --> sensibilidad del 100%

• ecografia no puede diferenciar cuando un apendice es normal, a diferencia del TAC • puede descartar otras causas de dolor abdominal • ◦ --> S 100% • hallazgos de ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ • dificultades ◦ complicacion para identificar apendice normal ◦ exactitud diminuye en la localizacion retrocecal ◦ ‣ • • • • •

sensibilidad 87-100%, especificidad 95-99%

es capaz de descartar el diagnostico mayor capacidad para visualizar el apendice normal 93% presenta ◦ ◦ ◦ • hallazgos ◦ aumento del • mejoria de la tecnica ◦ estudio con doble contraste (abdomen y pelvis) ◦ estudio con contraste rectal • su uso disminuyo apendicectomias negativas del 7-20% y de perforacion del 14-22% • se prefiere el con contraste (oral/IV) --> • ventajas ◦ alta exactitud ◦ alta capacidad de detectar apedice normal o presencia de plastron o flegmon ◦ se han disminuido las apendicectomias negativas ◦ detecta complicaciones ◦ util como segundo metodo diagnostico despues de ecografia • desventajas ◦ anafilaxia por contraste ◦ altos costos ◦ preparacion es incomoda, toma de medio de contraste ◦ Rx de abdomen ‣ no es util ‣ metodo antiguo ‣ hallazgos • fecalito 5-10% • ileo paralitico • alteracion de la articulacion sacroiliaca ‣ indicacion --> s • --> • ◦ Enema con bario ‣ canulacion a traves del ano todo el colon y con una sonda se pasa el bario y se puede ver el colon ‣ signo --> no se ve el apendice por obstruccion de la luz ‣ llenado incompleto del apendice ‣ irregularidades de la luz ‣ efectos de masa en ciego e ileon • ◦ ◦ ◦ ◦

diagnostico y tratamiento mujeres en edad fertil 30-40% con abdomen agudo pueden tener apendices sanos diferenciacion de patologia ginecologica y manejo de la misma

◦ debe realizarse de forma temprana • ◦ ‣ 25% ‣ ‣ ‣ relacion tamaño apendice y perforacion (no se puede predecir) ‣ se reduce distal sobre el borde antimesenterico ‣ yl

En dolor ginecologico no hay tantas manifestaciones sistemicas (fiebre, leucocitosis)

◦ ‣ 2-6% ‣ ‣ ‣ o a las 6 semanas colonoscopia mas tomografia • colonoscopia = tomografia y se define si se realiza cirugia ‣ mas de 1 semana de dolor y han tomado analgesia, puede palparse masa ◦ peritonitis generalizada • ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

hematoma pared abdominal perforacion por cuerpo extraño epididimitis torsion testicular IVU Uroanalisis peritonitis prinaria purpura perforacion por cuerpo extraño obstruccion intestinal isquemia mesenterica pleuritis --> neumonia basal derecha colecistitis pancreatitis ulcera peptica perforada (apendicitis de valentino)

• (niños, adolescentes) --> se produce en personas con embarazo ectopico no patologia organica --> colon irritable EPI foliculo de Graaf roto ‣ ovulacion ‣ sangrado en la cavidad pelvica ‣ no respuesta inflamatoria ‣ ‣ mittelschmerz --> ovulacion dolorosa ◦ quiste ovarico torcido o roto ‣ masa palpable ‣ diagnostico por TAC o ecografia ‣ torsion es quirurgica / ruptura se puede observar ‣ toda paciente con abdomen agudo debe tener prueba de embarazo ◦ diverticulo de meckel --> remanente del conducto onfalomesenterico ‣ regla de 2 • 2 pies de valvulo ileocecal • hombres 2 : 1 mujeres • 2% poblacion • 2% presentan complicaciones ‣ patologia ginecologica +foliculo de Graaf roto • dolor agudo sin SIRS • tomar ecografia • Casos especiales ◦ Niños ‣ dificultad en HC ‣ dificultad en examen fisico ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

‣ progresa a peritonitis mas rapido • omento menos desarrollado ‣ menores de 5y • 25% cirugia no terapeutica • 45% perforado ‣ 5-12y • mas facil la evaluacion ‣ ISO • 2.8% en no perforado • 8-11% en perforado ◦ Ancianos ‣ no se corralaciona con Alvarado ‣ beneficio de la laparoscopia temprana --> los diagnosticos diferenciales pueden ser muy graves ‣ no hay migracion del dolor ◦ ‣ ‣ tasa en blanco hasta el 25% ‣ pico en ‣ dificultad del diagnostico por alteracion anatomica ‣ no hay relacion entre fertilidad y apendicectomia en embarazo ‣ laboratorios poco utiles por leucocitosis fisiologica ‣ perdida embarazo 4% de los casos ‣ riesgo de parto pretermino 7% ‣ dependiendo del mes de gestacion se eleva la apendice --> abordaje cambia • Tratamiento ◦ ◦ ◦ correccion alteracion hidroelectrolitica ◦ evaluar comorbilidades ◦ ‣ profilaxis quirurgica ‣ • • aerobios • anaerobios • Gram negativos ‣ segun la fase y hallazgos en cirugia • --> • --> o • --> ‣ esquemas de amplio espectro • penicilina G + metronidazol o clindamicina en caso de alergia • cefazolina + aminoglucosido (gentamicina o amikacina) • lincosamina + aminoglcosido • ampicilina sulbactam • ciprofloxacina + metronidazol --> tener en cuenta que en HUSI hay mucha resistencia a la ciprofloxacina ◦ ‣ McBurney --> insicion oblicua ‣ insicion rockey-davis --> es transversa ‣ • si hay sospecha de absceso realizar insicion mas lateral ‣ diagnostico dudoso --> laparotomia • tercera edad • enfermedad diverticular • malignidades ‣ pasos • exposicion del apendice cecal • extraccion del ciego • ligadura del meso apendice (estan los vasos) • ligadura vs invaginacion del muñon ◦ jareta ◦ punto en Z

• obliteracion de la mucosa ◦ cauterizacion ◦ evitar mucocele ◦ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣ ‣

busqueda sistemica del dolor en FID buscar ciego y mesenterio evaluar ileon distal (ultimos 60cm, 2 ft) --> para diverticulo de Meckel examinar abdomen superior evaluacion organos genitales femeninos evaluar ovarios ampliacion hacia linea media si hay liquido sin otra causa se debe cultivar si hay pus --> busqueda de la causa

◦ ‣ ‣

o cuatro • ombligo 10mm • FII 10mm • supraumbilical 5mm ‣ irrigacion cavidad ‣ mayor costo ‣ ‣ ‣ menor tiempo de hospitalizacion ‣ ‣ utilidad en pacientes obesos • menor estancia hospitalaria • no diferencia ISO • no datos de coleccion abdominal ‣ apendice sano • si se encuentra causa de dolor se puede dejar • si no se encuentra se debe sacar ◦ --> ‣ masa palpable o empastamiento en FID ‣ clinica --> subaguda ‣ mayor tiempo de hospitalizacion ‣ falla 9-15% ‣ si hay • --> ‣ control 4-6 semanas con TAC y colonoscopia • 1-2% neoplasia • 50% no vuelven hacer sintomas • 40% requieren intervencion a las 10 semanas ‣ se opera cuando • falla tratamiento • peritonitis • signos de sepsis abdominal ‣ ◦ manejo medico ‣ apendicitis s • Apendicectomia abierta vs laparoscopica ◦ disminuye a la mitad la ISO con laparoscopia ◦ morbilidad general disminuye a la mitad con laparoscopia • ◦ apendicitis simple y perforada ◦ estudios en poblacion pediatrica ◦ ◦ el ◦ manejo antibiotico...